BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Chronic subdural hematoma (CSDH) adalah salah satu tipe
perdarahan intrakranial yang paling sering ditangani di bagian bedah
syaraf. Semakin tua usia serta didapatkannya berbagai masalah medis pada
beberapa

pasien,

menyebabkan

tindakan

bedah

dianggap

beresiko

menimbulkan komplikasi. Ada sejumlah tindakan bedah yang bisa dipilih

untuk penanganan awal dari CSDH. (3,4,12,13,17,19,21,22,27) Namun, tindakan
bedah terhadap CSDH masih menimbulkan kontroversi dan masih belum
ada terapi yang standar untuk CSDH. (1,2,4,6,9,16,17,18,19,22,23,26,29) Meskipun
simple burr-hole evacuation and irrigation of the suddural cavity
merupakan metode yang sudah dijalankan selama 20 tahun terakhir, namun
metode ini dianggap menimbulkan perdarahan ulang sekitar 2,7 sampai
37%. (4,6,9,11,13,17,19,22,23) Banyak yang merekomendasikan metode partial
resection of the thick hematoma membranes untuk mengurangi insidensi
perdarahan ulang. (4,5,17,22) Larged craniectomy dan extended craniotomy
juga telah dianjurkan untuk tindakan eksisi di bagian dalam dan luar dari
membran. (5,17,22,26)
Jurnal ini meneliti tentang efficacy dari tiga metode bedah primer
pada 172 pasien CSDH, yaitu burr-hole drainage without membranectomy
(kelompok A); enlarged craniectomy with a diameter of about 30 mm and
partial membranectomy (kelompok B); dan larger craniotomy with a gross
membranectomy (kelompok C).

1.2 Tujuan
Membuktikan efficacy dari tiga metode bedah primer (burr-hole drainage
without membranectomy, enlarged craniectomy with a diameter of about

30 mm and partial membranectomy, dan larger craniotomy with a gross

membranectomy) untuk penanganan pasien CSDH.

BAB II
TELAAH JURNAL

2.1 Pasien dan Metode Penelitian

Pada penelitian ini terdapat 172 pasien dengan CSDH yang
mendapatkan tindakan bedah di Department of Neurosurgery, University
of Cologne di Jerman pada tahun 1996 sampai 2000. CSDH didefinisikan
sebagai subdural hematoma yang dikelilingi capsul (hematoma membrane)
dan berisi darah cair berwarna merah gelap. Rasio pria/wanita adalah
106/66. Rata-rata berusia 69 tahun dengan range usia antara 27 sampai 92
tahun. Pediatric subdural hematoma diabaikan dalam penelitian ini.
Diagnosis CSDH ditegakkan dengan computed tomography (CT) pada 157
pasien, sedangkan pada 15 pasien ditegakkan dengan magnetic resonance
imaging

(MRI).

Sebelum

operasi,

165

pasien

dilakukan

general

anesthesia, sedangkan 7 pasien yang lain dilakukan local anesthesia.

Berdasarkan pengalaman dan preferensi dari masing-masing dokter bedah,
dilakukan 3 metode bedah burr-hole drainage without membranectomy
(kelompok A, n = 38); enlarged craniectomy with a diameter of about 30
mm and

partial membranectomy (kelompok B, n = 121); dan larger

craniotomy with a gross membranectomy (kelompok C, n = 13).

Pada kelompok B dan C, capsul parietal dan capsul viseral dari

hematoma dibuka dan diiris sejauh mungkin. Setelah dilakukan irigasi
pada hematoma cavity dengan larutan normal saline, kemudian dilakukan
1 atau 2 closed-system drainage selama 3 hari. Skor klinis dari pasien
dikelompokkan berdasarkan status preoperative dan postoperative saat
pulang dari rumah sakit, yang dilakukan dengan menggunakan sistem
grading neurologi untuk CSDH seperti yang digunakan Markwalder.(11)

2.2 Hasil
Gejala
Tabel 4 menunjukkan bahwa trauma kepala merupakan penyebab
yang paling sering dari kasus CSDH pada 113 pasien (66 %). Kebanyakan
adalah trauma minor. Lama interval antara cedera kepala sampai dilakukan
CT scan pertama rata-rata 6 minggu (1 minggu sampai 6 bulan). Letak
hematoma yang berada di sisi kiri sebanyak 66 kasus, di sisi kanan
sebanyak 68 kasus, dan bilateral sebanyak 38 kasus. Gejala awal adalah
sakit kepala (n = 67), hemiparesis (n = 61), dan penurunan kesadaran (n =
50).
Pada sebagian besar pasien dengan coagulopathy, riwayat cedera
kepalanya tidak jelas.

