RESUME BLOK 9

SKENARIO 5
(METABOLISME DAN NUTRISI)
Oleh : KELOMPOK C
1.

Made Ngurah Arya P.

082010101079

2.

Kristia Yudha Bayu

092010101077

3.

Rizky Ratnawati

112010101010

4.

Chikita Rizqi Hanifati

112010101017

5.

Radityo Priambodo

112010101024

6.

Nastiti Putri Ariani

112010101031

7.

Meita Astuti

112010101038

8.

Vincentius Bashkara S

112010101046

9.

Budiono

112010101053

10. Ratih Puspita Wulandari

112010101060

11. Aisyah Alfiana

112010101064

12. Putu Ratih Pradnyani Dewi

112010101067

13. Sharfina

112010101082

14. M. Firdaus

112010101086

15. Dinda Ayu Teresha

112010101089

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2012

SKENARIO

Seorang pasien laki-laki, usia 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri di kaki. Nyeri
terutama pada ibu jari kaki kanan. Keluhan dirasa paling berat saat bangun tidur. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan ibu jari kaki bengkak, kemerahan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TB=156 cm, BB=82 kg. Riwayat penyakit hiperkolesterolemia.

MIND MAP

PEMBAHASAN
1.

Metabolisme

1.1

Metabolisme Protein

1.1.1

Jenis Asam Amino

1.1.2

Sintesis
Asam amino yang secara nutrisi nonesensial mempunyai lintasan biosintesis yang

pendek. Dari 12 asam amino yang secara nutrisi nonesensial (Tabel 30-1), sembilan asam
amino dibentuk dari intermediat. Tiga sisanya (Cys, Tyr, Hyl) dibentuk dari asam amino
yang secara nutrisi esensial
Tabel 30-1, Kebutuhan asam amino pada manusia

Secara nutrisi esensial

Arginin1

Secara nutrisi nonesensial

Alanin

Histidin1

Asparagin

Isoleusin

Aspartat

Leusin

Sistein

Lisin

Glutamat

Metionin

Glutamin

Fenilalanin

Glisin

Treonin

Hidroksiprolin2

Triptofan

Hidroksilisin2

Valin

Prolin
Serin

Tirosin
Secara nutrisi semiesensial. Disuntesis dengan laju yang kurang memadai untuk

mendukung pertumbuhan pada anak-anak.

2

Tidak diperlukan untuk sintesis protein, tetapi terbentuk selama pemrosesan

pascatransfasional kolagen.
Glutamat dehidrogenase, glutamin sintetase dan enzim transaminase menduduki
posisi sentral pada biosintesis asam amino. Efek gabungan enzim tersebut adalah
mengatalisis transformasi ion amonium anorganik menjadi nitrogen -amino organik
pada berbagai asam amino.
1.

Glutamat: Reaksi aminasi reduktif -ketoglutarat dikatalisis oleh enzim glutamat

dehidrogenase. Disamping pembentukan L-glutamat dari intermediat amfibolik ketoglutarat, reaksi ini merupakan tahap pertama yang menjadi kunci pada
biosintesis banyak asam amino lainnya.

2.

Glutamin: Biosintesis glutamin dari glutamat dikatalisis oleh enzim glutamin

sintetase. Reaksi tersebut memperlihatkan baik kesamaan maupun perbedaan dengan
reaksi glutamat dehidrogenase. Keduanya mengikat nitrogen an organik- yaitu,
yang satu pada gugus amino dan yang lain pada ikatan amida. Kedua reaksi
dirangkaikan dengan sejumlah reaksi yang sangat eksergonik-yaitu untuk glutamate

dehidrogenase, reaksi oksidasi NAD(P)H, dan untuk glutamin sintetase, reaksi

hidrolisis ATP.
3.

Alanin dan Aspartat: Transaminasi piruvat membentuk L-alanin, dan transaminasi

oksaloasetat membentuk L-aspartat. Pemindahan gugus -amino dari glutamate
kepada intermediat amfibolik piruvat dan oksaloasetat, melukiskan kemampuan
enzim transaminase untuk menyalurkan ion amonium, lewat glutamat, kepada
nitrogen -amino pada asam-asam amino.

4.

Asparagin: Pembentukan asparagin dan aspartat, yang dikatalisis oleh enzim

asparagin sintetase, menyerupai sintesis glutamin. Meskipun demikian, mengingat
enzim mamalia lebih menggunakan glutamin daripada ion amonium sebagai sumber
nitrogen maka asparagin sintetase pada mamalia tidak mengikat nitrogen
anorganik. Sebaliknya, asparagin sintetase pada bakteri memakai ion amonium dan
dengan demikian benar-benar mengikat nitrogen. Sebagaimana untuk reaksi
lainnya yang membentuk pirofosfat (PPi), hidrolisis PPi menjadi Pi oleh enzim
pirofosfatase memastikan bahwa reaksi tersebut dilihat dari energinya, sangat
didorong.

