Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Banyak penelitian yang telah dilakukan menunjukkan hubungan yang signifikan
antara kadar albumin yang rendah dengan peningkatan resiko komplikasi infeksi,
lama rawat inap / LOS (Length Of Stay) di rumah sakit, tingkat kematian pada pasien
baik pasien yang tidak memerlukan pembedahan maupun pasien pasca bedah 1.
Albumin merupakan protein terbanyak dalam plasma, sekitar 60% dari total plasma
protein, dengan nilai normal 3,5 5 g/dl

albumin berkontribusi 66% - 75% pada

tekanan osmotic koloid plasma 3. Serum albumin merupakan salah satu parameter
penting dalam pengukuran status gizi pada penderita dengan penyakit akut maupun
kronik. Peran albumin semakin penting disebabkan oleh beberapa alasan, antara lain
keadaan hipoalbuminemia atau hipoproteinemia yang merupakan faktor penyulit pada
tindakan bedah dan anestesi. Hipoalbuminemia sering dijumpai pada pasien dengan
pra bedah, masa recovery atau pemulihan setelah tindakan operasi ataupun dalam
proses penyembuhan. Selain itu albumin dapat digunakan sebagai prediktor terbaik
harapan hidup penderita.
Hati merupakan organ sintesis protein albumin dan globulin, pada keadaan normal
albumin dibentuk oleh hati. Bila fungsi hati terganggu maka pembentukan albumin
juga terganggu sehingga tekanan koloid osmotik berkurang. Konsentrasi albumin
yang rendah dapat mempengaruhi farmakodinamik obat anestesi dan menurunkan
volume distribusi beberapa obat anestesi 4. Hipoalbuminemia juga berhubungan
dengan penurunan volume plasma, oleh karena itu nutrisi dan terapi cairan
perioperatif pada pasien dengan hipoalbumin harus diperhatikan untuk mencapai
hasil yang optimal dari operasi. Tujuannya mengurangi morbiditas operasi
diantaranya infeksi luka operasi, penyembuhan luka yang lambat, pneumonia dan
sepsis.

1.2 Rumusan Masalah


1. Apa yang dimaksud dengan hipoalbuminemia?
2. Bagaimana manifestasi klinis pasien dengan hipoalbuminemia?
3. Bagaimana penanganan pasien dengan hipoalbuminemia?
1.3 Tujuan Penulisan
Mengetahui dan memahami keadaan hipoalbumin serta dapat megetahui
penanganan yang tepat pada pasien hipoalbumin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2

2.1 DEFINISI

Hipoalbumin adalah penurunan konsentrasi albumin dalam sirkulasi yang


menyebabkan

pergeseran

cairan

dari

ruang

intravaskuler

ke

ruang

ekstravaskuler 5. Albumin merupakan protein utama dalam plasma yang


membentuk 60% dari protein plasma total dan dikatakan hipoalbumin bila
kadar albumin kurang dari 3,5 g/dl 2. Albumin juga merupakan indikator status
gizi dengan adanya penurunan protein makanan akan tercermin dalam kadar
albumin serum dan konsentrasi yang sangat rendah dijumpai pada malnutrisi
karena kelaparan atau malabsorpsi 5.

2.2 PATOFISIOLOGI
Beberapa mekanisme berbeda dapat menyebabkan penurunan kadar albumin,
namun yang tersering adalah penurunan produksi albumin yang disintesis di
hati.
A. Penurunan Sintesis Albumin
Pasien dengan penyakit hati yang parah seperti sirosis dan hepatitis kronis
dapat menyebabkan penurunan secara drastis kapasitas sel-sel parenkim
hati dalam membentuk protein. Cairan asites pada sirosis berasal dari
transudat yang merembes dari permukaan peritoneum dan kapsul hati
akibat sumbatan pembuluh-pembuluh limfe hati akibat jaringan parut
fibrosa hepatic pada sirosis. Cairan yang tertimbun ini dapat mencapai
literan dan protein utamanya adalah albumin. Ini menyebabkan
berkurangnya simpanan albumin tubuh yang dapat memperparah
hipoalbunemia yang sudah ada 5.
B. Malnutrisi
Albumin merupakan indikator status gizi, agar sel-sel hati normal dapat
membentuk dan mengeluarkan albumin dalam jumlah besar, maka asupan
protein makanan serta zat-zat gizi essensial lainnya harus cukup. Kadar
albumin dengan konsentrasi yang rendah dapat dijumpai pada penurunan
protein makanan. Pasien-pasien yang rentan terhadap malnutrisi, terutama
3

