Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AG
Usia
: 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Freelance
Alamat
: Pondok Bambu

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 18 Februari 2015
pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol
kunjungan yang ke dua karena keluhan sesak dan panik bila berada di lingkungan
yang asing sendirian.
b. Riwayat gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol
kunjungan yang ke dua karena keluhan yang dialami pasien yaitu, sesak napas
dan panik. Pasien datang sendiri menggunakan kendaraan pribadinya yaitu sepeda
motor. Pasien mengatakan bahwa keluhannya belum banyak berkurang
dibandingkan sebelum kontrol ke poliklinik psikiatri. Pasien mengaku bahwa
dirinya rutin minum obat, pasien merasa obat yang diminumnya menyebabkan
dirinya tertidur namun kurang berefek terhadap keluhan sesak dan cemasnya.
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 8 februari yang lalu pasien
mencoba untuk mengendarai kendaraan pribadinya yaitu mobil dari rumahnya di
Pondok Bambu menuju Bidakara, namun hasilnya pasien merasa sesak yang
memberat secara perlahan dan merasa was-was. Pasien mengatakan bahwa saat
itu pasien tiba-tiba merasa panik dan merasa kesulitan bernapas sehingga pasien
menghentikan mobilnya sebentar atau turun dari dalam mobil untuk menenangkan
dirinya.
1

Saat ditanya oleh pemeriksa mengenai skor kecemasannya pada saat


kejadian panik di dalam mobil, dari angka 0 sampai 10 dimana angka 0
merupakan skor tenang dan 10 adalah paling cemas, pasien mengatakan bahwa
dirinya merasa cemas dengan skor 6.
Pasien mengatakan bahwa keluhan sesak dan was-wasnya tersebut akan
berkurang jika pasien bepergian dengan orang lain yang dikenalnya atau tidak
sendirian. Pernah suatu waktu pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami rasa
sesak napas dan was-was saat menyetir mobil, namun karena di dalam mobil
tersebut pasien tidak sendiri melainkan bersama temannya maka pasien mencoba
untuk mengalihkan rasa sesaknya dengan mengobrol bersama temannya.
Pasien juga mengeluhkan bahwa dirinya juga mengalami rasa sesak dan
sulit bernapas serta cemas dan was-was bila akan pergi ke tempat yang asing serta
berada di tempat yang asing dan sendirian. Selain itu, pasien mengatakan bahwa
ia takut berada di tempat yang sempit atau kecil dan tertutup seperti di lift. Pasien
mengatakan bahwa jika dirnya semakin lama berada di dalam lift, maka pasien
merasa semakin cemas dan ketakutan dan menganggap hal tersebut sebagai
sebuah ancaman.
Pasien mengatakan bahwa sudah pernah berobat ke poliklinik paru,
poliklinik jantung dan poliklinik THT untuk keluhan sesaknya tersebut. Pasien
mengatakan bahwa pernah melakukan pemeriksaan spirometri untuk mengetahui
fungsi parunya, pemeriksaan EKG untuk menegtahui kelistrikan jantungnya dan
pemeriksaan THT, namun hasil dari pemeriksaannya selalu didapatkan bahwa
keadaan fungsi paru, jantung dan THT pasien baik dan normal serta tidak terdapat
kelainan.
Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak tahun 2010. Pasien mengatakan
awalnya pasien sedang membersihkan toren air dengan kapasitas 3000 liter air.
Pasien tiba-tiba merasa sesak dan panik karena keadaan di dalam toren air yang
gelap, sempit dan lembab.