5.

Serin: Serin dibentuk dari intermediat

-3-fosfogliserat yang bersifat glikolitik.

Gugus -hidroksil dioksidasi menjadi gugus okso oleh NAD +, kemudian mengalami
transaminasi yang membentuk fosfoserin. Senyawa ini lalu mengalami defosforilasi,
kemudian membentuk serin.
6.

Glisin: Sintesis glisin pada jaringan mamalia dapat terjadi lewat beberapa cara.
Sitosol hati mengandung enzim-enzim glisin transaminase yang mengatalisis sintesis
glisin dari glioksilat dan glutamat atau alanin. Berbeda dengan sebagian besar reaksi
transaminase, reaksi ini sangat mendorong sintesis glisin. Dua jalur penting
tambahan pada mamalia untuk pembentukan glisin adalah dari kolin dan dari serin
lewat reaksi serin hidroksi-metiltransferase.

7.

Prolin: Pada mamalia dan beberapa bentuk kehidupan lainnya, prolin dibentuk dari
glutamat melalui pembalikan reaksi katabolisme prolin.

8.

Sistein: Meskipun secara nutrisi tidak tergolong esensial, sistein dibentuk dari
metionin (yang secara nutrisi esensial) dan serin (yang secara nutrisi nonesensial).
Metionin

pertama-tama

dikonversikan

menjadi

homosistein

lewat

S-

adenosilmetionin dan S-adenosilhomosistein. Konversi homosistein dan serin

menjadi sistein serta homoserin diperlihatkan pada gambar 30-9.
9.

Tirosin: Tirosin dibentuk dari fenilalanin melalui reaksi yang dikatalisis oleh enzim
fenilalanin hidroksilase. Jadi, meskipun fenilalanin secara nutrisi merupakan asam
amino esensial, tirosin bukan asam amino esensial asalkan makanan mengandung
fenilalanin dengan jumlah yang memadai. Reaksi tersebut tidak reversibel sehingga
tirosin tidak bias menggantikan kebutuhan nutrisi akan fenilalanin. Kompleks
fenilalanin hidroksilase merupakan enzim oksigenase dengan fungsi campuran yang
terdapat di ahti mamalia, tetapi tidak ditemukan pada jaringan lainnya. Reaksi
tersebut melibatkan penyatuan satu atom oksigen molekular ke dalam posisi para
pada fenilalanin, sementara atom lainnya direduksi dan membentuk air. Kekuatan
mereduksi, yang akhirnya dipasok oleh NADPH, segera disediakan oleh
tetrahidrobiopterin, yaitu pteridin yang menyerupai asam folat.

10. Hidroksiprolin: Karena prolin bertindak sebagai prekursor hidroksiprolin, prolin dan
hidroksiprolin termasuk di dalam kelompok asam amino glutamat. Walaupun
senyawa 3- maupun 4-hidroksiprolin terdapat pada jaringan mamalia, pembahasan
berikut ini semata-mata membicarakan trans-4-hidroksiprolin.
11. Hidroksiprolin, seperti halnya hidroksilisin, terdapat terutama pada kolagen, yaitu
protein yang paling berlimpah jumlahnya pada jaringan tubuh mamalia. Sekitar
sepertiga

bagian kolagen

mengandung

glisin, sepertiga

lagi prolin plus

hidroksiprolin. Hidroksiprolin, yang membentuk banyak residu asam amino pada

kolagen, menstabilkan struktur tripel heliks kolagen terhadap pencernaan oleh enzim
protease. Berbeda dengan gugus hidroksil pada hidroksilisin yang bertindak sebagai
tapak pelekatan residu galaktosil dan glukosil maka gugus hidroksil pada
hidroksiprolin kolagen tidak tersubstitusi.
12. Gambaran metabolisme hidroksiprolin dan hidroksilisin yang tidak lazim adalah
asam amino yang terbentuk sebelumnya dari protein makanan yang dimakan, tidak
menyatu ke dalam jaringan kolagen. Tidak ada tRNA yang mampu menerima
hidroksiprolin atau hidroksilisin dan menyisipkannya ke dalam rantai polipeptida
yang panjang. Meskipun demikian, prolin dari makanan merupakan prekursor
hidroksiprolin kolagen, dan lisin dari makanan merupakan prekursor hidroksilisin

