SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………

No. KTP : ……………………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………

No. HP/WA : ……………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………..

Selaku orangtua/ wali dari :

Nama :…………………………………………………………………………………………….

Kelompok : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan IZIN kepada anak kami tersebut diatas untuk
dapat mengikuti Kegiatan Belajar dengan model Pembelajaran :

a. Luar Jaringan ( Luring)

b. Dalam Jaringan ( Daring)
c. Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas

Selama masa Pandemi Covid-19 Saya akan mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan oleh anak
saya serta siap melakukan pengawasan dan bertanggungjawab selama pembelajaran di rumah.

Selama anak mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas, saya berkewajiban :

1. Bersedia menyediakan bekal makan dan minum serta peralatan makan sendiri dari rumah
2. Tidak berada di dalam kelas atau halaman sekolah guna menghindari kerumunan di lingkungan
sekolah
3. Bersedia mengantar dan menjemput anak tepat waktu menggunakan alat transportasi sendiri /
bukan angkutan umum

Demikian Surat ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Palangka Raya, ……………………………………………….

Orangtua/ wali

___________________________

Catatan :

- Pilih model pembelajaran dengan cara melingkari huruf (a,b atau c)

- Surat Pernyataan ini di isi oleh orangtua/wali dan di tandatangani dengan matrei 10.000