yang terkait dengan hipoalbuminemia adalah: hipermetabolisme akibat


stress (penyakit, infeksi, tindakan medik dan bedah), pasien DM terutama
dengan ulkus dan gangren, gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati,
penyakit saluran cerna, perioperatif, kasus bedah digestif, keganasan,
anoreksia nervosa, luka bakar, geriatri dan penyakit-penyakit kronis.
Sehubungan dengan kondisi klinisnya, seringkali penderita tidak dapat
mengkonsumsi makanan yang diberikan kepadanya, atau makanan yang
dikonsumsinya tidak mencukupi kebutuhannya 6.
C. Sindrom Nefrotik

Gambar 1: Sindrom Nefrotik


Pada kasus sindrom nefrotik, pengeluaran protein yang sangat cepat dapat
menyebabkan timbulnya edema yang luas. Mekanisme keluarnya albumin
melalui urine adalah peningkaan permeabilitas di tingkat glomerulus yang
menyebabkan protein lolos ke dalam filtrate glomerulus, konsentrasi
protein ini melebih kemampuan sel-sel tubulus ginjal mereabsorpsi dan
memprosesnya. Kadar proteinuria diperkirakan bermakna untuk menilai
tingkat keparahan penyakit ginjal. Pada awal penyakit, proteinuria
mungkin sekitar 1-2 g/hari, namun pada sindrom nefrotik yang parah bisa
mencapai 20-30 g/hari 5.

2.3 KLASIFIKASI
Defisiensi albumin atau hipoalbuminemia dibedakan berdasarkan selisih atau jarak
dari nilai normal kadar albumin serum, yaitu 3,55 g/dl. Menurut U.S. Department of
Health and Human Services Food & Drug Administration, klasifikasi hipoalbumin
adalah sebagai berikut 7:

Gambar 2: Klasifikasi Hipoalbuminemia 7.


2.4 KOMPLIKASI
Pasien yang menjalani operasi berisiko mengalami malnutrisi akibat menjalani
puasa, stress operasi dan peningkatan metabolisme yang terjadi. Malnutrisi
akan menyebabkan gangguan pada semua sistem dan organ tubuh. Selain
menurunkan daya tahan dan mempermudah infeksi, keadaan malnutrisi juga
dapat menyebabkan komplikasi lain seperti luka yang sukar sembuh, oedema
anasarka, gangguan motilitas usus, gangguan enzim dan metabolisme,
kelemahan otot, atau hal-hal lain yang semuanya memperlambat penyembuhan
pasien. Keadaan hipoalbumin pre-operatif yang tidak dikoreksi dapat
menyebabkam komplikasi yang berat pasca-operatif dan berakibat fatal.
Gizi buruk, menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka melalui proses
inflamasi yang berkepanjangan dan menyebabkan waktu penyembuhan lebih
lama. Hipoksia jaringan yang terjadi karena keadaan anemia dan faktor infeksi
juga memperkuat berlangsungnya proses inflamasi kronis. Apabila keadaan di
atas diikuti dengan pemenuhan nutrisi yang tidak adekuat, karena nutrisi
5

merupakan bahan kebutuhan dasar bagi fungsi, kelangsungan hidup, integritas


dan pemulihan sel, maka akan menurunkan kualitas penyembuhan luka dan
memerlukan waktu penyembuhan lebih panjang. Optimalisasi nutrisi pada
semua jenis operasi penting untuk persiapan operasi dan akan secara langsung
berdampak pada proses penyembuhan luka dan peyambungan jaringan viseral
sampai kulit.

