ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

N
DENGAN DIAGNOSA POST PARTUS SPONTAN
DI RUANG PERAWATAN NIFAS RSUD
Dr. H. MOCH ANSHARI SALEH
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :
Nama

: Yusnati Zuraida

NIM

: 08059

Semester

: V

AKADEMI KEPERAWATAN MURAKATA BARABAI

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
TAHUN AKADEMIK
2010 / 2011

LAPORAN PENDAHULUAN
PARTUS SPONTAN
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Pengertian
Persalinan lahir adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang
dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri tanpa alat yang tidak melukai ibu
dan bayi yang umumnya berlangsung kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir.
Persalinan adalah membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam
jalan lahir. (Prawiharjo, 2001)
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri kurang dari 24
jam melalui jalan lahir.
B. Etiologi
1. Teori penurunan hormon estrogen dan progesteron (1-2 minggu sebelum partus)
menimbulkan relaksasi otot rahim dan estrogen meninggikan kerentanan otot
rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan
estrogen di dalam darah tetapi pada akhir kehamilan, kadar progesteron
menurun sehingga timbul his.
2. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar progesteron dan
estrogen yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menyebabkan
kontraksi uterus.
3. Teori distensi rahim menjadi besar dan menegang menyebabkan ischemia otot
rahim yang menggangu sirkulasi uteroplasenta
4. Teori iritasi mekanik: gangguan bergeser dan tekanan pada belakang servik
sehingga menimbulkan kontraksi
5. Induksi persalinan (induction of labour)
Persalinan dapat ditimbulkan dengan jalan :
a. Bagang laminaria: Laminuria dimasukkan dalam kanalis serviks untuk
merangsang fleksus trankehauses.
b. Amniotomi (pemecahan ketuban)
c. Oxytocin drip

C. Tanda persalinan
1. Tanda-tanda permulaan persalinan
a. Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki atas
panggul terutama pada primigravida, pada multigravida tidak begitu kentara
b. Perut kelihatan lebih besar, fundus uteri turun
c. Perasaan sering kencing/susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah rahim
d. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah
dan uterus, kadang-kadang disebut false labour pains
e. Serviks menjadi lunak, mulai mendatar dan sekresinya bertambah, bisa
bercampur darah (bloody show)
2. Tanda-tanda inpartu
a. Rasa sakit atau adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks
c. Kadang-kadang ketuban pecah sendirinya
d. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada
3. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan
a. Kala I
Pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. Kala
pembukaan dibagi 2 fase :
1) Fase laten: pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3
cm berlangsung 7-8 cm
2) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase:
- Periode akselerasi

: Pembukaan menjadi 4 cm, berlangsung 2 jam

- Periode dilaktasi

: Maksimal

selama

jam

pembukaan,

berlangsung cepat menjadi 9 cm

- Periode deselerasi

: Berlangsung

lambat

dalam

waktu

pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap

Proses pembukaan serviks disebut dengan berbagai istilah :

2 jam

1) Melembek (softening), menipis (hunnet out), oblitrasi (obliteratek),

mendatar dan tertarik ke atas (afficed dan taken up) dalam pembukaan
(dilatation)
2) Pembedahan primigravida atau multigravida
- Primi : - Serviks mendatar (effecement) dulu baru dilatasi
- Berlangsung 13-14 jam
- Multi : - Mendatar dan membuka bisa bersamaan
- Berlangsung 6-7 jam
b. Kala II
Mulai pembukaan lengkap (10 cm) sampai anak lahir. Tandanya :
1) His semakin kuat, nyeri, panjang 50 detik 100 detik. Interval makin
pendek: 2 menit s/d 3 menit satu kali/ 3-4x/ 10 menit
2) Ketuban pecah (sewaktu pembukaan hampir/sudah lengkap) keluar air
sekonyong-konyong kantong ketuban
3) Timbul refleks mengedan
4) Anus dan vulva membuka, perineum menonjol: kepala membuka pintu
dan akhirnya keluar pintu (ekspulasi)
5) Lama kala II
Primi 1-1 jam, multi jam
c. Kala III
Dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai lahirnya plasenta lamanya 5-10
menit, tanda-tanda lepasnya plasenta :
1) Uterus menjadi bundar
2) Perdarahan sekonyong-konyong
3) Tali pusat memanjang
4) Fundus uteri naik, mudah digerakkan
5) Lamanya persalinan pada primi dan multi
Kala I

