STRUKTUR KPPS

TPS V
RT.05 KELURAHAN BULURAN KENALI
KOTA JAMBI

Ketua

: Baharuddin

Sekretaris

: Hasan Basri

Anggota

: Nurbaiti
Rasyid
Husni Mubarak
Selvia Sefryanti
Saudati Nadira

Dipergunakan untuk Pemilihan Walikota dan wakil pada tanggal 29 Juni 2013

Ketua RT. 05
Ttd
Baharuddin Saleh

MODEL BB-10

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR: 272 / 237 / 08
Panitia
Desa/Kelurahan*)

Pemungutan

Suara

.....................................................................Kecamatan.......................................................................
....
Kabupaten/Kota*)
....................................................................
Provinsi
..........................................................................................
Menerangkan bahwa:
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal
lahir/umur
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat tempat tinggal

: FAHRUR ROZI
: JAMBI, 20 JUNI 1978
: LAKI-LAKI
: ISLAM
: KARYAWAN SWASTA
: JL. A.MAJID RT04 BULURAN KENALI .

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/atau telah terdaftar
sebagai pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih
Tetap*)
di Desa/Kelurahan*) BULURAN KENALI
Kecamatan
TELANAIPURA
Kabupaten/Kota*)
JAMBI
Provinsi.
JAMBI
dengan Nomor 30 / 1571012006780041
Demikian surat keterangan ini dibuat. dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf i dan ayat (2) huruf e Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang
Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam PemilihanUmum
Tahun 2009.

................................,.....................2
008
Panitia Pemungutan Suara
Desa /
Kelurahan*)............................

(.....................................................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

MODEL BB-4
SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPR PROVINSI/
DPRD KABUPATEN /DPRD KOTA*)
NOMOR: ........................................
Kepala
Desa/Kelurahan*) .......................................................................................................
Kecamatan...........................................................................Kabupaten/Kota*) ..................................
.....
Provinsi .............................................................................
Menerangkan bahwa:
7. Nama lengkap
8. Tempat dan tanggal
lahir/umur
9. Jenis Kelamin
10. Agama
11. Pekerjaan
12. Alamat tempat tinggal

: FAHRUR ROZI
: JAMBI, 20 JUNI 1978
: LAKI-LAKI
: ISLAM
: KARYAWAN SWASTA
: JL. A.MAJID RT04 BULURAN KENALI .

Adalah benar bertempat tinggal di Desa / Kelurahan*) BULURAN KENALI

Kecamatan TELANAIPURA
Kabupaten / Kota*) JAMBI
Provinsi
JAMBI
dengan Nomor KTP. 1571012006780101
Demikian surat keterangan ini dibuat. dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf i dan ayat (2) huruf e Undang-Undang
Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang
Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam PemilihanUmum
Tahun 2009.

................................,.....................2
008
Kepala Desa /
Kelurahan*)................

(.....................................................)
Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran : Surat Keputusan No. 001 .A/SK- DPD /PELOPOR JBI

STRUKTUR DAN PERSONALIA
DEWAN PERTIMBANCAN ANAK CABANG
DAN
PANCURUS ANAK CABANG
PARTAI PELOPOR
KECAMATAN TELANAI PURA
KOTA JAMBI
DEWAN PERTIMBANGAN ANAK CABANG
Ketua
Anggota
Anggota

:
:
:

PENGURUS ANAK CABANG

Ketua
Wk. Katua I
Wk. Kctua II
Wk. Ketua III
Wk. Ketua IV

:
:
:
:
:

SEKRETARIS
Wk. Sekretaris I
Wk. Sckrctaris II
Wk. Sekretaris III

:
:
:
:

BENDAHARA
Wk. Bendahara I
Wk. Bendahara II

:
:
:
Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal :

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PARTAI PELOPOR

H. SYAIFUL ANWAR,SE
Ketua

EDDY FARDINAL, SPd

Sekretaris

Lampiran : Surat Keputusan No. 001 .A/SK- DPD /PELOPOR JBI

STRUKTUR DAN PERSONALIA
DEWAN PERTIMBANCAN ANAK CABANG
DAN
PANCURUS ANAK CABANG
PARTAI PELOPOR
KECAMATAN DANAU TELUK
KOTA JAMBI
DEWAN PERTIMBANGAN ANAK CABANG
Ketua
Anggota
Anggota

:
:
:

PENGURUS ANAK CABANG

Ketua
Wk. Katua I
Wk. Kctua II
Wk. Ketua III
Wk. Ketua IV

:
:
:
:
:

SEKRETARIS
Wk. Sekretaris I
Wk. Sckrctaris II
Wk. Sekretaris III

:
:
:
:

BENDAHARA
Wk. Bendahara I
Wk. Bendahara II

:
:
:
Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal :

DEWAN PIMPINAN DAERAH

PARTAI PELOPOR

H. SYAIFUL ANWAR,SE
Ketua

EDDY FARDINAL, SPd

Sekretaris