Temuan CT
CSDH dibagi menjadi 4 group berdasarkan density dan appearance
pada CT scan (high, mixed, iso, dan low). Distribusinya pada 3 kelompok
hampir sama.. Pada semua kelompok, CT-density yang paling sering
ditemukan adalah mixed (52-61%) dan low (20-43%). Pada 85% kasus,
hasil CT-scan menunjukkan midline shift.
Pada pasien yang membutuhkan operasi ulang (n = 31), didapatkan
CT-density (perdarahan ulang) adalah low (46 %), mixed (39 %), dan high
(15 %), Mayoritas gambaran hyperdense dari CT scan (perdarahan ulang)
ditemukan pada pasien dengan coagulopathy, dimana rata-rata ketebalan
hematoma adalah 2 cm, sedangkan mayoritas gambaran hypodense lesion
ditemukan pada pasien tanpa coagulopathy, dimana rata-rata ketebalan
hematoma sebesar 1,3 cm.

Metode Operasi
Sebelum

operasi,

165

pasien

dilakukan

general

anesthesia,

sedangkan 7 pasien dari kelompok A dilakukan local anesthesia.

Pada 38 pasien (kelompok A), dilakukan two burr-hole craniectomy
(diameter 12 mm), tepatnya di anterior dari coronal suture dan posterior
portion dari CSDH. Prosedur ini dilakukan tanpa membranectomy. Pada
121 pasien (kelompok B), dilakukan tindakan enlarged craniectomy

(diameter sekitar 30 mm). Pada 13 pasien (kelompok C), dilakukan

extended craniotomy. Craniectomy dan craniotomy dilakukan pada bagian
yang paling tebal dari hematoma seperti yang ditunjukkan di CT atau MRI.
Pada kelompok B dan C, membran luar dan dalam dari hematoma diiris
sejauh mungkin.
Pada

semua

kasus,

closed-system

drainage

diletakkan

pada

hematoma cavity rata-rata 3 hari (range 1-8 hari) setelah dilakukan irigasi
dengan larutan normal salin.

Outcome
Status neurologi pada sebagian besar kasus dapat membaik setelah
dilakukan tindakan bedah. Secara umum hasilnya baik, dengan 82 pasien
(postoperative) menunjukkan sedikit defisit nerologi atau tanpa defisit
neurologi (grading neurologi 0-1). Subdural empyema sebagai komplikasi
postoperative ditemukan pada 2 kasus dari kelompok B. Tingkat mortalitas
pada operasi, yang didefinisikan sebagai kematian dalam 30 hari setelah
bedah, adalah 5 % (n = 8). Kematian ini berhubungan dengan penyakit,
dan bukan disebabkan cerebral decompensation.

Operasi Ulang
Indikasi untuk dilakukan operasi ulang adalah adanya rebleeding,
peningkatan volume dari residual subdural fluid di dalam hematoma
cavity, dan kompresi dari permukaan otak seperti yang ditunjukkan di CT
scan yang disertai defisit neurologi.
Terdapat 31 pasien yang melakukan operasi ulang pada rata-rata 12
hari (0-51 hari) setelah operasi pertama: 6 pasien (16 %) dari kelompok A,
22 pasien (18 %) dari kelompok B, dan 3 pasien (23 %) dari kelompok C.

Usia rata-rata adalah 69 tahun (range 36-83 tahun). Pada 11 kasus

(35 %), terdapat hematoma bilateral. Rasio pria/wanita adalah 20/11. Pada
67% kasus subdural hematoma, didapatkan mixed density pada CT-scan
(24% bersifat hypodense dan 9% bersifat isodense ). Lama interval antara
cedera kepala sampai dilakukan CT scan pertama rata-rata 4 minggu (1-8
minggu), interval ini jauh lebih pendek jika dibandingkan dengan pasien
yang tidak membutuhkan operasi ulang.
Extended craniotomy dan membranectomy dilakukan pada 11/31
kasus operasi ulang. Pasien lainnya diberi tindakan reopening of the burrhole atau enlarged craniectomy & drainage. Pada satu pasien dari
kelompok B, dibutuhkan 2 kali operasi ulang.