Primi
13 jam

Multi
7 jam

Kala II

1 jam

jam

Kala III

jam

jam

d. Kala IV

Dimulai sejak 1 jam setelah plasenta lahir dan selalu harus mendapat
perhatian seperti :
1) Kontraksi uterus
2) Perdarahan
3) Plasenta dan selaput ketuban lengkap
4) Vesika urinaria kosong
5) Luka episiotomi harus dirawat (jika ada)
D. Mekanisme persalinan
1. Engaged
a. Turun/masuk kepala ke PAP dalam jurusan melintang dan fleksi ringan
b. Pada primi terjadi kehamilan pada akhir bulan terakhir
c. Pada multi terjadi pada permukaan persalinan
2. Descent
a. Majunya kepala yang mana pada primi terjadi pada kala II sedangkan multi
bersamaan dengan engaged sambil descent terjadi pula fleksi, rotasi interna
dan defleksi
b. Faktor yang mempengaruhi :
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung dari uterus pada saat kontraksi
3) Kontraksi otot diagfragma dan otot abdomen
4) Melurusnya tubuh janin karena adanya kontraksi uterus
3. Fleksi
a. Fleksi/menekur muka dagu mendekati dagu dan bagian terendah/depan UUK
b. Fleksi terjadi karena anak didorong ke bawah, tetapi bagian terendah
mendapat tekanan dari serviks dasar/panggul
4. Rotasi interna
Putaran paksi dimana bagian terendah janin (UUK) berputar kedepan yang
biasanya pada hedge III sehingga berada dibawah symphisis.

5. Ekstensi

Setelah sub occiput lahir kepala mengadakan defleksi, kepala berputar ke

atas sehingga sub occiput hipomokion akan melahirkan UUB, dahi, hidung,
mulut dan dagu, sehingga kepala lahir seluruhnya.
6. Rotasi eksterna
a. Terjadi setelah kepala anak lahir seluruhnya
b. Berputar mengembalikan posisi kepala anak keposisi semula sebelum rotasi
interna, berputar ke arah punggung untuk menghilangkan torsi pada leher
7. Ekspansu
Setelah paksi keluar selesai, bahu depan lahir diikuti oleh bahu belakang
kemudian trochancer mayor depan dan belakang sampai kaki anak (anak lahir
seluruhnya)
E. Penanganan persalinan normal
1. Kala I (kala pembukaan)
a. Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
b. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
c. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
d. Menjaga rasa nyaman ibu
e. Memenuhi ibu buang air kecil dan mencegah dehidrasi
f.

Menyarankan ibu sesering mungkin untuk buang air kecil

g. Memantau tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan

2. Kala II (kala pengeluaran janin)
a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan cara :
- Mendampingi ibu buang air kecil dan mencegah dehidrasi
- Menawarkan minum, menghisap dan memijat
b. Menjaga kebersihan diri
c. Memberikan dukungan moril untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan
ibu
d. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
e. Menjaga kantong kencing tetap kosong
f.