kolagen. Hidroksilasi prolin atau lisin yang terikat-peptida dikatalisis oleh enzim
prolil hidroksilase atau lisil hidroksilase, yaitu enzim yang berkaitan dengan fraksi
mikrosom pada banyak jaringan (kulit, hati, paru, jantung, otot kerangka dan luka
yang mengalami granulasi). Enzim-enzim ini merupakan peptidil hidroksilase,
karena reaksi hidroksilasi hanya terjadi sesudah penyatuan prolin atau lisin ke dalam
ikatan polipeptida.
13. Kedua enzim hidroksilase tersebut merupakan enzim oksigenase dengan fungsi
campuran yang memerlukan, selain substrat, juga O 2 molekular, askorbat, Fe2+ dan
-ketoglutarat. Prolil hidroksilase telah diteliti lebih luas, tetapi lisil hidroksilase
tampaknya merupakan enzim yang sepenuhnya analog. Untuk setiap mol prolin yang
mengalami hidroksilasi, 1 mol -ketoglutarat akan mengalami dekarboksilasi
menjadi suksinat.. selama proses ini berlangsung, satu atom O 2 molekular disatukan
ke dalam prolin dan satu lagi ke dalam suksinat.
14. Hidroksillisin: 5-Hidroksilisin (, -diamino--hidroksikaproat) terdapat di kolagen,
tetapi tidak ditemukan pada sebagian besar protein mamalia lainnya. Hidroksilisin
kolagen berasal langsung dari lisin di dalam makanan dan bukan dari hidroksilisin
pada makanan. Sebelum mengalami hidroksilasi, pertama-tama lisin harus disatukan
ke dalam ikatan peptida. Hidroksilasi peptida lisil kemudian dikatalisis oleh enzim
lisil hidroksilase, yaitu enzim oksidase dengan fungsi campuran yang analog dengan
prolil hidroksilase.
15. Selenosistein: Asam amino selenosistein terdapat pada tapak aktif beberapa enzim
eukariotik dan prokariotik. Contohnya dari jaringan tubuh manusia mencakup enzim
tioredoksin reduktase, glutation peroksidase yang menangkap peroksida, dan
deiodinase yang mengonversi tiroksin menjadi triodotironin. Berbeda dengan
hidroksiprolin dan asam amino lainnya yang terbentuk melalui modifikasi
pascatranslasional asam amino peptidil, selenosistein terbentuk lewat suatu proses
yang mendahului penyatuannya ke dalam peptida. Proses ini sejajar dengan proses
untuk penyatuan asam amino yang lazim. Penyatuan kotranslasional selenosistein
melibatkan tRNA, tRNASec, yang antikodon UCA-nya secara normal memberikan
sinyal berhenti. Kemampuan apparatus sintesis protein untuk membedakan kodon
UGA yang spesifik-selenosistein dari kodon yang memberikan sinyal berhenti

melibatkan elemen penyisipan selenosistein, yang struktur berbentuk batnaglengkung (stemloop) yang terdapat pada daerah mRNA yang tidak mengalami
translasi 3. Biosintesis selenosistein-tRNASec bermuatan awalnya melibatkan
aminoasilasi oleh L-serin, yaitu suatu reaksi yang dikatalisis enzim ligase yang
memuat tRNASec. Penggantian selanjutnya atom oksigen serin oleh atom selenium
melibatkan senyawa selenofosfat yang terbentuk pada reaksi yang memerlukan ATP
dan dikatalisis oleh enzim selenofosfat sintase.
1.1.3

Katabolisme

1.1.3.1

Protein Diuraikan dengan Kecepatan yang Bervariasi

Masing-masing protein diuraikan dengan laju yang sangat berbeda-beda, dan

lajunya bervariasi mengikuti responsnya terhadap kebutuhan fisiologik. Penguraian

protein yang tinggi menandai jaringan yang tengah mengalami penyusunan struktural
kembali secara luas (misal, jaringan uterus selama kehamilan; jaringan ekor kecebong
selama metamorfosis; penguraian protein otot kerangka pada keadaan kelaparan berat).
Kerentanan suatu protein terhadap penguraian dinyatakan lewat usia paruhnya,
t1/2, yaitu waktu yang diperlukan untuk penurunan konsentrasinya hingga 50% dari nilai
awal.
Usia paruh bagi protein hati berkisar dari kurang 30 menit hingga lebih dari 150
jam. Banyak protein dengan usia paruh yang singkat memiliki rangkaian PEST, yaitu
sejumlah region yang kaya akan asam amino prolin (P), glutamat (E), serin (S) dan
treonin (T) yang menjadikan asam amino ini sebagai target untuk penguraian yang cepat.
Banyak enzim pengatur yang penting memiliki usia paruh yang singkat. Bagi enzim
triptofan oksigenase, tirosin transaminase dan HMG-KoA reduktase, nilai t 1/2-nya adalah
0,5-2 jam. Nilai ini berbeda secara tajam dengan usia paruh lebih dari 100 jam bagi
enzim aldolase, laktat dehidrogenase dan sitokrom. Sebagai respons terhadap kebutuhan
fisiologis, kecepatan penguraian enzim-enzim yang penting dapat dipercepat atau
diperlambat, dengan mengubah kadar enzim, sehingga mengubah aliran metabolit dan
menyekat di antara berbagai lintasan metabolik yang berbeda.