Pasien juga mengatakan dirinya pernah mengalami sesak napasnya dan


panik yang diawali oleh suatu kejadian dimana pada saat pasien pergi menuju
suatu tempat dengan mengendarai motor pribadinya. Pada saat di tengah jalan
pasien tiba-tiba merasa pusing. Pasien kemudian pergi ke IGD RS Islam untuk
meminta pertolongan keluhan pusingnya. Saat di IGD pasien diminta untuk
menunggu, namun pada saat menunggu pasien malah merasakan dadanya menjadi
sesak dan semakin memberat sehingga pasien diberikan oksigen. Setelah
diberikan oksigen pasien merasa sedikit lega dan perlahan-lahan bisa bernapas
kembali.
Saat ditanya oleh pemeriksa mengenai skor kecemasannya pada saat
kejadian panik di IGD RS Islam, dari angka 0 sampai 10 dimana angka 0
merupakan skor tenang dan 10 adalah paling cemas, pasien mengatakan bahwa
dirinya merasa cemas dengan skor 10.
Pernah pula suatu ketika pasien pergi menggunakan kereta dari Stasiun
Bukit Duri menuju Stasiun Citayam. Pada saat berangkat pasien merasa biasa dan
tidak ada rasa cemas, was-was atau panik. Pada saat pulang dari Stasiun Citayam
tiba-tiba pasien merasa sesak dan merasa cemas yang hebat, sehingga pasien
berhenti di Stasiun Depok UI karena merasa tidak sanggup untuk meneruskan
perjalanan dengan menggunakan kereta. Setelah turun dari kereta dan keluar dari
stasiun, pasien mencari taksi dan meminta supir taksi untuk pergi ke rumah sakit
terdekat di daerah tersebut. Pada saat di dalam taksi pasien mengatakan keluhan
sesaknya tidak juga mereda. Akhirnya pasien datang ke IGD rumah sakit di
daerah Jalan Al-Kahfi. Di IGD tersebut pasien diberikan oksigen dan setelah itu
pasien merasa lebih baik dan dapat bernapas dengan lega.
Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah melihat bayangan-bayangan
yang tidak dapat dilihat oleh orang lain. Pasien juga menyangkal bahwa pernah
mendengar suara bisikan-bisikan yang tidak ada sumbernya. Pasien mengaku
tidak pernah merasakan perasaan aneh pada indera pengecapannya. Pasien
mengatakan tidak pernah merasakan mencium bau-bauan yang hanya dicium oleh
dirinya sendiri. Selain itu pasien juga mengungkapkan bahwa tidak pernah
3

merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau merayapi. Pasien
juga menyangkal saat menonton televisi pembawa acara mengejek pasien. Pasien
tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil
daripada biasanya. Keluhan pasien juga tidak disertai dengan perasaan menjadi
orang yang berbeda pada saat berkaca di cermin.
Saat pemeriksa menanyakan pada pasien mengapa pasien merasa sesak
dan panik saat berada sendirian, berada di tempat asing dan kendaraan umum
pasien mengatakan bahwa jika dirinya sendiri pasien takut tiba-tiba mengalami
serangan yang sama. Pasien takut kalau saat dirinya mengalami serangan tidak
ada yang bisa menolongnya sehingga pasien takut kehilangan kesadaran atau
takut pingsan. Pasien takut kalau dirinya pingsan maka tidak ada yang akan
memberi tahu istri atau keluarga pasien mengenai keadaanya. Pasien juga
mengatakan bahwa ia takut mati karena merasa belum dapat membahagiakan istri
dan keluarganya serta merasa belum cukup amalan solehnya.
Saat ditanya oleh pemeriksa mengenai skor kecemasannya pada saat ini,
dari angka 0 sampai 10 dimana angka 0 merupakan skor tenang dan 10 adalah
paling cemas, pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas dengan skor 2.
Pasien mengaku pernah memiliki bisnis air minum dan memiliki
karyawan. Pada saat itu pasien mengatakan pernah memiliki masalah dengan
karyawannya yang bekerja sebagai supir dan sampai ribut dengan supirnya.
Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat dan
mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan dan
aktivitas fisik yang berlebihan. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-harinya
dengan baik.
Saat ini pasien mengatakan tinggal di daerah Pondok Bambu. Pasien
tinggal di rumahnya sendiri. Pasien tinggal dengan istri dan seorang anaknya.
Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai freelance yang pekerjaannya
tidak terikat dan saat ini pasien bekerja sebagai penjaga koperasi. Pasien merasa
penghasilannya sudah memenuhi kebutuhan sehari-hari, namun pasien belum
4

memiliki pekerjaan yang tetap. Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien


dengan keluarga kandungnya baik. Pasien berobat menggunakan akses BPJS.
Pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara normal dan tidak ada
kelainan atau penyulit saat dilahirkan. Pasien menyangkal adanya gangguan
tumbuh kembang serta tidak ada kelainan bawaan pada pasien. Pasien
mengatakan bahwa tidak mempunyai riwayat trauma kepala. Pasien mengatakan
bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan atau gejala seperti
pasien.
Pasien dahulu bersekolah tamat SD, SMP sampai SMA. Selama pasien
bersekolah dan menjalani aktivitasnya, pasien menyangkal adanya kesulitan
berinteraksi atau bersosialisasi. Pasien mengatakan pada saat bersekolah, ia
memiliki banyak teman dan suka bergaul. Pasien menyangkal pernah
menggunakan zat psikoadiktif atau NAPZA dan alkohol. pasien mengatakan
bahwa ia tidak mengkonsumsi rokok.
Saat ini pasien merasa dapat bersosialisasi dengan teman-temannya. Pada
pasien tidak terdapat kesulitan dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari. Pasien
mengatakan bahwa ia rajin beribadah. Menurut pasien saat ini pasien merasa sakit
dan butuh pertolongan, namun pasien tidak mengetahui apa yang menyebabkan
keluhannya terjadi.
Kemampuan kognitif pasien baik, karena pasien dapat menjawab
pertanyaan 100 7 = 93. Pengetahuan umum pasien baik, karena saat diberikan
pertanyaan siapa presiden Indonesia saat ini pasien menjawab dengan Jokowi
dan siapa gubernur Jakarta pasien menjawab dengan Ahok.
Daya ingat jangka panjang pasien baik, karena pasien dapat mengingat
bahwa ia sekolah sampai SMA. Daya ingat jangka pendek pasien baik, karena
pasien dapat mengingat saat ke RS dengan menggunakan motor pribadinya. Daya
ingat segera pasien baik, karena pasien dapat menyebutkan secara urut lima
hewan dengan baik.

Daya pikir abstrak pasien baik, karena pasien dapat mengetahui makna
dari panjang tangan dengan pencuri.
Tiga harapan pasien saat ini adalah pasien ingin sembuh, ingin
memperbanyak aktivitas di luar rumah dan ingin membiasakan diri naik
kendaraan umum terutama mikrolet dan busway.
Perasaan pasien saat ini merasa cemas karena penyakitnya. Pasien
menyangkal ada perasaan yang bersemangat dan senang yang berlebihan. Pasien
mengatakan memiliki hobi bermain catur. Selama wawancara berlangsung pasien
cenderung terbuka terhadap semua pertanyaan dan secara aktif menjelaskan
keluhan yang dirasakannya.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat pengguna zat psikoaktif dan tidak
mengkonsumsi alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal
Pasien lahir normal dan tidak ada kelainan atau penyulit saat dilahirkan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien memiliki banyak teman dan dapat bersosialisasi dengan baik dengan
teman-teman sebayanya juga dapat bersosialisasi dengan keluarganya.
3. Riwayat masa akhir kanak-kanak
Pasien memiliki banyak teman dan dapat bersosialisasi dengan baik.
4. Riwayat pendidikan
Pasien pernah menempuh dan menyelesaikan pendidikan di tingkat SD, SMP
dan SMA.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai freelance yang tidak terikat dan saat ini bekerja sebagai
penjaga koperasi.
6. Riwayat agama
Pasien menganut agama Islam dan rajin beribadah.
7. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak.
6

8. Hubungan dengan keluarga


Saat ini pasien tinggal bersama istri anaknya.
9. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan dan teman-temannya serta tidak
memiliki masalah dengan teman-temannya.
e. Riwayat Keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai
keluhan yang serupa dengan pasien.
f. Situasi Sosial Sekarang
Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai freelance dan
pekerjaannya tidak terikat serta saat ini pasien bekerja sebagai penjaga koperasi.
Kebutuhan sehari-hari pasien mengandalkan dari uang penghasilannya sebagai
freelance. Pasien menyangkal adanya kesulitan ekonomi karena pasien merasa
semua kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi dengan cukup, namun pasien belum
memiliki pekerjaan yang tetap. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
sendiri tanpa perlu bantuan orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan
lingkungan terutama dengan teman-temannya.
g. Persepsi (anggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Saat ditanya tiga harapan apa yang diinginkan pasien saat ini, pasien
mengatakan ingin segera sembuh, ingin memperbanyak aktivitas di luar rumah
dan ingin membiasakan diri naik kendaraan umum terutama mikrolet dan busway.
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 44 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian cukup rapi, ekspresi cemas tetapi masih melakukan kontak mata
dengan pemeriksa, perawatan diri baik.
2. Kesadaran Umum
Compos mentis.
3. Kontak Psikis
Dapat dilakukan pasien, cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas psikomotor
Cara berjalan : baik.

Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak ada

gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.


Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan

pembicaraan dapat dimengerti.


6. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif.
b. Keadaan Afektif
1. Mood
2. Ekspresi Afek
3. Keserasian
4. Empati

: Cemas
: Meluas
: Mood dan afek serasi
: Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini

c. Intelektualitas (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan.
Taraf Pendidikan
Pasien dapat tamat SD, SMP dan SMA.
Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya nama Presiden dan
Gubernur DKI Jakarta saat ini.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 7 = 93.
3. Orientasi
Waktu
: Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat yaitu siang hari.
Tempat
: Baik, pasien mengetahui sedang berada di Poliklinik Psikiatri RS

Orang
Situasi

Persahabatan.
: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi

dengan dokter.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik bahwa

pasien tamat SD, SMP dan SMA.


Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien

ke RS Persahabatan dengan berjalan kaki.


Daya ingatan segera : Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali
5 nama hewan yang disebutkan pemeriksa secara urut.
8

Akibat hendaya daya ingat pasien : Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien

saat ini.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengerti makna pribahasa panjang tangan dengan pencuri.
6. Bakat Kreatif
Pasien hobi membaca.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : tidak terdapat halusinasi
Ilusi
: tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi
Derealisasi
: tidak terdapat derealisasi
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya bahasa
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
b. Gangguan pikiran

: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan spontan


: Baik, koheren, pembicaraan pasien sampai pada tujuan
: Tidak terdapat hendaya bahasa
: Sesak Napas
: Tidak terdapat waham dan halusinasi

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik
dan tidak terdapat gerakan involunter
g. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
2. Uji Daya Nilai
Baik, pasien diberikan pertanyaan bila melihat seorang anak usia 5 tahun akan
menyeberang sungai yang deras, apa yang akan Anda lakukan? pasien menjawab
akan membantu anak tersebut untuk menyeberang.
3. Penilaian Realitas
Baik, tidak terdapat waham dan halusinasi.
h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien laki-laki berusia 44
tahun merasa sakit namun tidak mengetahui penyebabnya. Gangguan sesak napas dan
panik yang dirasakan pasien berkurang apabila pasien tidak sendirian dan tidak
berada di lingkungan yang asing dan sempit.
9

i. Tilikan
Tilikan 4, pasien menyadari bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu namun
pasien tidak mengetahui penyebabnya.
j. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
Sistem Kardiovaskular
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Gangguan Khusus

: Baik, Compos Mentis.


: TD = 120/80 mmHg.
N = 82x/menit.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Tidak ada.

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
2. Saraf Motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan Saraf Vegetatif
5. Fungsi Luhur
6. Gangguan Khusus

: Kesan dalam batas normal.


: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ada.

3.
4.
5.
6.
7.

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien laki-laki usia 44 tahun datang untuk kontrol kunjungan ke 2 dengan keluhan
sesak napas dan panik bila berada di lingkungan yang asing sendirian.
b. Keluhan yang dirasakan berupa :
- Sesak napas
- Cemas
- Was-was
- Panik
c. Tidak terdapat waham dan halusinasi pada pasien.
d. Pasien tidak mengalami keluhan derealisasi dan depersonalisasi.
e. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA. Pasien
mengaku bahwa dirinya tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak.
f. Keluhan dapat muncul kembali jika pasien sendirian, ditempat yang asing dan sempit
atau tertutup.
g. Keluhan tersebut dirasakan pasien sejak tahun 2010.
10

h. Selama ini pasien tidak pernah menderita suatu penyakit yang menyebabkan disfungsi
otak.
i. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.
j. Fungsi kognitif pada pasien baik, pengendalian impuls baik.
k. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma.
l. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua
pertanyaan.
m. Pasien menjalani pendidikan dan tamat SD, SMP dan SMA. Selama menjalani
pendidikan pasien dapat berinteraksi atau bersosialisasi dengan orang lain
sebagaimana orang normal lainnya.
n. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah pasien 120/80 mmHg, nadi 82x/menit serta
pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.
o. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
p. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien saat ini tinggal bersama istri dan
seorang anaknya.
q. Pasien bekerja sebagai freelance yang pekerjaannya tidak terikat dan saat ini pasien
bekerja sebagai penjaga koperasi serta biaya kehidupan sehari-hari berasal dari uang
penghasilannya. Terdapat kendala dalam perekonomian yaitu pasien belum memiliki
pekerjaan yang tetap namun merasa dapat memenuhi kebutuhan keluarga untuk
sehari-hari.
r. Biaya pengobatan menggunakan akses BPJS.
s. Pada pasien didapatkan gejala ringan, disability ringan dalam fungsi secara umum
masih baik.
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat sekumpulan

gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan atau disabilitas yang mengganggu fungsi
sehari-hari, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat penyakit fisik baik primer maupun sekunder yang
menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental
organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta
tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan merupakan
penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
11