Memberikan cukup minum untuk mencegah dehidrasi

3. Kala III (kala pengeluaran uri)

a. Memberikan oxitoxin untuk merangsang uterus untuk berkontraksi
b. Melakukan penanganan tali pusat terkendali dilakukan saat uterus
berkontraksi
c. Apabila plasenta telah lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau
klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan
kebawah dan keatas sesuai dengan jalan lahir, kedua tangan memegang
plasenta dan perlahan memutar dengan searah jarum jam, segera setelah
plasenta dan selaputnya lahir, massase fundus uteri agar berkontraksi
d. Periksa ibu secara seksama dan jahit kalau ada robekan pada serviks vagina
dan perineum
4. Kala IV (kala pengawasan)
a. Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama saat 20-30 menit pada jam
kedua
b. Memeriksa tanda-tanda vital, kandung kencing, perdarahan tiap 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua
c. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
d. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian yang bersih dan kering
e. Anjurkan ibu istirahat
f.

Meningkatkan hubungan ibu dan bayi

g. Berikan ASI segera setelah lahir

h. Ajari ibu atau keluarga tentang :
- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
- Tanda-tanda bahaya ibu dan anak
- Perawatan luka jahitan/jahitan perineum
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata
2. Status pengkajian
3. Anamnesa
Tentang his: mulai nyeri, lokasi, teratur tidak disertai ingin mengejang
Pengeluaran dari vulva: lendir, darah, darah keluar cairan

 Keluhan yang menyertai

Pola reproduksi
4. Pemeriksaan fisik: tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dan periksa
dalam
5. Pengkajian HIS: frekuensi, panjang his dan kuatnya
6. Data psiko-sosial
B. Diagnosa keperawatan dan intervensi
1.

Mulainya proses persalinan, peningkatan aktivitas endometrium, pembukaan

serviks berhubungan dengan perubahan hormonal dan fisik

2.

Resiko tinggi infeksi pada alat genetal dan perkemihan berhubungan dengan
prosedur invasif/pemeriksaan vaginam dari rektum dan perineum yang kotor,
pembukaan serviks, pecahnya kantong ketuban

3.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hipoxia uteri, tekanan bawah

anak

4.

Prosedur cardiac output berhubungan dengan kontraksi uterus, pergeseran

arteri dan uterus

5.

Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan penurunan motilitas lambung

pembatasan intake

6.

Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan tekanan bawah anak

7.

Resiko tinggi injuri pada janin berhubungan dengan penurunan aliran darah
dari uterus ke plasenta akibat kontraksi

8.

Resiko tinggi infeksi dan injury pada ibu berhubungan dengan fase ekspulsi
pada janin

9.

Resiko perdarahan pada kala III dan IV berhubungan dengan kontraksi uterus

10. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedur rumah

sakit, tidak ada persiapan menerima kelahiran dan kematian

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Bandung: EI Star.
Ibrahim, Christa. 1996. Perawatan Kebidanan Jilid 3. Jakarta: Bharota.
Mansjoer, Arif et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke II Jilid I. Media
Aesculapius: Jakarta.
Mary, Hamilton. 1995. Dasar Keperawatan Maternitas Edisi 6. EGC: Jakarta.
Prawiharjo, Sarwono. 2001. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. N

DENGAN DIAGNOSA POST PARTUS SPONTAN

DI RUANG PERAWATAN NIFAS RSUD
Dr. H. MOCH ANSHARI SALEH
BANJARMASIN
Tanggal masuk

: 16 Januari 2011

Jam masuk

: 15.45 wita

Ruang / kelas

: Nifas/III

Kamar no.

: B8

Pengkajian tanggal

: 17 Januari 2011

Jam

: 20.00 wita

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama pasien

: Ny. N

Nama suami : Tn. T

2. Umur : 18 tahun

Umur

3. Suku/bangsa

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

: Jawa/Indonesia

: 22 tahun

4. Agama : Islam Agama

: Islam

5. Pendidikan

: SMK

Pendidikan

: SMK

6. Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

7. Alamat: Anjir Alamat

: Anjir

8. Status : Kawin
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit
1 jam sebelum masuk RS Jam 20.00 wita klien mengatakan kepada
keluarga perut terasa mules, mules semakin sering, klien mengatakan tidak
ada keluar air-air selama hamil. Ia mengatakan rajin memeriksakan
kandungannya ke puskesmas dikatakan kehamilannya baik-baik saja.
Keluhan utama saat ini :
2. Timbulnya keluhan secara bertahap
3. Faktor yang memperberat
Klien terlalu banyak bergerak sehingga sakitnya bertambah.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Yaitu dengan berabring di tempat tidur.
5. Diagnosa medik : Partus spontan

