PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya El Tari Nomor 52 Kupang 85111
Telepon/Fax (0380) 825848, e-mail: biro.kepegawaian@nttprov.go.id
Website : www.nttprov.go.id

PENGUMUMAN
Nomor: BKD.013.1/I/334/PP-PF/2014
Dari

: Gubernur Nusa Tenggara Timur

Kepada

: Para Pencari Kerja di seluruh Indonesia khususnya di Provinsi NTT

Tanggal

: 29 September 2014
ISI PENGUMUMAN

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 224 Tahun 2014 tanggal 25 Juli 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Provinsi Nusa
Tenggara Timur Tahun Anggaran 2014 dan ditindaklanjuti dengan Keputusan Gubernur Nusa Tenggara
Timur Nomor: BKD.013.1/I/ 294 /PP-PF/2014 tanggal 9 September Tahun 2014 tentang Tambahan
Alokasi Formasi CPNSD dari Pelamar Umum Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2014,
maka dengan ini diumumkan bahwa Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur membuka kesempatan
penerimaan CPNSD bagi para pencari kerja untuk pelamar umum dengan latar belakang pendidikan
sesuai alokasi tambahan formasi CPNSD Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran
2014 yakni untuk mengisi lowongan formasi/jabatan tenaga kesehatan, tenaga teknis pada unit/SKPD
lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan ketentuan sebagai berikut:
I. FORMASI
Tambahan Formasi CPNSD untuk Pelamar Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran
2014 berjumlah 144 (Seratus Empat Puluh Empat) orang dengan rincian 125 (Seratus Dua Puluh
Lima) orang untuk Formasi Tenaga Teknis dan 19 (Sembilan Belas) orang untuk Formasi Tenaga
Kesehatan (Rincian Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan terlampir).
II. SYARAT UMUM:
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Warga Negara Indonesia.

Berusia serendah-rendahnya 18 Tahun dan setinggi-tingginya 35 Tahun pada tanggal 1 November
2014 (01 11 - 2014).
Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan sesuai formasi
yang dibutuhkan.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta;
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

III. SYARAT KHUSUS :

1.

2.

Untuk Formasi Tenaga Kesehatan (Dokter, Dokter Gigi, Fisioterapis, Apoteker, Bidan dan Perawat),
dan Formasi Tenaga Teknis/Administrasi (Analis Pertambangan, Penyuluh Koperasi, Teknik Tata
Bangunan dan Perumahan, dan Peneliti) dikhususkan kepada Putra Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Timur. Putra daerah dimaksud memenuhi salah satu kriteria berikut:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Nusa Tenggara Timur;
b. Lahir di Provinsi Nusa Tenggara Timur;
c. Orangtua (Bapak/Ibu Kandung) berasal dari Provinsi Nusa Tenggara Timur (dengan
melampirkan Kartu Keluarga)
Bersedia mengabdi pada unit/SKPD lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur sekurangkurangnya 20 (dua puluh) Tahun yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000,-