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien
ini tidak ditemukan adanya halusinasi, waham, depersonalisasi, dan derealisasi. Maka
pasien ini bukan merupakan penderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan
pembicaraan meningkat, maka pasien ini bukan merupakan penderita gangguan
manik. Pasien juga tidak mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan
kegembiraan, penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini bukan merupakan penderita
gangguan depresi. Karena pasien ini bukan merupakan penderita gangguan manik
dan depresi, maka pasien ini bukan merupakan penderita gangguan mood dan
afek (F.3).
Pada pasien ini terdapat perasaan takut yang dicetuskan oleh adanya situasi dan objek
yang jelas seperti tempat yang asing dan ruangan yang sempit atau tertutup. Pada
pasien ini juga terdapat gejala sesak napas dan pusing yang datang tiba-tiba dan
keluhan menghilang perlahan dengan sendirinya jika tidak dalam situasi tersebut,
namun keluhan ini dapat timbul kembali tanpa dapat diprediksi oleh pasien. Sehingga
pada pasien ini diagnosis aksis I merupakan penderita gangguan ansietas fobik
khas (F.40.2).
b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa secara
normal. Pasien memiliki banyak teman. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi
dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien ini bukan
merupakan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan
sampai SMA, sehingga pasien bukan merupakan penderita gangguan retardasi
mental. Karena tidak adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka aksis II
tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan
tekanan darah pasien 120/80 mmHg dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
Maka pada aksis III adalah tidak terdapat diagnosis.
d. Diagnosis Aksis IV

12

Pasien pernah menikah dan memiliki seorang anak. Hubungan pasien dan
keluarganya baik, namun pasien merasa belum dapat membahagiakan istri dan
keluarganya. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Pasien bekerja sebagai
sebagai freelance yang tidak terikat dan saat ini bekerja sebagai penjaga koperasi.
Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri tanpa ada bantuan orang lain.. Biaya
kebutuhan sehari-hari didapat dari penghasilan sendiri dan merasa cukup. Maka pada
aksis IV pada pasien ini terdapat masalah psikososial dan sosioekonomi.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain. Maka aksis V
didapatkan GAF Scale 70 61.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Gngguan ansietas Fobik Khas (F.40.2)
Aksis II : Tidak terdapat diagnosis
Aksis III : Tidak terdapat diagnosis
Aksis IV : Terdapat masalah psikososial dan sosioekonomi
Aksis V : GAF Scale 70 61

VIII. DAFTAR PROBLEM


Organobiologik

: Tterdapat masalah kesehatan fisik yaitu sesak napas

Psikologis

: Terdapat masalah psikologis yaitu merasa cemas, was-was dan

Sosioekonomi

panik bila berada di tempat asing, sempit dan sendirian


: Terdapat masalah sosial (merasa belum dapat
membahagiakan istri dan keluarga) dan ekonomi (pasien belum
punya pekerjaan tetap)

IX.
PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
Pasien rutin kontrol
Akses berobat lewat BPJS
Tidak ada faktor genetik
Istri selalu mendukung
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (sejak tahun 2010).
13

Stressor psikologi yaitu pasien memikirkan bahwa belum bisa membahagiakan istri

dan keluarganya
Keluhan dapat timbul kembali jika pasien sendiri dan berada di tempat asing serta di
tempat yang sempit atau tertutup.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :


Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia
X.
a.

TERAPI
Psikofarmaka
- Alprazolam 2 x 0,5mg

b. Psikoterapi
- Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin dan minum obat secara
teratur.
- Terapi relaksasi.
- CBT (Cognitive Behavioral Therapy) exposure dimana pasien diminta untuk
mencoba untuk pergi ke tempat yang baru sendirian dengan menggunakan
kendaraan umum sebanyak 2 kali dalam seminggu.
- Keluarga pasien diharapkan ikut mendukung pasien agar tidak terlalu memikirkan
banyak hal.
- Menyarankan agar pasien lebih banyak beribadah dan mendekatkan diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah
yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.

2.

Jakarta: 2001.
Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:

3.

2007.
Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

14

LAPORAN PSIKIATRI
GANGGUAN ANSIETAS FOBIK KHAS
(KLAUSTROPHOBIA) DENGAN SERANGAN
PANIK

Pembimbing :
15

dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

Disusun Oleh :
Andriani Kemala Sari

1410221074

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA

16