2.5 PENANGANAN ANESTESI PERIOPERATIF HIPOALBUMINEMIA

Gambar 3: Terapi perioperative pada hipoalbuminemia 1.


Nutrisi perioperatif adalah nutrisi yang diberikan pada pra bedah, durante dan
pasca bedah. Tujuan nutrisi perioperatif adalah untuk mencapai hasil yang optimal
dari operasi dan mengurangi morbiditas operasi diantaranya infeksi luka operasi,
penyembuhan luka yang lambat, pneumonia dan sepsis. Tujuan bantuan nutrisi
pada pasien bedah adalah menyediakan kalori, protein, vitamin, mineral dan trace
element yang adekuat untuk mengkoreksi kehilangan komposisi tubuh dan untuk
mempertahankan keadaan normal dari zat-zat gizi tersebut. Salah satu kebutuhan
kalori pasien bedah adalah menggunakan formulasi Harris Benedict, yang
6

menghitung pemakaian basal energi expenditure (BEE) 9.

Gambar 4: Rumus BEE 9.


Faktor stress pada pasien bedah bervariasi, untuk bedah minor dengan operasi
elektif adalah 1,0 1,2 ; pada bedah mayor 1,3 1,55.

2.5.1 Pre-Operatif
Tujuan penilaian pre-operatif pada pasien adalah untuk menentukan derajat
disfungsi, menilai faktor risiko morbiditas dan mortalitas berkaitan dengan
tindakan operasi, sehingga penanganan pre-operatif dapat diberikan secara
lebih optimal dan komplikasi pasca-operasi dapat ditekan. Penanganan faktor
penyulit seperti malnutrisi dan hipoalbuminemia dan pemantauan pascaoperasi harus dilakukan secara optimal agar dapat menurunkan risiko
komplikasi atau kematian pasca-operasi. Oleh sebab itu dalam memberikan
penilaian preoperatif diperlukan pengumpulan dan penilaian data secara lebih
teliti sehingga dapat direncanakan kapan saatnya tindakan operasi.

1. Terapi Diet
Persiapan pre bedah penting sekali untuk memperkecil risiko operasi
karena hasil akhir suatu pembedahan sangat tergantung pada penilaian
keadaan penderita dan persiapan preoperatif.
Makanan tinggi potein pada pasien dengan hipoalbuminemia bertujuan
meningkatkan dan mempertahankan kadar albumin serta meminimalkan
kemungkinan penurunan kadar albumin untuk mencegah komplikasi
lebih lanjut.
Kebutuhan energi pada hipoalbuminemia diupayakan terpenuhi karena
apabila asupan energi kurang dari kebutuhan maka bisa terjadi
pembongkaran protein tubuh untuk diubah menjadi sumber energi
sehingga beresiko memperburuk kondisi hipoalbuminemia. Oleh karena
itu pada pasien-pasien hypoalbumin khususnya dan pasien bedah pada
umumnya di RSUP Dr Kariadi diberikan diet TKTP, kalau perlu
diberikan ekstra putih telur, ekstra ikan gabus, dan atau MPT (Modisco
Putih Telur). Kombinasi MPT komposisinya antara lain: agar-agar
dengan variasi rasa, putih telur ayam, gula pasir, susu skim dengan berat
80 gr. Pada penelitian di RSUP Kariadi, pemberian tambahan putih telur
pada diet tinggi kalori dan protein dapat memberikan pengaruh pada
kadar albumin darah walaupun tidak bermakna signifikan karena masih
banyak faktor lain yang mempengaruhi contohnya paruh waktu albumin
metabolism makanan menjadi asam amino di dalam tubuh 8. Sedangkan
pada pemberian MPT dapat dengan cepat memberikan suplai albumin
dalam darah 6.