IV. ADMINISTRASI KELENGKAPAN BAHAN

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
2. Untuk Formasi Tenaga Kesehatan (Dokter, Dokter Gigi, Fisioterapis, Apoteker, Bidan dan Perawat)
dan Formasi Tenaga Teknis/Administrasi (Analis Pertambangan, Penyuluh Koperasi, Teknik Tata
Bangunan dan Perumahan, dan Peneliti) dikhususkan kepada Putra Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Timur. Putra daerah dimaksud melengkapi berkas di bawah ini:
a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Nusa Tenggara Timur;
b. Akta Kelahiran
c. Kartu Keluarga
3. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNSD 2014 yang diperoleh pada saat registrasi on-line
4. Surat Lamaran ditulis menggunakan tinta hitam (ditulis dan ditandatangani sendiri oleh pelamar)
tanpa materai di atas kertas folio bergaris ditujukan kepada Gubernur Nusa Tenggara Timur c.q.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTT. Dalam surat lamaran harus menyebutkan
jabatan formasi dan kualifikasi pendidikan yang akan dilamar sesuai urutan prioritas pilihan.
(Contoh Lamaran Terlampir)
5. Berijazah, Lulusan Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi
oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) atau Perguruan Tinggi yang memiliki
izin operasional yang mash berlaku.
6. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang (tidak
diperkenankan menggunakan Surat Keterangan Lulus). Syarat Pejabat yang melegalisir ijazah dan
transkip nilai terlampir.
7. Selain ijazah Sarjana, Formasi Jabatan Dokter Umum, Dokter gigi dan Apoteker Pertama wajib
melampirkan juga ijazah profesi.
8. Formasi Dokter umum wajib melampirkan Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan
spesialis atau sudah lulus pendidikan spesialis dan bersedia tidak melanjutkan pendidikan spesialis
selama berstatus CPNS.
9. Formasi S-1 Keperawatan harus dilengkapi dengan sertifikat Profesi NERS.
10. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Unit/SKPD Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Timur sekurang-kurangnya 20 Tahun.
11. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
12. Pelamar yang berusia 35 tahun s/d 40 tahun pada 1 November 2014 (01-11-2014) dapat
mengajukan lamaran dengan melampirkan SK pengangkatan sebagai Tenaga Honorer pada
Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta yang berbadan hukum (dibuktikan dengan akta pendirian);
yang bersangkutan telah bekerja selama 17 Tahun secara terus-menerus terhitung mulai tanggal
17 April 1997 sampai dengan saat ini.
13. Kelengkapan berkas pengajuan lamaran dimasukkan dalam map snell hekter biasa dengan
ketentuan Warna Kuning untuk kualifikasi pendidikan Dokter, Apoteker dan Pasca Sarjana (S-2);
Warna Hijau untuk kualifikasi pendidikan Sarjana (S-1) dan Diploma-IV (D-IV); Warna Merah untuk
kualifikasi pendidikan Diploma-III (D-III).

14. Dokumen lamaran ditujukan kepada Gubernur Nusa Tenggara Timur c.q. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah. Dokumen dikirim ke alamat: Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Timur, Jalan Raya EL Tari No. 52 Kupang - NTT. Pengiriman kelengkapan administrasi
dapat menggunakan jasa PT.POS Indonesia (Alamat: Yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur, c.q.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah, Jl. EL Tari No. 52 Kupang, PO.Box 85000) dan diterima
panitia paling lambat tanggal 26 Oktober 2014 (bukan cap pos).
15. Panitia juga memfasilitasi bagi pelamar yang berada di Kota Kupang dan sekitarnya yang tidak
menggunakan jasa pengiriman, dapat menyerahkan berkas pada loket penerimaan berkas di
Sekolah Polisi Negara (SPN) Kupang.
16. Berkas dimasukkan pada loket penerimaan berkas sesuai pilihan prioritas pertama.
17. Informasi lebih lanjut mengenai pendaftaran CPNS dapat dilihat melalui portal:
www.panselnas.menpan go.id dan www.sscn.bkn.go.id
V. JADWAL SELEKSI
1. Pengumuman Lowongan Formasi CPNSD
: 29 September 5 Oktober 2014
2. Pendaftaran secara on-line
: 6 19 Oktober 2014
3. Penerimaan berkas di Loket dan Verifikasi off-line: 15 - 26 Oktober 2014 (pukul 09.0014.00 WITA)