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
a. Menarche

: umur 16 tahun siklus teratur lamanya 7 hari

b. Siklus

: 28 hari

c. Banyaknya

3x ganti pembalut perhari

d. Keluhan

: Nyeri saat haid

e. HPHT

: 4 April 2010

f. TP

: 11 Januari 2011

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

GPA : G1 P1 A0
Anak ke

Kehamilan

Persalinan

Komplikasi nifas

Anak

No

Thn

Umur

Penyulit

Jenis

Penolong

Penyulit

Laserasi

Infeksi

Perdarahan

Jenis

BB

PJ

1.

2011

kehamilan
37 mggu

PS

Bidan

2800

47

Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Tinggal serumah
= Meninggal

2. Riwayat keluarga berencana

Ket
Hidup

Klien melaksanakan KB, jenis kontrasepsi yang digunakan adalah pil.

Klien menggunakan KB sejak mempunyai anak pertama, tidak ada masalah
sejak menggunakan KB.
3. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu
Klien sebelumnya tidak pernah di rawat di RS, tidak pernah
mendapatkan pengobatan.
b. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan
penyakit menular.
4. Riwayat lingkungan
Klien tinggal dalam lingkungan yang cukup bersih, ada selokan tempat
pembuangan air, ada tempat sampah, kamar mandi dan WC sendiri.
Klien dan keluarga tinggal dilingkungan yang aman dan tidak ada bahaya
yang mengancam.
5. Aspek psikososial
Klien datang ke RS karena mengeluh ingin melahirkan, klien mempunyai
persepsi tentang persalinan yaitu berpendapat persalinan dengan rasa sakit,
proses persalinan ataupun sesudah persalinan tentunya menimbulkan
perubahan dalam kehidupan sehari-hari karena hadirnya seorang anggota baru
atau bayi. Klien tinggal dengan suaminya, mental klien siap menjadi seorang
ibu, karena terlihat tenang saat menjalani persalinan, klien terlihat selalu
berdoa.
6. Kebutuhan dasar khusus
a. Pola nutrisi
Di rumah

: Klien makan 3x sehari berupa nasi, lauk pauk dan sayur,

klien tidak mempunyai makanan pantangan.

Di RS

: Klien makan 3x sehari sesuai dengan diet yang disediakan

di RS, klien minum 1-3 gelas perhari

b. Pola eliminasi

Di rumah

: Klien BAK 6-8 x/hari, warna kuning jernih, saat hampir

persalinan klien tidak bisa BAK, klien BAB 1x sehari,
warna kuning, bau khas feses.

Di RS

: Klien BAK 2-3 x/hari, tidak ada BAB.

c. Pola personal hygiene

Di rumah

: Klien mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 1x

sehari.

Di RS

: Klien hanya diseka oleh keluarganya

d. Pola istirahat dan tidur

Di rumah

: Klien biasanya tidur siang 2 jam dan malam 7-8 jam/hari,

selama hamil tidak ada gangguan dalam pola tidur Cuma 1
hari sebelum persalinan his dirasakan klien semakin sering
sehingga tidur klien terganggu.

Di RS

: Klien istirahatnya cukup berbaring di tempat tidur dan

malam hari 6-7 jam/hari

e. Pola aktivitas dan latihan

Di rumah

: Selama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga

tetap dijalankan tetapi aktivitas ibu terbatas, ibu lebih
sering istirahat..

Di RS

: Aktivitas klien terbatas karena nyeri akibat luka episiotomi.

