Disusun Oleh:
Kelompok 3
Ipah Dayani
Andris Eldeden
Desy Nazwarti
M.Dony Kordiansyah
M.Sadir
Oktaviani Supratiwi
Wiska Aina
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
4. Riwayat pekerjaan
Klien mengatakan dulu pernah bekerja sebagai pedagang tapi
sekarang sudah tidak lagi, sekarang hanya di rumah menjadi
ibu rumah tangga.
5. Riwayat Lingkungan Hidup
Rumah klien semi permanen terdapat 3 kamar di halaman ada
terdapat toko 2 buah.
6. Riwayat Rekreasi
Klien mengatakan berekreasi hanya mengunjungi anak dan
cucunya saja.
7. Sumber/sistem pendukung yang di gunakan
Puskesmas dan rumah sakit.
8. Kebiasaan Ritual
klien beragama islam, selalu menjalankan sholat lima waktu
dan sunatnya, sesekali klien mengikuti acara yasinan di dekat
rumah.
9. Status kesehatan saat ini
Osteoporosis dan hipertensi.
10. Status kesehatan masa lalu
Klien mengatakan pernah jatuh.
Telinga
Fungsi pendengaran klien agak berkurang di karenakan umur
tetapi klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak
mempunyai riwayat infeksi pada telinga.
g) Hidung
Klien mengatakan fungsi penciuman masih bagus dan klien
mengatakan tidak pernah mengalami infeksi pada hidung.
Leher
Tidak ada benjolan atau massa di leher klien, serta tidak
adanya pembesaran kelenjar thiroid.
j)
Payudara
Payudara tidak mengalami nyeri, tidak ada benjolan, bengkak
dan tidak adanya keluar cairan dari puting susu.
k) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan rongga dada normal
tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada
menggunakan otot bantu pernafasan
Perkusi : Dinding dada sonor
Palpasi : pergerakan rongga dada normal, taktil premitus
normal
Auskultasi : suara nafas vasikuler(normal), tidak ada
penumpukan sekret.
l)
Abdomen
Inspeksi
:Bentuk abdomen simetris, tidak ada terlihat
benjolan Auskultasi : Tipani (normal), peristaltik
usus normal
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Perkusi
: Timpani pada hepar
Palpasi
: Tidak ada di temukannya masa
m) Reproduksi
Klien sudah mengalami masa menopause.
n)
o)
Musculoskletal
Nyeri pada punggung dikarenakan mempunyai riwayat jatuh
dan osteoporosis, tidak ada menggunakan alat bantu
mobilisasi, tidak ada odem, skala kekuatan otot 4 (bisa
menahan tahanan ringan).
System saraf
Tidak ada riwayat kejang, tremor, riwayat cedera kepala.
Test Koordinasi
Keterangan
4
normal,
4
Kiri
kanan
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nilai
Kriteria penilaian :
4 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan tanpa bantuan
2
2
4
4
3
4
4
3
3
2
2
41
3 : Bila
mampu melakukan
untuk
mempertahankan keseimbangan
2 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal utuk mempertahankan keseimbangan
1 : Bila tidak mampu melakukan aktivitas
Interpretasi :
42-48 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
28-41 : Mampu
melakukan
aktivitas
dengan
sedikit
bantuan
untuk
mempertahankan keseimbangan
14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai
maksimal untuk mempertahankan keseimbangan
< 14 : Mampu melakukan aktivitas
Keterangan :
Jumlah : 41 Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk
mempertahankan keseimbangan
A. Pengkajian psikososial
Hubungan dengan orang lain
: klien selalu berhubungan baik
dengan keluarga, anak-anak klien, dan cucu-cucu klien serta
dengan tetangga juga baik.
Kebiasaan lansia berinteraksi
: Klien mampu berinteraksi
dengan baik.
Stabilitas emosional
:
klien
mampu
mengontrol
emosinya dengan mampu menempatkan diri sebagai yang paling
tua di dalam rumah.
