CASE REPORT

TB Paru (BTA (-)) dengan

limfadenitis ec Suspect TB

Pamela Actinina Sri Rumata

BAGIAN PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN BELITUNG TIMUR
2014

IDENTITAS

Subjective

Anamnesis

Anamnesis
1 bulan SMRS pasien mengeluh demam yang hilang timbul,
terutama pada sore hari, yang tidak disertai menggigil. Pasien
juga mengeluh batuk dengan dahak yang berwarna putih, tanpa
disertai darah. Batuk dirasakan semakin berat saat malam hari.
Pasien juga sering berkeringat pada malam hari dan lemas saat
beraktivas. Untuk mengurangi keluhan pasien membeli obat
warung namun tidak mengurangi keluhan tersebut.
7 hari SMRS pasien baru menyadari adanya benjolan pada leher
sebelah kirinya sebanyak 2 buah sebesar kelereng dan di leher
sebelah kanan sebanyak 3 buah. Pada benjolan tidak dirasakan
nyeri saat ditekan, rasa panas maupun warna kemerahan
disekitarnya. Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang dan
penurunan berat badan dengan bajunya yang menjadi kebesaran.
1 hari SMRS pasien
sepanjang hari, tidak
nyeri saat menelan,
berupa makanan yang

mengeluh demam tinggi terus menerus

disertai menggigil. Pasien juga mengeluh
mual, disertai muntah sebanyak 3 kali
dimakan pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Batuk lama > 2 minggu disangkal.

Riwayat minum obat yg membuat BAK merah
disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga dengan keluhan batuk lama
> 2 minggu disangkal.
Keluarga
dengan
riwayat
pengobatan TB paru disangkal.
Riwayat
keluarga yang menderita
tumor/kanker disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

riwayat merokok(-)
riwayat konsumsi obat-obatan (-)
Olah raga jarang hanya melakukan
aktivitas rumah.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama 2 orang anak

dan suami. Pasien mengaku rumahnya
cukup ventilasi udara dan masuknya
sinar matahari ke dalam setiap ruangan
di rumahnya.

Objective

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak

BB
sakit sedang
TB
Kesadaran
: Compos
BBI
mentis
55,25 kg
GCS
: 15
IMT
Tekanan darah
:110 /60 18,4
mmHg
Nadi
: 64x/menit
Nafas : 16x/menit
Suhu
: 38, 6C

: 50 kg
: 165cm
:
:

STATUS GENERALIS

Kepala
: normocephali,
rambut normal, nyeri tekan (-)

Mata

Gigi dan mulut: Baik, karies (-),

bau nafas fetor hepaticus (-)

Leher :KGB membesar (+)

regio coli posterior sinistra
Telinga
:Liang telinga lapang, et dextra ( status
serumen(-), nyeri tekan (-)
laokalisata: regio coli
dextra teraba 3 KGB, regio
Hidung
: cavum lapang,
coli sinistra 2 KGB, sebesar
septum ditengah, sekret (-)
kelereng diameter 2-3 cm,
Tenggorok : Uvula di tengah,
perubahan warna (-)
arkus faring simetris,
faring hiperemis (-), panas (-),
hiperemis (+), Tonsil: T2konsistensi keras, fluktuasi
(-), mobile (+) , JVP 5-2 cm
T3, detritus (-)

: CA(+/+) , SI (-/-)

Kulit : Warna kuning langsat,

turgor baik, edema (-), gatal (-)

Thorax
Paru

Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan = kiri

Auskultasi
-/-

: BND vesikuler, rhonki +/+ basah sedang, wheezing

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan digaris sternal dextra

batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler,murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi
: Bising usus (+) 6X/menit
Palpasi
: Supel, Hepar dan, limpa tidak teraba
membesar, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium,
Perkusi : Timpani di lapangan abdomen, nyeri ketok (-)
di daerah epigastrium quadrant kiri atas , kuadrant kiri
bawah , dan daerah dibawah umbilikus,
undulasi(-),pekak sisi (-), pekak alih(-), nyeri tekan CVA
-/-, nyeri ketok CVA -/Ekstremitas : Akral hangat, capiler reffil < 2, edema
-/-,

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 03-11-2014
Pemeriksaan

Pemeriksaan

HB

10,3g/dl

GDS

134

Erit

5,89juta/uL

LED

46

Leukosit

15.500 ribu/uL

Trombosit

534.000/mm

hematrokit

37,1

Resume

Pasien seorang wanita usia 25 tahun, datang dengan keluhan terdapat

benjolan di leher kiri dan kanan 7 hari, dimana sebelumnya pasien
mengeluh adanya batuk dan demam yang hilang timbul selama
sebulan terkhir yang disertai lemas, nafsu makan berkurang, berat
badan turun dan keringat pada malam hari.

Hasil pemeriksaan didapatkan : Tekanan darah :110 /60 mmHg, Nadi:

64x/menit, Nafas: 6x/menit, Suhu: 36,6C.

THT: faring hiperemis (+), Tonsil: T2-T3, hiperemis

Leher :KGB membesar (+) regio coli posterior sinistra et dextra

( status laokalisata: regio coli dextra teraba 3 KGB, regio coli sinistra 2
KGB,
sebesar kelereng diameter 2-3 cm, perubahan warna (-)
hiperemis (-), panas (-), konsistensi keras, fluktuasi (-), mobile (+),

Paru Auskultasi: BND vesikuler, rhonki +/+ basah sedang, wheezing

-/-,

abdomen nyeri tekan (+) di daerah epigastrium,

Hasil laboratorium HB :10,3g/dl, Leukosit 15.500 ribu/uL

Assesment

DIAGNOSA

Susp. TB Paru
Tonsilopharyngitis Acute ec Susp.
Bacterialis Infection
Limfadenopati ec susp Tuberculosis
Dd Limfoma maligna
Syndrome Dyspepsia
Anemia ec Cronic dissease
Dd Defisiensi Fe.

Terapi
Diet: Nasi biasa
IVFD: RL 30 gtt/m
Medika Mentosa :

inj. Ceftriaxone 2x1 gr (H-1)

inj. Ranitidine 2 x 1
Paracetamol 4x 500 mg
Domperidon 3x1 tablet ac
Ambroxol Syr 3x1 C
Asam Folat 1x 1mg

Planning

Rencana Pemeriksaan

Laboratorium
Darah Perifer
Lengkap, Gambaran
darah tepi, LED
SGOT , SGPT,
Albumin
Fungsi Ginjal
Urin lengkap
Sputum BTA I/II/III
Konsul THT

Foto Thoraks PA
FNAB

FOLLOW UP

4-11-2014
(PH=2)

FOTO THORAX

04-11-2014
Pemeriksan

Hasil

Nilai referensi

SGOT

31

< 40

SGPT

15

<40

ALBUMIN

1,54

3,5-5,2

Ureum

22,12

17-50

Creatinin

0,76

0,6-1,2

Fungsi Hati

Fungsi Ginjal

5-11-2014
(PH=3)

6-11-2014
PH=4

Laboratorium 06-11-2014

BTA I/II/III : -/-/-

7-11-2014
(PH=5)

8-11-2014
(PH-6)

9-11-2014
(PH=7)

Hasil Laboratorium 09-112014

Albumin: 1,95g%

10-11-2014
(PH=8)

Terima Kasih