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum-minuman keras
ataupun pengguna obat-obatan.
7. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

TD

: 130/80 mmHg

: 24 x/menit

: 80 x/menit

: 36,5oC

TB

: 155 cm

BB

: 50 kg

a. Kepala
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan atau
massa.
b. Mata
Posisi mata simetris, gerakan mata normal, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik.
c. Hidung
Struktur hidung luar simetris, dan tidak terdapat sekret juga tidak ada
peradangan atau perdarahan.
d. Telinga
Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat peradangan dan perdarahan,
tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada secret, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
e. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada kesulitan dalam
menelan.
f. Dada dan axilla
Mammae membesar, areola tampak hitam kecoklatan, papila mamae
agak menonjol.
g. Pernapasan
Inspeksi

: Bentuk simetris, tampak bersih, R: 24 x/menit

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi

: -

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan

ronchi
h. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical 86 x/menit, tidak ada kelainan bunyi jantung

dan tidak ada nyeri dada.
i. Abdomen
Inspeksi

: Perut mengecil, tampak linea dan striae

Palpasi

: TFU 2 jari di bawah pusat

Perkusi

: Terdengar bunyi timpani

Auskultasi : Bising usus normal 8 x/menit

j. Genitourinary
Terdapat jahitan bekas episiotomi sepanjang 7 cm, terdapat lochea
rubra, tidak terpasang kateter.
k. Ekstrimitas (integument / muskulosketa)
Ekstrimitas atas sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/menit,
ekstrimitas bawah baik, turgor kulit baik.
Data penunjang
1. Laboratorium

:-

2. USG

:-

3. Rontgen

:-

4. Terapi yang didapat

Selasa, 4 Januari 2011
- Inf. RL 20 tetes/menit
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)
- P/O Nifedipin

30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Rabu, 5 Januari 2011

- Inf. RL 20 tetes/menit
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)
- P/O Nifedipin

30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Kamis, 6 Januari 2011

- Inf. RL 20 tetes/menit
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)

- P/O Nifedipin

30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Jumat, 7 Januari 2011

- Inf. RL 20 tetes/menit
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (antibiotik)
- P/O Nifedipin

30 x 10 mg bila TD > 140/90 mmHg (antihipertensi)

Mahasiswa yang mengkaji

Yusnati Zuraida
D. Analisa Data
No
1

Hari/Tgl
Selasa

Data subjektif dan objektif

DS : - Klien mengatakan nyeri

Etiologi
Luka

Masalah
Nyeri

17-1-2011

pada genitalianya

episiotomi

(gangguan

- P: Nyeri dikarenakan luka

episiotomi, diperberat
apabila klien banyak
bergerak, usaha yang
dilakukan untuk
mengurangi yaitu dengan
beristirahat
- Q: Nyeri seperti diiris iris
- R: Pada perineum
- S: Skala nyeri yang
dirasakan 2 (sedang)
- T: Nyeri datang kadangkadang, dengan durasi
hilang timbul
DO :- Terdapat luka jahitan
dengan panjang 3 cm
- Skala nyeri 2 (sedang)
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat

rasa
nyaman)

Paraf

Selasa

DS : -

17-1-2011 DO :- Dilakukan episiotomi

Luka

Resiko

episiotomi

terjadi

dengan panjang 3 cm

infeksi

- TTV :
TD:130/90 mmHg,
R: 24 x/m, N: 84 x/m
T: 36,6oC
- Luka masih tampak basah
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
E. Daftar masalah
No
1

Hari/Tgl
Selasa

Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri)

17-1-2011 berhubungan dengan luka

episiotomi, ditandai dengan :
DS : - Klien mengatakan nyeri
pada genitalianya
- P: Nyeri dikarenakan luka
episiotomi, diperberat
apabila klien banyak
bergerak, usaha yang
dilakukan untuk
mengurangi yaitu dengan
beristirahat
- Q: Nyeri seperti diiris iris
- R: Pada perineum
- S: Skala nyeri yang
dirasakan 2 (sedang)
- T: Nyeri datang kadangkadang, dengan durasi
hilang timbul
DO :- Terdapat luka jahitan
dengan panjang 3 cm
- Skala nyeri 2 (sedang)
0 : tidak ada nyeri