Pemberian diet pre bedah harus mempertimbangkan keadaan umum


pasien, macam pembedahan (mayor atau minor), sifat operasi (segera
atau elektif) dan ada tidaknya penyakit penyerta. Pengkajian status gizi
pre bedah sangat diperlukan untuk menentukan perlu tidaknya dukungan
nutrisi, yang dapat berupa suplementasi nutrisi oral, enteral nutrisi
maupun paranteral nutrisi. Pembedahan pada dasarnya merupakan
8

tindakan invasive yang akan merusak struktur jaringan tubuh, dimana


pada masa setelah operasi terjadi suatu fase metabolisme baik
anabolisme maupun katabolisme. Pasien yang menjalani operasi
beresiko mengalami malnutrisi akibat menjalani puasa, stress, operasi
dan peningkatan metabolisme yang terjadi 6.

2. Terapi Medis
Pasien-pasien yang rentan terhadap malnutrisi, terutama yang terkait
dengan hipoalbumin seperti hipermetabolisme akibat stress (penyakit,
infeksi, tindakan medik dan bedah), pasien DM terutama dengan ulkus
dan gangren, gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati, penyakit
saluran cerna, perioperatif, kasus bedah digestive, keganasan, anoreksia
nervosa, luka bakar, geriatric dan penyakit-penyakit kronis lainnya oleh
team medis diberikan transfusi FFP (Fresh Frozen Plasma) atau human
albumin.
Pemberian albumin dapat mengoreksi hipoalbumin secara cepat
dibandingankan melalui diet TKTP. Albumin yang dapat digunakan
adalah albumin 20% dan 25% yang merupakan cairan hypotonic tapi
hiperonkotik

yang

dapat

meningkatkan

tekanan

koloid

dan

meminimalkan tambahan garam dan volume cairan yang diinfuskan.


Keseimbangan elektrolit bisa dipertahankan secara akurat menggunakan
kristaloid yang sesuai bersama dengan cairan albumin 20% 9. Pada
albumin 25% artinya 100 ml albumin 25% sama dengan yang dikandung
oleh protein plasma dari 500 ml plasma atau 2 unit darah utuh (whole
blood). Menurut Pedoman Penggunaan Albumin RSU Dr. Soetomo,
regimen dosis untuk memenuhi kebutuhan albumin dapat dihitung
berdasarkan 3:

Rumus:
(albumin yang diharapkan albumin awal pasien) x BB x 0,8 g
9

Terapi dapat diteruskan sampai mencapai kadar albumin yang


diharapkan dengan syarat dosis tidak lebih dosis maksimal yaitu 250
g/48 jam

11

atau 2 g/kgBB/hari pada pendarahan tidak aktif agar dosis

tidak melebihi beban sirkulasi albumin yang normal

12

. Untuk volume

dan kecepatan tetesan tergantung pada status volume, kondisi dan respon
pasien terhadap pemberian albumin tetapi tidak boleh melebihi 2-3
ml/menit untuk larutan albumin 20% dan 25% 13. Menurut London
Health Science Centre, human albumin 25% tidak boleh
melebihi kecepatan tetesan 2 - 3 ml/menit karena
berfungsi untuk menarik cairan dari ruang ekstravaskuler
ke dalam sirkulasi vena dan menyebabkan kelebihan
cairan dan semua cairan darah, plasma dan platelet
harus diinfuskan dalam 4 jam setelah segel dibuka

18

. Jika

memakai kecepatan maksimal yaitu 2 ml/menit maka 100


ml albumin 20% dengan transfusi set 20 tetes/ml akan
habis dalam waktu 50 menit dengan 40 tetes per menit
dan total 2000 tetes. Pada pasien dengan nefrosis akut
dapat diberi kombinasi 100 ml Albumin 20% dan diuretik
yang tepat dan diulang setiap hari selama satu minggu
17