1.1.3.2

Asam Amino yang Berlebih Diuraikan dan Tidak Disimpan

Untuk mempertahankan kesehatan, seorang dewasa yang berasal dari Negara

Barat memerlukan 30 hingga 60 gram protein per hari, atau ekuivalennya dalam bentuk
asam amino bebas. Namun, kualitas protein, yaitu proporsi asam amino esensial di dalam
makanan terhadap proporsinya pada protein yang menjalani sintesis, merupakan faktor
penting yang sangat menentukan. Asam amino yang berlebih tidak akan disimpan. Tanpa
mempedulikan sumbernya, asam amino yang tidak segera disatukan menjadi protein baru
akan diuraikan dengan cepat. Jadi konsumsi asam amino secara berlebihan tidak
memberikan manfaat apa pun selain pembentukan energi yang juga bisa dilakukan oleh
karbohidrat dan lipid dengan biaya yang lebih rendah.
1.1.3.3

Protease dan Peptidase Menguraikan Protein menjadi Asam Amino

Enzim protease intrasel menghidrolisis ikatan peptida internal protein sehingga

terjadi pelepasan peptida yang kemudian diuraikan menjadi asam amino bebas oleh
enzim peptidase. Endopeptidase memutuskan ikatan internal di dalam peptida sehingga
terbentuk senyawa peptida yang lebih pendek. Aminopeptidase dan karboksipeptidase
secara terangkai mengeluarkan asam amino masing-masing dari gugus terminal-amino
dan karboksil. Hasil akhirnya adalah asam amino bebas.
1.1.4

Metabolisme Purin
Purin merupakan kelompok senyawa heterosiklik, yaitu senyawa yang

mengandung atom karbon maupun atom nonkarbon. Derivat utamanya berupa nukleotida
dan nukleosida, yang keduanya mengandung gula berbentuk siklik yang terikat pada
heeronitrogen melalu ikatan -N-glikosidat.Purin (adenin dan gunanin) merupakan basa
heterosiklik asam nukleat yang terdapat dalam jumlah melimpah dalam tubuh (disebut
basa heterosiklik mayor).
Manusia melakukan biosintesis purin, meskipun sebenarnya purin juga dapat
diperoleh dari luar.
o

Asam nukleat yang dilepas dari pencernaan asam nukleat dan nukleo protein di
dalam traktus intestinal diurai menjadi mononukleotida. (oleh 3 enzim:
e.ribonuklease, deoksiribonuklease, polinukleotidase).

Mononukleotida dihidrolisis menjadi nukleosida. Diserap atau diurai enjadi purin.

o

Biosintesis nukleotida purin meliputi 3 proses, yaitu:

1.1.4.1

a.

Sintesis de novo

b.

Fosforibosilasi purin

c.

Fosforilasi nukleosida purin.

Lintasan Biosintesis Purin de Novo dari Ribose 5-Fosfat dan ATP

1.1.4.2 Konversi IMP menjadi AMP dan GMP

1.1.5

Katabolisme Purin
Pada manusia, purin dikatabolisme menjadi asam urat. Semua terjadi dalam

traktus gastrointestinal manusia

Xantin oksidase aktif pada: hati, usus halus, dan ginjal

Ekskresi melalui urine dalam bentuk asam urat (400-600mg/hari)
Aspirin dosis tinggi dapat menghambat ekskresi rearbsorbsi asam urat.
Garam urat (Na urat) bersifat jauh lebih larut dari asam urat. Kelarutan Na urat dalam
serum = 7 mg/dl
Jika pH < 5,8 bentuk: asam urat
pH = 5,8 bentuk: asam urat=Na urat
pH > 5,8 bentuk: Na urat
pH urine normal < 5,8
Baik Na urat maupun asam uat dapat mengalami kristalisasi di ginjal. Kristal saluran
kemih berupa Na urat terletak disebelah proksimal asidifikasi urin (tubulus distalis
dan duktus kolingentes), sedangkan Krista asam urat disebelah distal.