Coagulopathy
Kasus coagulopathy (n = 43) pada penelitian ini, antara lain:
thrombocytopenia yang disebabkan oleh leukemia (n = 9), penggunaan
coumadin (n = 15) dan aspirin (n = 19). Pada kasus dengan coagulopathy,

tingkat operasi ulang jauh lebih tinggi dan interval to reoperation juga
jauh lebih pendek dibandingkan dengan pasien tanpa coagulopathy, 16 dari
43 pasien (41 %) menjalani operasi ulang pada rata-rata hari ke-4 setelah
dilakukan operasi (1-25 hari). CT scan menunjukkan high-density atau
mixeddensity dan ketebalan hematoma rata-rata sebesar 2,5 cm.
Terdapat 6 pasien yang diberi tindakan burr-hole drainage
(kelompok A), 22 pasien diberi tindakan enlarged craniectomy dengan
membranectomy (kelompok B), dan 3 pasien diberi tindakan large
craniotomy dengan membranectomy (kelompok C).
Rebleeding akut (dalam 24 jam pasca operasi) ditemukan pada 5
pasien dari kelompok B dan C.

BAB III
PEMBAHASAN

Walaupun CSDH merupakan penyakit yang dapat diobati pada usia

tua,

namun

(9,11,13,19,22,23)

tingkat

operasi

ulangnya

beragam

(sekitar

2,7-30%).

Pada beberapa tahun sebelumnya, terdapat beragam tindakan

bedah untuk CSDH. (3,4,5,12,13,17,19,27) Meskipun demikian, tindakan bedah

masih dianggap kontroversi dan terapi standarnya masih belum ada.
(1,2,6,9,16,17,18,19,22,23,26,29)

Berdasarkan pengalaman dan preferensi dokter bedah pada

departement yang diteliti, teradapat 3 prosedur bedah yang dapat
dilakukan. Pertama adalah burr-hole drainage without membranectomy
(kelompok A) dan yang kedua adalah enlarged craniectomy with a
diameter of about 30 mm and partial membranectomy (kelompok B).
Putnam, Cushing, dan peneliti yang lain menggagaskan extended
craniotomy, karena tindakan ini dianggap memberikan hasil yang lebih
baik untuk penanganan solid components dari SDH. (4,13,17,22,24,26) Oleh
karena itu, pada 13 kasus (kelompok C) dilakukan larger craniotomy with
a gross membranectomy (dengan irisan besar di daerah tebal pada
membran hematoma seperti yang terihat di CT scan). Data pasien dan
temuan

pada

gambar

neuroradiologi

dari

tiga

kelompok

tersebut

ditunjukkan pada tabel 2.

Apapun metode bedah yang digunakan, didapatkan perbaikan status
neurologi pada sebagian besar pasien yang dilakukan tindakan bedah.
Secara

umum

hasilnya

baik.

Pada

69

pasien

(postoperative)

menunjukkan sedikit defisit nerologi atau tanpa defisit neurologi (grading

neurologi 0-1).
Menurut peneliti lain, tingkat operasi ulang dalam penelitian
mereka antara 16 sampai 23%, sebagian tergantung dari metode bedah

10

yang digunakan. Operasi ulang dilakukan pada rata-rata 12 hari (0-51 hari)
setelah operasi pertama. (4,6,9,11,13,17,19,22,23) Pada kelompok perlakuan dengan
burr-hole drainage without membranectomy (kelompok A, n = 38), tingkat
operasi ulang lebih rendah (16%) dibandingkan kelompok B dan C dengan
partial membranectomy (18% dan 23%). Sehingga, pendekatan ekstended
surgical dengan partial membranectomy tidak memberikan keuntungan
apapun (baik dari tingkat operasi ulang maupun hasil).
Local hyperfibrinolysis menyebabkan liquefaction dari subdural
blood clot dan micro-hemorrages dari sinusoidal vessels pada membran
parietal. (7,12,14) Oleh karena itu, pada penanganan awal CSDH, dilakukan
pengambilan cairan subdural yang mengandung fibrinolytic agents serta
dilakukan pembilasan pada hematoma cavity. Cara ini lebih penting
dibandingkan dengan partial resection of membrane.
Berdasarkan pengamatan klinis dari subdural hematomas dan
histologic study tentang hematoma membrane, CSDH berkembang dari
tahap proliferatif sampai tahap degeneratif , hal ini sesuai dengan yang
ditunjukkan pada CT-scan di beberapa kasus spontaneous resolution dari
CSDH. (25) Nakaguchi dkk melaporkan adanya tingkat rekurensi dan operasi
ulang yang lebih tinggi pada tahap proliferative dari CSDH. (14) Nomura
dkk menyimpulkan bahwa mixed-layered density hematomas memiliki
kecenderungan untuk terjadi perdarahan ulang. (15) Hal ini sesuai pada
penelitian ini, dimana kasus-kasus dengan tindakan operasi ulang memiliki
lama interval antara cedera kepala sampai dilakukan CT scan dan operasi
pertama rata-rata 4 minggu pada koresponden yang mengalami tahap
proliferatif, dan lama interval ini masih jauh lebih