VI. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pengumuman pendaftaran melalui media cetak dan elektronik mulai tanggal 29 September 5
Oktober 2014.
2. Pendaftaran dilaksanakan on line melalui portal: http://panselnas.menpan.go.id dan
http://sscn.bkn.go.id dan akan mulai dibuka pada tanggal 6 19 Oktober 2014, pendaftaran on-line
diluar tanggal tersebut dinyatakan tidak berlaku.
3. Sebelum melakukan pendaftaran pelamar wajib membaca semua petunjuk teknis tentang prosedur
pendaftaran yang terdapat dalam website dan mengunduh (download) pengumuman melalui Menu
Pengumuman Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur.
4. Pelamar boleh memilih maksimal 3 (tiga) pilihan jabatan. Kualifikasi Pendidikan pelamar harus
sama dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dibutuhkan (contoh terlampir).
5. Pelamar wajib mengisi Form Pendaftaran on-line serta mencetak bukti pendaftaran sebagai bukti
registrasi yang akan digunakan pada saat tahap seleksi selanjutnya (catatan: pada field instansi
pemerintah diisi dengan: PEMERINTAH PROVINSI NTT)
6. Dokumen lamaran ditujukan kepada Gubernur Nusa Tenggara Timur c.q. Badan Kepegawaian
Daerah. Dokumen dikirim ke alamat: Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur,
Jalan Raya EL Tari No. 52 Kupang - NTT. Pengiriman kelengkapan administrasi dapat
menggunakan PT.Pos Indonesia ( Alamat: Yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur, c.q. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah, Jl. EL Tari No. 52 Kupang, PO.Box 85000) dan diterima panitia paling lambat
tanggal 26 Oktober 2014 (bukan cap pos).
7. Panitia juga memfasilitasi bagi pelamar yang berada di Kota Kupang dan sekitarnya yang tidak
menggunakan jasa pengiriman, dapat menyerahkan berkas pada loket penerimaan berkas di
Sekolah Polisi Negara (SPN) Kupang terhitung tanggal 15 26 Oktober 2014 pukul 09.00 14.00
WITA (Khusus hari Minggu loket dibuka pada pukul 11.00 14.00 WITA).
8. Lampiran pengumuman ini dapat diunduh (download) melalui website: www.nttprov.go.id

VII.
SELEKSI ADMINISTRASI
1. Seleksi administrasi/dokumen (verifikasi off-line dan verifikasi on-line) lamaran akan dilaksanakan
mulai tanggal 15 30 Oktober 2014, dengan tahapan:

Meneliti kebenaran antara pengisian formulir pendaftaran hasil registrasi peserta dengan bukti
fisik berkas yang dilampirkan, termasuk jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dilamarkan.
Apabila tidak sesuai maka akan dinyatakan gugur.

Meneliti kelengkapan fisik berkas/dokumen lamaran beserta lampiran-lampirannya sesuai

dengan syarat-syarat yang ditetapkan. Dan apabila berkas lamaran beserta lampirannya tidak
lengkap serta tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan maka akan dinyatakan gugur.

Termasuk dalam tahapan ini adalah meneliti seluruh keabsahan lampiran persyaratan antara
lain: Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Legalisir ijazah dan transkrip nilai, Surat
Pernyataan Bersedia mengabdi, kesesuaian ijazah dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar,
serta dokumen-dokumen lainnya. Apabila tidak sesuai maka dinyatakan gugur.
2. Hasil seleksi administrasi dan penetapan tanggal pengambilan kartu tes bagi yang lulus seleksi
administrasi akan diumumkan melalui portal: http://sscn.bkn.go.id dan www.nttprov.go.id pada
tanggal 31 Oktober s/d 3 November 2014.
3. Ditegaskan agar pelamar mengajukan administrasi/ dokumen lamaran yang sudah lengkap sesuai
dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan.
VIII. PELAKSANAAN TES KOMPETENSI DASAR (TKD)
Jadwal dan tempat pelaksanaan TKD akan disampaikan pada saat pembagian nomor tes. Jadwal
pembagian nomor tes akan disampaikan pada saat pengumuman hasil seleksi administrasi
(pengambilan nomor tes tidak dapat diwakili dan membawa serta bukti registrasi dan/atau check
list kelengkapan administrasi).
IX. MATERI UJIAN
1. Materi TKD dibuat oleh Konsorsium Perguruan Tinggi Negeri serta menetapkan Standar
Operating Procedure (SOP) penyusunan materi TKD dengan sistem Computer Assisted Test
(CAT).
2. Materi TKD terdiri dari Tes Wawasan Kebangsaan (TWK), Tes Intelegensi Umum (TIU), dan Tes
Karakteristik Pribadi (TKP).