Gambar 5. Indikasi dan dosis Human Albumin

17

2.5.2 Contoh Kasus:


Seorang pasien dengan berat 50 kg membutuhkan transfusi serum albumin
dalam waktu 6 jam. Hasil pemeriksaan albumin pasien adalah 2 g/dl. Berapa
kebutuhan albumin pasien serta jumlah tetes transfusi albumin per menit
yang dibutuhkan jika kebutuhan serum albumin pasien harus dicapai dalam
10

waktu 6 jam? Sediaan yang tersedia di RSUD adalah Fimalbumin

20%

100 ml.
Diketahui:
Berat badan = 50 kg
Albumin awal = 2 g/dl
Waktu = 6 jam
Faktor tetes transfusi set 1 cc = 20 tetes/menit
Sediaan serum albumin

= 20% 100 ml = 20 g/100 ml = 200 mg/ml


= 10 mg/tetes

Jawab:
Kebutuhan Albumin =

Albumin x BB x 0,8

= (3,5 g/dl 2 g/dl) x 50 x 0,8 = 60 g/dl


Jumlah tetesan/menit =

Jumlah kebutuhan cairan x faktor tetes


jam x 60 menit

300 ml x 20 tetes/menit =

6000 tetes

6 x 60 menit

360 menit

= 16,67 tetes/menit = 17 tetes/menit


Jumlah tetesan/jam = 17 tetes/menit x 60 menit = 1020 tetes/jam
Dosis/jam

= 1020 tetes/jam x 10 mg = 10.2 g/jam

Dibuktikan dengan =

Jumlah kebutuhan cairan x faktor tetes


Jumlah tetesan/menit x 60 menit

300 ml x 20 tetes/ml
17 tetes/menit x 60 menit

6000 tetes
1020 tetes

5.882 jam = 6 jam

11

Jadi pasien membutuhkan transfusi serum albumin 17 tetes/menit selama 6


jam untuk menghabiskan 300 ml serum albumin dengan menggunakan
transfusi set 20 tetes/menit.
Selain terapi albumin, pasien juga membutuhkan cairan pemeliharaan guna
memenuhi kebutuhan cairan yang hilang melalui urin, feses, paru dan kulit.
Terapi cairan rumatan bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan
tubuh dan nutrisi dengan menggunakan cairan isotonic seperti Ringer
Lactate, NACl 0.9% dan albumin 5%. Penderitadewasayangdipuasakan
karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan
penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa. Defisit karena
perdarahanataukehilangancairan(hipovolemik,dehidrasi)yangseringkali
menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan
resusitasicairanataurehidrasisebeluminduksianestesi.Kecualipenilaian
terhadapkeadaanumumdankardiovaskuler,tandarehidrasitercapaiialah
denganadanyaproduksiurine0,5ml/kgBB.
Rumus yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan adalah rumus dari
Holliday-Segar yaitu 14:

Gambar 5: Terapi cairan menurut Holliday-Segar 14.


12

Selama pemberian albumin, tanda-tanda vital pasien, tanda efek samping


transfusi seperti gatal-gatal, ruam, mengigil, sesak napas, kecepatan
trnasfusi, rasa sakit atau bengkak pada atau sekitar lokasi IV harus terus
diperhatikan minimal setiap 15 menit.