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur ? ya
2) Apakah klien merasa gelisah ? ya
3) Apakah klien murung menangis sendiri ? Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu
atau sama dengan jawaban 1 ya
Klien mengalami susah tidur dan sering memikirkan suami yang
dengan sehat
Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
atau
penurunan
berat
badan,
klien
3. Pola eliminasi
Defekasi, berkemih : Klien mengatakan bisa menahan
kacamata
Penggunaan obat-obatan : Klien mengatakan pernah
minum obat yang diresepkan oleh dokter dan obat tekanan
darah tinggi, klien mengatakan obat-obatan yang pernah
diminum
dan
digunakan
yaitu
obat
Captopril
dan
Parasetamol.
4. Pola aktivitas latihan
Pola aktivitas, latihan dan rekreasi : klien latihan berjalan
dan aktivitas pengajian di mesjid dekat rumah tidak pernah
Keterangan:
0 = tergantung total
1 = dibantu orang lain dan alat
2 = dibantu orang lain
3 = alat bantu
4 = mandiri
5. Pola tidur dan istirahat
Pola tidur istirahat dalam 24 jam : klien mnegatakan
sering terbangun pada malam hari di karenakan selalu
mengingat suami yang baru saja meninggal, klien
Pola
emosional
klien
bisa
mengendalikan
atau
yang
dirasakan
klien
stress
Klien
bisa
berdoa.
Spiritual : Klien beragama islam ,selalu berdoa dan masih
bisa shalat.
Konflik : Tidak memiliki konflik kepada keluarga.
dapat
mengidentifikasi
kemandirian
pada
aktivitas
kehidupan
sehari-hari
Keterangan
Jenis aktifitas
Makan
Nilai
Bantuan
5
Mandiri
10
Penilaian
10
2
3
5
Nilai
Jenis aktifitas
Bantuan
Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10
5
6
7
mencukur
Aktivitas dikamar mandi (toileting)
5
Mandi
5
Berjalan dijalan yang datar (jika tidak 0
10
15
5
10
15
5
10
10
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110
No
Minum
mampu
8
9
10
11
12
13
berjalan, lakukan
10
10
Mandiri
15
Penilaian
-
dengan
kursi roda)
Naik turun tangga
5
Berpakaian termasuk mengenakan 5
sepatu
Mengontrol defekasi
Mengontrol berkemih
Olah raga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
JUMLAH
5
5
5
5
: Ketergantungan penuh
2. 65-125
: Ketergantungan ringan
3. 130
: Mandiri
Status
Questionaire
(SPMSQ)
SPMSQ merupakan skala penilaian yang digunakan untuk
mendeteksi kerusakan dan derajat kerusakan intelektual. SPMSQ
terdiri dari 10 item meliputi tes orientasi, memori yang di
hubungkan dengan kemampuan merawat diri, dan kemampuan
matematika.
Fungsi
intelektual
yang
dikaji
berguna
untuk
Pertanyaan 2
tepat
Pertanyaan 3
Pertanyaan 4
Pertanyaan 5
Pertanyaan 8
Benar
Salah
3
4
5
6
7
8
sebelumnya ?
9
Siapa nama ibu anda ?
10 30 5 = ?? dst
Jumlah
10
Data yang akan didaptkan sangat tergantung dengan tingkat
pendidikan klien. Faktor tersebut harus kita masukkan sebagai
bahan pertimbangan evaluasi.