X. LAIN-LAIN
Dalam proses pendaftaran CPNSD di lingkungan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tahun Anggaran 2014 berlaku ketentuan:
1. Panitia tidak mengadakan bimbingan tes atau persiapan pendahuluan, tidak mengadakan suratmenyurat dan tidak memungut biaya selama proses seleksi.
2. Biaya transportasi dan akomodasi selama proses seleksi ditanggung pelamar.
3. Setiap pelamar dapat melihat pengumuman dan informasi terbaru lain yang berkatian dengan
Seleksi CPNSD Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur secara on-line melalui portal:
http://sscn.bkn.go.id (Menu Pengumuman Pemerintah Provinsi NTT)
4. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Kelulusan pelamar ditentukan oleh kemampuan dan kompetensi pelamar. Apabila ada
pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan menjanjikan kelulusan untuk diterima menjadi
CPNSD Pemerintah Provinsi NTT dengan meminta imbalan tertentu, maka perbuatan tersebut
adalah penipuan. Panitia tidak bertanggungjawab atas perbuatan pihak/oknum tersebut.
6. Pendaftaran yang disampaikan sebelum pengumuman dan setelah batas akhir pendaftaran online dinyatakan tidak berlaku.

7. Apabila pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan dikemudian hari diketahui,
baik pada
da setiap seleksi administrasi, TKD maupun setelah diangkat menjadi CPNS maka
Pemerintah Provinsi NTT
TT berhak membatalkan kelulusan tersebut dan/ memberhentikan sebagai
CPNS dan menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak
benar tersebut serta melaporkan sebagai tindak pidana ke Pengadilan Negeri karena telah
memberikan
kan keterangan palsu.
8. Panitia membuka jalur pelayanan pengaduan / permasalahan tentang penerimaan CPNS Tahun
2014 melalui e-mail: panitiacpnsd.provntt@gmail.com
Demikian untuk maklum , atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

XI. LAMPIRAN LAMPIRAN

1. FORMASI JABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
NOMOR
: BKD.013.1/I/ 334 /PP-PF/2014
TANGGAL : 29 SEPTEMBER 2014
TENTANG
RINCIAN TAMBAHAN ALOKASI FORMASI CPNS DAERAH DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014

NO

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

GOL.
RUANG

JUMLAH
ALOKASI

RENCANA PENEMPATAN

TENAGA TEKNIS

Analis Hukum

Analis Jabatan

Analis Anggaran

125
S-1 Hukum
S-1 Manajemen Sumber Daya
Manusia
D-III Akuntasi

III/a

Biro Hukum

III/a

Biro Organisasi

II/c

Biro Organisasi

S-1 Akuntansi

III/a

Biro Keuangan

S-1 Ekonomi Pembangunan

III/a

Badan Pengelola Perbatasan

Badan Penelitian dan Pengembangan

Dinas Pekerjaan Umum

Biro Keuangan
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu
Biro Keuangan

S-1 Ekonomi Manajemen

III/a

1
4
2

4
5

Analis Layanan
Umum
Analis
Pajak/Retribusi
Daerah

Auditor Pertama

Analis Pertambangan
Pranata Komputer
Pelaksana

Pranata Komputer
Pertama

Dinas Pemuda dan Olahraga

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu

S-1 Administrasi Negara

III/a

S-1 Ekonomi Manajemen

III/a

Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Aset

Daerah

S-1 Ekonomi Akuntasi

III/a

Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Aset

Daerah

III/a

11

11

Inspektorat

III/a

Dinas Pertambangan dan Energi

II/c

Biro Hubungan Masyarakat

Biro Hukum

Badan Kepegawaian Daerah

Kantor Pengolahan Data Elektronik

Dinas Kehutanan

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Satuan Polisi Pamong Praja

Biro Administrasi Pembangunan

Dinas Perhubungan
Inspektorat

S-1 Semua Jurusan (Non

Keguruan dan Non Medis)
S-1 Pertambangan
D-III Teknik Informatika

S-1 Komputer

III/a

10

Pengawas
Penyelenggaraaan
Urusan Pemerintah
di Daerah Pertama

S-1 Ilmu Pemerintahan

III/a

11

Pengendali Hama
dan Penyakit Ikan
Pertama

S-1 Perikanan

III/a

Dinas Kelautan dan Perikanan

12

13

14
15

16

17

18
19
20

21

22
23

24
25

26

27

28
29
30
31

32
33
34

Penyuluh Perikanan
Pertama
Pengendali
Organisme
Pengganggu
Tumbuhan Pertama
Penyuluh Pertanian
Pertama
Penera Pertama