BAB III
KESIMPULAN

Pasien dengan kadar protein albumin yang rendah dapat menurunkan daya tahan
tubuh dan mempermudah infeksi, keadaan malnutrisi juga dapat menyebabkan
komplikasi lain seperti luka yang sukar sembuh, oedema anasarka, gangguan motilitas
usus, gangguan enzim dan metabolisme, kelemahan otot, atau hal-hal lain yang
semuanya memperlambat penyembuhan pasien. Keadaan hipoalbumin pre-operatif
yang tidak dikoreksi dapat menyebabkan komplikasi yang berat pasca-operatif dan
berakibat fatal.
Penilaian pre-operatif dan persiapan yang optimal dapat menurunkan risiko
komplikasi atau kematian pasca-operatif. Hipoalbuminemia merupakan faktor
penyulit pada tindakan bedah dan anestesi, sehingga pemantauan pasca-operasi harus
dilakukan secara optimal agar dapat menurunkan risiko komplikasi atau kematian
pasca-operatif.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Susetyowati, et al. 2006. Status gizi pasien bedah mayor preoperasi berpengaruh
terhadap penyembuhan luka dan lama rawat inap pascaoperasi di RSUP Dr
Sardjito Yogyakarta. Jurnal Gizi Klinik Indonesia 2010;VII(1).
2. Gupta, D., Lis, CG. 2010. Pretreatment serum albumin as predictor of cancer
survival: A systematic review of the epidemiological literature. Nutritional
Journal 2010; vol 9(69).
3. RSU Dokter Soetomo. 2003. Pedoman Penggunaan Albumin. Edisi II. Balai
Penerbit FKUNAIR.
4. Keegan MT, Plevak DJ. Preoperative assessment of the patient with liver disease.
Am J Gastroeterol 2005;100:2116-27.
5. Sacher, RA., Mcpherson, RA. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Jakarta: ECG; ed II.
6. Supriyanta. 2012. Pengaruh Suplementasi Modisco Putih Telur Terhadap
Perubahan Kadar Albumin pada Pasien Bedah dengan Hypoalbuminemia di
RSUP Dr. Kariadi Semarang. Med Hosp 2013; vol 1 (2) : 130-133.
7. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration
Center for Biologics Evaluation and Research. 2007. Guidance for Industry
Toxicity Grading Scale for Healthy Adult and Adolescent Volunteers Enrolled
in Preventive Vaccine Clinical Trials.
8. Suprihati, D. et al. 2013. Pengaruh Pemberian Tambahan Putih Telur pada Diet
Tinggi Kalori dan Protein terhadap Kadar Albumin Darah Penderita
Keganasan Kepala Leher dengan Hipoalbumin. Med Hosp 2013; vol 1 (3) :
14

159-163.
9. Wiryana, M. 2007. Nutrisi pada Penderita Kritis. J Peny Dalam; vol 8 (2) Mei
2007.
10. Cahyono, J. 2007. Manajemen Perioperatif Pada Pasien Penyakit Hati. Majalah
Kedokteran Indonesia; vol 57 (3) November 2007.
11. Hoffman, R., et al. 2013. Hematology: Basic Principles and Practice.
Philadelphia; Elsevier Saunders; ed VI. Chapter 116:1683.
12. Baxter Healthcare Corporation. 2013. Buminate 25%, Albumin (Human), USP,
25% Solution. Westlake Village: Baxter International Inc.
13.

Medscape.

Albumin

IV.

Diakses

pada

Agustus

2014.

(http://reference.medscape.com/drug/albuminar-alba-albumin-iv-342425#0)
14. McNeely, T., et al. 2012. Adult Fluid Replacement: Proof Behind the Formula.
Ochsner

Medical

Center.

Diakses

pada

Agustus

2014.

(http://academics.ochsner.org/uploadedFiles/Education/Knowledge_Managem
ent/Medical_Editing/Academic_Update/Articles/Honor%20EBP%20Pour.pdf)
15. Sutjahjo, RA., Sulistyono, H., Sunartomo, T. 1986. Terapi Cairan Paska Bedah,
dalam Simposium Terapi Cairan pada Penderita Gawat.
16. Meilany, T., et al. 2012. Pengaruh Malnutrisi dan Faktor Lainnya terhadap
Kejadian Wound Dehiscence pada Pembedahan Abdominal Anak pada Periode
Perioperatif. Sari Pediatri 2012; vol. 14 (2).
17. Octapharma Pharmazeutika. 2008. Albumin (Human) Solution. Daily Med.
Diakses

pada

Agustus

2014.

(http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=4ddaae99-05e1e05c-e63c-0c58965d157d#section-2).
18. London Health Sciences Centre. 2014. Blood Transfusion Resource Manual.
Pathology and Laboratory Medicine. Diakses pada 14 Agustus 2014.
(http://www.lhsc.on.ca/lab/bldbank/btm/H_adminprod.pdf).
19. Kalbe Farma. 2004. Fimalbumin

(Normal Human Serum Albumin 20%.


15

Cermin Dunia Kedokteran; vol. 143 : 57.

16