.r....

fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
BPJSKesehatan
,et)

.~.

Formulir

FORMULlR

BadanPenyelenggaraJ aminanSosial

DAFTAR ISIAN TAMBAHAN

ANGGOTA

KELUARGA

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga

Pekerja

Penerima

Upegawai
U

Pekerja

Upah

NegeriSipil (PNS) Pusat

PNS PusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya

Upegawai
U

Bukan Penerima

Upah

Pekeqa Mandiri

UH

Pembayaran

Upenerima

PensiunTNI

Angkatan Darat

Uveteran
U

UTNI

Angkatan Udara

Ulnvestor

Upeg,

PegawaiBadan Usaha Milik Negara

PegawaiBadan Usaha Milik Daerah

PegawaiSwasta
Verifikasi

I Tanggal

Verifikasi

IDENTITAS
1 T ambahan

Anggota

Keluarga

Nomor Identitas Kependudukan

Nama

DBRI
DLainnya

________

Kerja

PenerimaPensiunSwasta

I Petugas

TAMBAHAN

ANGGOTA

Entry:

KELUARGA
Verifikasi

LU -LU -LLLlJ

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Jumlah luran yang dibayar

IRp,

Hak Kelas Perawatan yg dipilih

Nomor Passport

Ut

1 = l.aki-Laki:

2 = Perempuan

~
1

Kelas I, 2, Kelas

11,

3. Kelas III
1

,I

(isijika memilikip olisasuransik esehatanlainnya)

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)

DBNI

PensiunPejabatN egara

ke .......

10

o,

PemerintahNon PNS

Petugas

Kesehatan

Bank

PerintisKemerdekaan

UPemberi

Negara

luran Jaminan

Rekening

DMandiri

PenerimaPensiunPain

Angkatan Laut

Kepolisian Republik Indonesia

(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Melalui

UTNI

Upejabat

PensiunPNS

UTNI

Bukan Pekerja

UPenerima

PNS DaerahdiperbantukanBUMD atau Badan lainnya

Upenerima

NegeriSipil Daerah

Nama Perusahaan Asuransi

Alamat tempat tinggal

1
1
RWU---.lJ

RTLLLJ
Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1
Kecamatan
Kabupaten/Kota

11

Nama Faskes Tingkat Pertama

KOdeFaskes~

Foto
Peserta

12

Nama Faskes Dokter Gigi

KOdeFaskes~

Ukuran 3 x 4 cm

Tambahan

Anggota

Keluarga

ke .......

Nomor Identitas Kependudukan

Nama

T empat dan T anggal Lahir

Jenis Kelamin

Jumlah luran yang dibayar

IRp,

Hak Kelas Perawatan yg dipilih

Nomor Passport

i= = =

,I

LU .LU -LLLlJ

Ut

Kelas I, 2, Kelas

11,

3. Kelas III
1

(isijika memilikip olisasuransik esehatanlainnya)

1

Alamat tempat tinggal

RW~

RTLLLJ
Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1
Kecamatan
Kabupaten/Kota

Foto

11

Nama Faskes Tingkat Pertama

KOdeFaskes~

Peserta

12

Nama Faskes Dokter Gigi

KOdeFaskes~

Ukuran 3 x 4 cm

huruf kapital

0
;= = =

Nama Perusahaan Asuransi

Isilah dengan

F===

1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)

10

F===

=
=
=
=
=
=
=
=
=

=
=
=
=
=
=
=
-

dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab

secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn,

"

.........

...... __, __"""'

________
, ______
, __, __,, __,201 __,

Tanda Tangan Peserta