Teknisi Peralatan,
Listrik dan
Elektronika
Penyuluh
Perindustrian dan
Perdagangan
Pengamat
Meteorologi dan
Geofisika Pertama
Penyuluh Koperasi
Penyuluh Kehutanan
Pertama

Polisi Kehutanan
Pertama

Penyuluh Kesehatan
Masyarakat Pertama
Pengawas Bibit
Ternak Pertama

Penguji Kendaraan
Bermotor Pelaksana
Perencana Pertama

Penata Ruang
Pertama
Pustakawan Pertama
Teknik Tata
Bangunan dan
Perumahan Pertama
Teknik Jalan dan
Jembatan Pertama
Teknisi Peralatan
dan Mesin
Pemandu Wisata

Teknik Penyehatan
Lingkungan Pertama
Widyaiswara
Pertama
Peneliti Pertama

S-1 Perikanan

III/a

Dinas Kelautan dan Perikanan

S-1 Pertanian

III/a

Dinas Pertanian dan Perkebunan

S-1 Pertanian

III/a

Dinas Pertanian dan Perkebunan

III/a

Dinas Perindustrian dan Perdagangan

III/a

Dinas Perindustrian dan Perdagangan

D-III Teknik Elektro

II/c

Dinas Perindustrian dan Perdagangan

S-1 Teknik Industri

III/a

Dinas Perindustrian dan Perdagangan

S-1 Geofisika dan Meteorologi

III/a

UPT Metrologi - Dinas Perindustrian dan

Perdagangan

S-1 Koperasi

III/a

Dinas Koperasi UMKM

S-1 Kehutanan

III/a

Dinas Kehutanan

Kantor Pengelolaan Hutan Model Mutis

Timau

Dinas Kehutanan

Kantor Pengelolaan Hutan Model Mutis

Timau

S-1 Matematika (MIPA) (Non

Keguruan)
S-1 Fisika (MIPA) (Non
Keguruan)

S-1 Kehutanan

III/a

S-1 Kesehatan Masyarakat

III/a

Dinas Kesehatan

S-1 Peternakan

III/a

Dinas Peternakan

UPT Pembibitan Ternak dan Produksi

Makanan Ternak - Dinas Peternakan

D-III LLAJ

II/c

Dinas Perhubungan

S-1 Teknik Sipil

S-1 Perencanaan Wilayah dan
Kota
S-1 Ekonomi Pembangunan

III/a

BAPPEDA

III/a

BAPPEDA

III/a

BAPPEDA

S-1 Planologi

III/a

Dinas Pekerjaan Umum

S-1 Teknik Sipil

III/a

Dinas Pekerjaan Umum

S-1 Administrasi Negara

III/a

Biro Hubungan Masyarakat

Badan Perpustakaan

S-1 Teknik Arsitektur

III/a

Dinas Pekerjaan Umum

S-1 Teknik Tata Bangunan

III/a

Dinas Pekerjaan Umum

D-III Mesin

II/c

Dinas Pekerjaan Umum

II/c

Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

II/c

Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

III/a

Badan Lingkungan Hidup Daerah

III/a

Badan Pendidikan dan Pelatihan

D-III Bahasa dan Sastra

Inggris (Non Keguruan)
D-III Pariwisata
S-1 Teknik Lingkungan
S-1 Semua Jurusan (Non
Keguruan dan Non Medis)
S-2 Manajemen
S-2 Administrasi Publik

III/b

Badan Penelitian dan Pengembangan

III/b

Badan Penelitian dan Pengembangan

II

TENAGA KESEHATAN

19

35

Dokter Umum

Dokter

III/b

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

36

Dokter Gigi Pertama

Dokter Gigi

III/b

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

37

Fisioterapis Pertama

D-IV/S-11 Fisioterapi

III/a

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

38

Apoteker Pertama

S-11 Farmasi + Apoteker

III/b

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

39

Bidan Pertama

D-IV Kebidanan

III/a

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

40

Perawat Pertama

S-11 Keperawatan + NERS

III/a

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

Jumlah Seluruhnya

144

1. SURAT LAMARAN
Catatan: lamaran harus ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri
oleh pelamar, menggunakan kertas folio bergaris.