Tgl muncul
17-1-2011

Tgl teratasi

Paraf

1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
2

Selasa

Resiko terjadi infeksi berhu-

17-1-2011

17-1-2011 bungan dengan luka episiotomi,

ditandai dengan :
DS : DO :- Dilakukan episiotomi
dengan panjang 3 cm
- TTV :
TD:130/90 mmHg,
R: 24 x/m, N: 84 x/m
T: 36,6oC
- Luka masih tampak basah
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
F. Intervensi keperawatan
No
1

Hari/Tgl
Senin

Dx
Nyeri

Tujuan
Setelah 3x24

17-1-11

b/d

jam nyeri ber-

Jam

luka

kurang/hilang

08.00

episiotomi

dengan
kriteria hasil :
-Klien

Intervensi
1. Kaji TTV

Rasional
1. Mengetahui
kondisi klien

2. Kaji skala
nyeri
3. Berikan klien

2. Mengetahui
derajat nyeri
3. Dapat meng-

istirahat

hilangkan

mengatakan

dengan posisi

ketegangan

nyeri berku-

senyaman

pada klien

rang/hilang

mungkin

-Wajah klien

4. Anjurkan dan

4. Mengurangi

diskusikan

rasa nyeri/

-Skala nyeri 0

pada klien

dapat terkon-

-TTV dalam

tentang tek-

trol

rileks

batas normal

nik distraksi
dan relaksasi
5. Berikan klien

5. Meningkatkan

Paraf

lingkungan

istirahat klien

yang aman
dan tenang
6. Kolaborasi

6. Mempercepat

dengan tim

proses per-

medis dalam

tumbuhan

pemberian
obat antibiotik
2

Senin

Resiko

Setelah 3x24

1. Obs. Tanda-

17-1-11

terjadi

jam perawa-

Jam

infeksi

tan resiko

08.00

b/d

infeksi tidak

luka

terjadi dengan

vulva hygiene

kenyamanan

episio-

kriteria hasil :

2x sehari

pada vagina

tomi

-Luka tampak

3. Anjurkan

tanda infeksi

1. Mengetahui
keadaan luka
klien

2. Lakukan

mengering

2. Memberikan

3. Agar tidak

klien untuk

menambah

ganti pemba-

infeksi pada

pat tanda-

lut kalau

luka

tanda infeksi

basah

seperti rubor,

4. Anjurkan

-Tidak terda-

kalor, dulor,

klien untuk

tumor, fungsi

segera

laesa

mobilisasi

4. Agar dapat
beraktivitas

G. Implementasi dan catatan perkembangan

No.
1

Hari/Tgl
Senin

Dx
Nyeri

17-1-11

b/d luka

TD: 130/80

episio-

mmHg

kan bahwa ia

N: 68 x/menit

merasa nyeri

R: 24 x/menit

pada daerah

T: 36,5oC

kemaluannya

tomi

Jam
Implementasi
08.00 1. Mengkaji TTV

08.05 2. Mengkaji skala

Evaluasi
Jam 09.00 wita
S : Klien mengata-

O :- Terdapat luka

Paraf

nyeri yaitu skala

bekas jahitan 3

nyeri 2 (sedang)

cm

08.10 3. Memberikan klien

- Skala nyeri 2

istirahat dengan

(sedang)

posisi senyaman

0: Tidak ada

mungkin (posisi

nyeri

semi fowler)

1: Nyeri ringan

08.15 4. Mengajarkan dan

2: Nyeri sedang

mendiskusikan

3: Nyeri berat

pada klien tentang

4: Nyeri sangat

teknik distraksi

berat

(yaitu dengan

- TTV :

berbicara dengan

TD: 130/80

orang lain) dan

mmHg

relaksasi (dengan

N: 68 x/menit

latihan napas

R: 24 x/menit

dalam)