Untuk memudahkan penilaian, tingkat pendidikan dibagi dalam 3
tingkatan:
Level I
: jika klien hanya mempunyai pendidikan dasar (SD)
Level II : jika klien mempunyai riwayat pendidikan tingkat
menengah atau klien menyelesaikan pendidikan
Level III
S2, S3)
Interpretasi hasil SPMSQ dengan pendidikan pada level II
Keterangan : Salah 0 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5 7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8 10: kerusakan intelektual berat
2. Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK
KOGNITIF
Orientasi
NILAI
NILAI KRITERIA
MAKSIMAL KLIEN
5
5
Menyebut dengan benar :
KET
waktu
Orientasi
ruang
Registrasi
Perhatian dan 5
kalkulasi
Mengingat
kembali
Bahasa
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana sekarang kita berada :
Negara
Propinsi
Kabupaten
Panti
Wisma
Sebutkan nama objek yang telah
disebut
oleh
pemeriksa
:
(Contoh)
Gelas
Sendok
Piring
Minta klien meyebutkan angka
100 15 sampai 5 kali :
85
70
40
25
Minta klien untuk mengulangi 3
obyek pada no. 2 (Pada
registrasi diatas)
Gelas
Sendok
Piring
Tunjukan klien benda, tanyakan
apa namanya (sambil menunjuk
benda tersebut): (Contoh)
Jam tangan
Pensil
Meja
kursi
Minta klien untuk mengulangi
klien
untuk
mengikuti
hal
berikut
(bila
Data
DS: Klien
Masalah
mengatakan Nyeri
Etiologi
osteoporosis
R: Punggung
S: skala 1 (0-5)
T: setiap saat
2
DS:-
Klien
saat
terbangun
DO: Klien tampak gelisah
Mata klien terlihat sayup
DS:
Resiko cedera
DO: degenerasi otot-otot
sering
terbangun
faktor
kehilangan
dampak sekunder
perubahan skletal
alat gerak
3. Perencanaan Keperawatan
No
1.
Diagnose
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Keperawatan
Nyeri
b.d Selah dilakukan tindakan 1. Evaluasi keluhan
osteoporosis
keperawatan
1X
jam
Rasional
1. Mempengaruhi pilihan
atau pengawasan ke
nyaman, perhatikan
efektifan intervensi
lokasi dan
1. Dapat
karakteristik
mengekspresikan
termasuk intensitas
perasaan nyerinya
(skala 1-10).
Perhatikan petunjuk
nyeri non verbal
dapat
mandiri
perawatannya
prilaku)
sederhana
secara
mengatasi nyeri
mengatasi dan
misalnya kompres
mengurangi rasa
nyerinya
untuk mencegah
3. Diberikan untuk
mengurangi nyeri
2.
Gangguan
tidur
b.d
terbangun
tengah
karna
kehilangan
malam.
Dengan kriteria hasil :
1. Istirahat tidur malam
yang optimal
2. Tidak menunjukan
prilaku gelisah
3. Mempertahankan pola
tidur yang memberikan
energi yang cukup untuk
menjalani aktivitas
3.
sehari-hari.
Resiko cedera b.d Setelah dilakukan
1. Pantau keadaan
umum klien dan TTV
2. Kaji pola tidur
3. Kaji faktor yang
menyebabkan
gangguan tidur
(nyeri, cemas,
imobilisasi)
4. Catat tindakan
kemampuan untuk
1. Mengetahui kesadaran,
dan kondisi tubuh dalam
keadaan normal atau
tidak
2. Untuk mengetahui
kemudahan dalam tidur
3. Untuk mengidentifikasi
penyebab aktual dari
gangguan tidur
4. Tidur akan sulit dilakukan
tanpa relaksasi
mengurangi
kegelisahan
1. Ciptakan lingkungan
1. Menciptakan lingkungan
perubahan skletal
bahaya misal :
resiko terjadinya
kecelakaan
3. Dapat menghindari
aktivitas yang
mengakibatkan akan
menjadi fraktur
untuk di observasi
2. Ajarkan pada klien
untuk berhenti sevara
perlahan, tidak naik
turun tangga dan
mengangkat beban
berat
menyebabkan pusing,
mengantuk dan lemah
dan menyebabkan klien
akan mudah jatuh
Tgl/ jam
Implementasi
Dx
1.
21 mei 2015
Jam 10.00
Evaluasi
Klien
dapat
menirukan
cara
karakteristik
termasuk datang
21 mei 2015
Jam 10.00
untuk
mengatasi
1. Menciptakan
lingkungan
bebas
dari
bahaya
yang S:
misal
tempatkan
klien
ruangan
yang
mudah
untuk
observasi
mobilisasi
2. Mengajarkan
pada
klien
untuk
tangga
dan
mengangkat
beban berat
3. Mengobservasi efek samping obat
obatan yang di gunakan
3.
21 mei 2015
Jam 10.00
TTV
tidur
(nyeri,
tidur
teratsi
kemampuan
pola
cemas, sebagian
imobilisasi)
4. Mencatatat
gangguan
aktivitas
yang
dapat
menunjang tidur