pendek jika

dibandingkan dengan pasien tanpa tindakan operasi ulang. CT scan

pertama

menunjukkan adanya mixed density pada 67 % pasien yang

membutuhkan operasi ulang.

Pasien dengan usia tua dan adanya perdarahan bilateral pada CSDH
dianggap beresiko menimbulkan rekurensi oleh beberapa peneliti . (19,25)
Pada penelitian ini, tidak ada perbedaan antara kelompok yang recurrent

11

dan nonrecurrent berdasarkan rata-rata umur, kelamin dan localization

dari hematoma (Tabel 6).
Seperti yang telah diduga sebelumnya, tingkat operasi ulang pada
kasus-kasus coagulopathy jauh lebih tinggi (41%) dan operasi ulang ratarata dilakukan hari ke-4 pasca operasi, lama interval ini jauh lebih pendek
jika dibandingkan dengan kasus-kasus tanpa coagulopathy. Pada pasien
dengan coagulopathy, riwayat cedera kepalanya tidak jelas. Pada kasuskasus cedera kepala, lama interval pada CT scan awal rata-rata 10 hari (228 hari). Lima pasien dengan coagulopathy yang dilakukan tindakan
enlarged craniectomy atau larger craniotomy with membranectomy
(kelompok B dan C) membutuhkan operasi ulang dalam 24 jam pasca
operasi karena didapatkan rebleeding akut dengan massive midline shift.
Pada kasus-kasus ini, didapatkan high-density pada CT-scan dengan ratarata ketebalannya sekitar 2 cm.
Parietal mrembrane dari hematoma berisi beberapa layers of
capillaries dengan lumen besar dan banyak pembuluh tipis baru yang
berasal dari middle meningeal artery. Hal Ini dianggap memainkan peran
penting dalam expansion dari subdural hematoma. Karena kederadaan
pembuluh darah ini pada pasien dengan coagulopathy rawan menimbulkan
rebleeding. (10) Sehingga, partial membranectomy atau manipulasi apapun
yang bersifat mekanis pada hematoma membrane di pasien dengan
coagulopathy memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadi rebleeding.

BAB IV

12

KESIMPULAN

Tindakan yang disarankan untuk penanganan awal terhadap chronic

subdural hematoma adalah burr-hole drainage dengan irigasi hematoma
cavity dan closed-system drainage. Hal ini merupakan tindakan yang aman
dan menghemat waktu, serta bisa dilakukan pada pasien dengan usia tua
dan/atau pasien dengan beberapa masalah medis, dan juga dapat dijalankan
dengan menggunakan local anesthesia. Klasifikasi CSDH berdasarkan
internal architecture, intracranial extension dan density pada CT-scan atau
MRI dapat digunakan untuk memprediksi resiko terjadinya rekurensi pada
hematoma. (14,15) Bagi pasien yang beresiko, dibutuhkan penanganan
perioperative yang cermat untuk mengurangi kejadian postoperative
recurrence atau komplikasi bedah lainnya. Enlarged craniectomy dan
extended

craniotomy

with

membranectomy

rebleeding akut dengan solid hematoma.