Kupang, ....... Oktober 2014

Nomor
Lampiran
Perihal

:: 1 (Satu Exemplar)
: Lamaran Untuk Mengikuti
Seleksi Penerimaan CPNSD
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Formasi TA. 2014

Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
diKupang

Dengan homat,
Sesuai perihal tersebut diatas, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
TTL
:
Pendidikan
:(di isi kualifikasi pendidikan yang dilamar).
Jenis Kelamin :
Agama
:
Alamat
:
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Nusa
Tenggara Timur, kiranya saya dapat diterima untuk mengikuti seleksi penerimaan
CPNSD Pemerintah Provinsi NTT Tahun Anggaran 2014 dalam rangka mengisi
lowongan formasi/ jabatan:
1.(pilihan pertama).....................
2. (pilihan kedua).....................
3. (pilihan ketiga).....................
pada unit/satuan kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas
administrasi sebagai berikut :
1. Foto copy kartu tanda penduduk
2. Foto copy Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga (khusus jabatan tertentu)
3. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS 2014
4. Foto copy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
5. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang
6. Foto copy sertifikat profesi yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang
(khusus jabatan Dokter umum,Dokter Gigi dan S.1 Keperawatan-NERS)
7. Surat pernyataan bersedia mengabdi minimal 20 tahun
8. Surat pernyataan tidak sedang terikat pendidikan (khusus jabatan Dokter Umum)
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
10. Foto copy surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honor/ kontrak
selama 17 (tujuh belas) tahun secara terus menerus terhitung 17 april 1997
sampai saat ini pada instansi swasta/negeri berbadan hukum yang telah
dilegalisir oleh pimpinan unit/ instansi
(khusus pelamar berusia 35 tahun sampai dengan 40 tahun).
demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dipertimbangkan dan atas
perkenan Bapak disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(............)

2. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Catatan: diketik dengan komputer
CONTOH
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Pendidikan

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Pegawai Negeri Sipil, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan
tugas di instansi Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur sekurang-kurangnya
20 (dua puluh) tahun.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab
dimuka hukum serta siap menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak
akan diproses lebih lanjut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar
dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, ..

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
6000

(.........................................)
Nama pelamar

3. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT PENDIDIKAN DAN TIDAK AKAN

MENEMPUH PENDIDIKAN SELAMA BERSTATUS CPNS.
Catatan: khusus bagi Dokter Umum dan diketik dengan komputer
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Pendidikan

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-bernar tidak

sedang menempuh pendidikan dokter spesialis dan bersedia tidak akan
melanjutkan pendidikan spesialis selama berstatus Calon Pegawai Negeri Sipil.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab
dimuka hukum serta bersedia menerima konsekuensi permohonan menempuh
pendidikan saya tidak akan diproses lebih lanjut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar
dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, ..

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
6000

(.........................................)
Nama pelamar

4. PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/ STTB

Catatan:
1. Apabila legalisir ijazah/transkrip pelamar tidak sesuai aturan akan dinyatakan
GUGUR seleksi administrasi.
2. Menggunakan tanda tangan basah dan cap basah
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

NO

JENJANG PENDIDIKAN

YANG
MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI
3

SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT

UNIVERSITAS / INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

SEKOLAH TINGGI

AKADEMI POLITEKNIK

KETUA DAN PEMBANTU KETUA

BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR DAN P EMBANTU
DIREKTUR B IDANG AKADEMIK

PTS AGAMA ISLAM

PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/
KRISTEN/KATHOLIK

SEKOLAH /AKADEMI/PT.
KEDINASAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN

PIMPINAN KOPERTIS

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN

DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA
YANG BERSANGKUTAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT.

KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

YANG MENGESAHKAN
MELEGALISIR FOTO
COPY
4
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/
KASUBDIN ATAU YANG
SETINGKAT DAN BERKOMPETEN
PADA DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG KAB / KOTA
REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR
BIDANG
AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB
KOTA DAN DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
YANG BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN

CATATAN:

UNTUK IJAZAH PENDIDIKAN DARI LUAR NEGERI PERLU DILAMPIRKAN SURAT PENETAPAN
PENGAKUAN SEDERAJAT DARI MENTERI YANG BERTANGGUNGJAWAB DI BIDANG PENDIDIKAN
SETELAH DINILAI LEBIH DAHULU OLEH TIM PENILAI IJAZAH LUNAR NEGERI DI DIREKTORAT JENDRAL
PENDIDIKAN TINGGI ATAU MENTERI AGAMA/ DIREKTUR BAGI PENDIDIKAN KEAGAMAAN

BAGI IJAZAH PT SWASTA YANG BELUM TERAKREDITASI SEBELUM BERLAKUNYA KEPUTUSAN

MENDIKNAS NO.184/V/2001 TANGGAL 3 NOVEMBER 2001 HARUS YANG SUDAH DITANDA-SAHKAN
OLEH KOPERTIS.

IJAZAH PT SWASTA YANG MEMPUNYAI CIVIL EFFECT ADALAH IJAZAH DARI PT SWASTA YANG TELAH
MENDAPAT IJIN PENYELENGGARAAN DARI DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

5. KETERANGAN PADA AMPLOP PELAMAR

Catatan: menggunakan amplop ukuran folio berwarna coklat.
CONTOH:

LAMARAN CPNS PROV NTT 2014

NAMA LENGKAP
NO.REGISTRASI
NO. TELP/HP
PENDIDIKAN
JABATAN YG DILAMAR
ALAMAT

:
:
:
:
: (Pilihan Pertama)
:

KEPADA
YTH. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
C.Q KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
D/A. JLN RAYA EL TARI NO.52
KUPANG - NTT
PO.Box 85000

CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fotocopy KTP yang masih berlaku

Foto copy Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga (bagi jabatan tertentu)
Kartu/Tanda bukti pendaftaran CPNS 2014 (diperoleh saat registrasi online)
Formulir Lamaran yang telah diisi dan ditandatangani (sesuai contoh)
Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir (sesuai aturan)
Fotocopy Transkrip Nilai/ IPK yang telah dilegalisir (sesuai aturan)
Fotocopy Ijazah/sertifikat profesi yang telah dilegalisir
(khusus Jabatan Dokter Umum, Dokter Gigi dan S.1 Keperawatan-Ners)
8. Surat pernyataan bersedia mengabdi (sesuai contoh)
9. Surat Pernyataan tidak sedang terikat pendidikan
(khusus formasi Dokter Umum)
10.Pas Foto terbaru 4X6 Berwarna 2 lembar (cantumkan nama dibelakang foto)
11.Foto copy surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honor/ kontrak
selama 17 (tujuh belas) tahun secara terus menerus terhitung 17 April 1997
sampai saat ini pada instansi swasta/negeri berbadan hukum yang telah
dilegalisir oleh pimpinan unit/ instansi
(khusus pelamar berusia 35 tahun sampai dengan 40 tahun).

6. JADWAL SELEKSI CPNSD TAHUN 2014

NO
1
2

KEGIATAN
Pengumuman Lowongan Formasi
Pendaftaran Secara on-line

TANGGAL
29 September 5 Oktober 2014
6 19 Oktober 2014

Penerimanaan Berkas di Loket dan

Verikfikasi off-line

15 26 Oktober 2014

Pengumuman
hasil
verifikasi
dokumen
Pengambilan Kartu Tes dan Jadwal
Pelaksanaan TKD berbasis CAT

31 Oktober 3 November 2014

KET
Media Cetak & Elektronik
www.panselnas.menpan.go.id
dan www.sscn.bkn.go.id
SPN Kupang / PT.POS paling
lambat
diterima
panitia
tanggal 26 Okt 2014
www.sscn.bkn.go.id
dan
www.nttprov.go.id
Disampaikan
pada
saat
pengumuman hasil verifikasi
dokumen