T: 36,5oC

08.20 5. Memberikan klien

A : Masalah belum

lingkungan yang
aman dan tenang
08.25 6. Berkolaborasi

teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

dengan tim medis

1. Mengkaji TTV

dalam pemberian

2. Mengkaji skala

obat antibiotik
(inj. ceftriaxone
2x1 gr)

nyeri
3. Memberikan
klien istirahat
dengan posisi
senyaman
mungkin
4. Mengajarkan
dan
mendiskusikan
pada klien
tentang teknik
distraksi

5. Memberikan
klien
lingkungan
yang aman dan
tenang
6. Berkolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat antibiotik
2

Senin

Resiko

17-1-11

terjadi

tanda-tanda

S: -

infeksi

infeksi (tidak

O :- Luka masih

b/d luka

terdapat tanda

episio-

rubor, kalor,

tomi

08.30 1. Mengobservasi

Jam 09.30 wita

tampak basah
- Terdapat luka

dulor, tumor dan

bekas jahitan 3

fungsiolaesa)

cm

08.35 2. Melakukan vulva

hygiene
08.40 3. Menganjurkan

- Tanda-tanda
infeksi tidak
terlihat seperti

klien untuk ganti

rubor, kalor,

pembalut kalau

dulor, tumor

basah

dan fungsio-

08.45 4. Menganjurkan
klien untuk segera
mobilisasi (segera
miring kanan/kiri)

laesa
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
1. Mengobservasi
tanda-tanda
infeksi
2. Melakukan
vulva hygiene
3. Menganjurkan

klien untuk
ganti pembalut
kalau basah
4. Menganjurkan
klien untuk
segera
mobilisasi
1

Selasa

Nyeri

18-1-11

b/d luka

TD: 120/80

episio-

mmHg

kan bahwa nyeri

N: 80 x/menit

pada daerah

R: 24 x/menit

kemaluannya

T: 36,1oC

berkurang

tomi

08.00 1. Mengkaji TTV

08.05 2. Mengkaji skala

Jam 09.00 wita

S : Klien mengata-

O :- Tampak luka

nyeri yaitu skala

bekas jahitan 3

nyeri 2 (sedang)

cm

08.10 3. Memberikan klien

- Skala nyeri 1

istirahat dengan

(ringan)

posisi senyaman

0: Tidak ada

mungkin (posisi

nyeri

semi fowler)

1: Nyeri ringan

08.15 4. Mengajarkan dan

2: Nyeri sedang

mendiskusikan

3: Nyeri berat

pada klien tentang

4: Nyeri sangat

teknik distraksi

berat

(yaitu dengan

- TTV :

berbicara dengan

TD: 120/80

orang lain) dan

mmHg

relaksasi (dengan

N: 80 x/menit

latihan napas

R: 24 x/menit

dalam)

T: 36,1oC

08.20 5. Berkolaborasi
dengan tim medis

A : Masalah teratasi
P : Intervensi

dalam pemberian

dihentikan,

obat antibiotik

klien pulang

(inj. ceftriaxone
2x1 gr)
2

Selasa

Resiko

18-1-11

terjadi

tanda-tanda

S: -

infeksi

infeksi (tidak

O :- Luka klien

b/d luka

terdapat tanda

episio-

rubor, kalor,

tomi

08.25 1. Mengobservasi

Jam 09.30 wita

sudah kering
- Terdapat luka

dulor, tumor dan

bekas jahitan 3

fungsiolaesa)

cm

08.30 2. Melakukan vulva

hygiene
08.35 3. Menganjurkan

- Tanda-tanda
infeksi tidak
terlihat seperti

klien untuk segera

rubor, kalor,

mobilisasi (segera

dulor, tumor

miring kanan/kiri)

dan fungsiolaesa
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan,
klien pulang