DAFTAR PUSTAKA

13

digunakan

untuk

kasus

1. Aoki N, Masuzawa H. Bilateral chronic subdural hematomas without

communication between the hematoma cavities: treatment with unilateral
subduralperitoneal shunt. Neurosurgery 1988;22:9113.
2. Arbit E, Patterson RH Jr, Fraser RAR. An implantable subdural drain for
treatment of chronic subdural hematoma. Surg Neurol 1981;15:1757.
3. Bender MB, Christoff N. Nonsurgical treatment of subdural hematomas.
Arch Neurol 1974;31:739.
4. Ernestus R-I, Beldzinski P, Lanfermann H, Klug N. Chronic subdural
hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients. Surg Neurol
1997;48:2205.
5. Firsching R, Frowein RA, Thun F. Encapsulated subdural hematoma.
Neurosurg Rev 1989;12(Suppl 1): 20714.
6. Harders A, Weigel K, Gilsbach J, Eggert MR. Follow-up and results of
external drainage therapy of chronic subdural hematomas. Adv Neurosurg
1981;9:38890.
7. Ito H, Komai T, Yamamoto S. Fibrinolytic enzyme in the lining walls of
chronic subdural hematoma. J Neurosurg 1978;48:197200.
8. Lalonde AA, Gardner WJ. Chronic subdural hematoma. Expansion of
compressed cerebral hemispheres and relief of hypertension by spinal
injection of physiologic saline solution. N Engl J Med 1948;239: 4936.
9. Laumer R, Schramm J, Leykauf K. Implantation of a reservoir for
recurrent subdural hematoma drainage. Neurosurgery 1989;25:9916.
10. Mandai S, Sakurai M, Matsumoto Y. Middle menigeal artery embolization
for refractory chronic subdural hematoma. Case report. J Neurosurg
2000;93:6868.
11. Markwalder TM, Steinsiepe KF, Rohner M, et al. The course of chronic
subdural hematomas after burrhole craniostomy and closed-system
drainage. J Neurosurg 1981;55:3906.
12. Markwalder TM. Chronic subdural hematomas: to drain or not to drain?
Neurosurgery 1985;16:1858.
13. McKissock W, Richardson A, Bloom WH. Subdural hematoma: a review
of 389 cases. Lancet 1960;1: 13659.

14

14. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. Factors in the natural history of

chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence.
J Neurosurg 2001;95:25662.
15. Nomura S, Kashiwagi S, Fujisawa H, et al. Characterization of local
hyperfibrinolysis in chronic subdural hematomas by sodium dodecyl
sulfatepolyacrylamide gel electrophoresis and immunoblot. J Neurosurg
1988;81:9103.
16. Probst C. Peritoneal drainage of chronic subdural hematomas in older
patients. J Neurosurg 1984;68: 90811.
17. Putnam IJ, Cushing H. Chronic subdural hematoma. Its pathology, its
relation to pachymeningitis hemorrhagica, and its surgical treatment. Arch
Surg 1925; 11:32993.
18. Richter HP, Klein HJ, Schafer M. Chronic subdural hematomas treated by
enlarged burr-hole craniotomy and closed system drainage. Retrospective
study of 120 patients. Acta Neurochir 1984;71:17988.
19. Robinson RG. Chronic subdural hematoma: surgical management in 133
patients. J Neurosurg 1984;61: 2638.
20. Suzuki J, Takaku A. Nonsurgical treatment of chronic subdural hematoma.
J Neurosurg 1970;33:54853.
21. Suzuki K, Sugita K, Akai T, Takahata T, Sonobe M, Takahashi S.
Treatment of chronic subdural hematoma by closed-system drainage
without irrigation. Surg Neurol 1998;50:2314.
22. Svien HJ, Gelety JE. On the surgical management of encapsulated
subdural hematoma. A comparison of the results of membranectomy and
simple evacuation. J Neurosurg 1964;21:1727.
23. Tabaddor K, Shulman K. Definitive treatment of chronic subdural
hematoma by twist-drill craniostomy and closed-system drainage. J
Neurosurg 1977; 46:2206.
24. Trotter W. Chronic subdural hemorrhage of traumatic origin and its
relation to pachymeningitis haemorrhagic interna. Br J Surg 1914;2:271
91.

15

25. Tsutsumi K, Maeda K, Iijima A, et al. The relationship of preoperative

magnetic resonance imaging findings and closed system drainage in the
recurrence of chronic subdural hematoma. J Neurosurg 1997;87: 8705.
26. Tyson G, Strachan WE, Newman P, et al. The role of craniectomy in the
treatment chronic subdural hematomas. J Neurosurg 1980;52:77681.
27. Wakai S, Hashimoto K, Watanabe N, Inoh S, Ochiai C, Nagai M. Efficacy
of closed-system drainage in treating chronic subdural hematoma: a
prospective comparative study. Neurosurg 1990;26:7713.
28. Weir B, Gordon P. Factors affecting coagulation: fibrinolysis in chronic
subdural fluid collections. J Neurosurg 1983;58:2425.
29. Yashon D, White RJ, Bryk JH, Dakters JG. Simplified supplementary
treatment of chronic subdural fluid collections. Neurochirurgia (Stuttg)
1971;14:813.

16