1.1.5.1

Protein plasma sebagai sumber asam amino untuk jaringan

Sewaktu jaringan kekurangan protein, protein plasma dapat bertindak sebagai

sumber untuk menggantikan kembali protein jaringan dengan cepat. Sesungguhnya

seluruh protein plasma dapat diimbibisi in toto oleh makrofag jaringan melalui proses
pinositosis; begitu berada dalam sel ini, protein plasma dipecah menjadi asam amino
yang ditranspor kembali kedalam darah dan dipakai seluruh tubuh untuk membangun
protein sel dimanapun protein tersebut dibutuhkan. Dengan cara ini, protein plasma
berfungsi sebagai media penyimpanan protein yang labil dan merupakan sumber asam
amino yang tersedia dengan mudah bila jaringan tertentu membutuhkannya.

1.2

Metabolisme Lipid

1.2.1

Oksidasi Asam Lemak

Tahap

aktivasi asam lemak menjdi asil KoA

transport asil KoA kedalam mitokondria

oksidasi asam lemak di dalam mitokondria

1.2.1.1 Aktivasi Asam Lemak

Asam lemak bebas diaktivasi menjadi asil-koA

Enzim : asil KoA sintetase (tiokinase).

memerlukan 2 ATP.

dilepaskan PPi.

Asam lemak + ATP + KoA AsilKoA + PPi +AMP

1.2.1.2 Transport Asil-KoA ke dalam Mitokondria

Asil KoA rantai panjang tidak dapat menembus membran dalam mitokondria

bereaksi dengan karnitin membentuk

asil karnitin

diperlukan transporter karnitin terdiri :

- karnitin asiltransferase I (rate limiting enzyme)
- karnitin asilkarnitin translokase
- karnitin asiltransferase II

1.2.1.3 Oksidasi Asam Lemak Di Dalam Mitokondria

1.2.2

Sintesis De Novo Asam Lemak (Lipogenesis)

pembentukan asam lemak (palmitat) dari asetil-koA.

Tempat: sitosol terutama di hati, disamping pada ginjal, otak, paru, kelenjar
payudara dan jaringan adipose.

Sebagian besar hasil sintesis diangkut dan disimpan dalam jaringan lemak
dalam bentuk TG.

Selain asetil-koA diatas, sintesis de novo juga memerlukan :

NADPH, diperoleh dari:

HMP-shunt (reaksi yang dikatalisis oleh enzim malat)

reaksi yang mengkonversi malat menjadi piruvat yang dikatalisis

oleh enzim malat dehidrogenase

reaksi yang dikatalisis oleh isositrat dehidrogenase

ATP dan CO2 untuk sintesis malonil-koA.

1.2.2.1 Pengendalian Lipogenesis

Asetil-koA karboksilase (rate limiting enzyme) :

diaktifkan oleh sitrat. Sitrat konsentrasinya meningkat pada keadaan
kenyang/habis makan.
dihambat Asil-koA rantai panjang , asil-koA rantai panjang tinggi saat
kelaparan).

Insulin merangsang lipogenesis melalui :

meningkatkan pengangkutan glukosa ke dalam sel sehingga meningkatkan
ketersediaan piruvat.
menyebakan bentuk piruvat dehidrogenase menjadi aktif.
mengaktivkan asetil-KoA karboksilase.

1.2.3

Sintesis Asam Lemak Tak Jenuh (Desaturasi)

Disintesis dari asam lemak jenuh.

Dikatalisis : sistem desaturase asam lemak, yang terdapat pada mikrosom.

Ikatan rangkap yang pertama selalu terbentuk diantara atom C 9 dan C 10.

Pada mammalia sistem enzim desaturase hanya dapat bekerja pada asamasam lemak dengan atom C 16.

Ikatan rangkap kedua dan seterusnya selalu terbentuk kearah gugus karboksil,
dengan jarak 3 atom C dari ikatan rangkap yang sebelumnya.

Asam lemak dari suatu seri selalu menghasilkan asam lemak dari seri yang
sama.
Asam lemak merupakan sekelompok senyawa hidrokarbon yang berantai

panjang dengan gugus karboksilat pada ujungnya. Asam lemak memiliki empat
peranan utama. Pertama, asam lemak merupakan unit penyusun fosfolipid dan
glikolipid. Molekul-molekul amfipatik ini merupakan komponen penting bagi

membran biologi.Kedua, banyak protein dimodifikasi oleh ikatan kovalen asam

lemak, yang menempatkan protein-protein tersebut ke lokasi-lokasinya pada
membran . Ketiga, asam lemak merupakan molekul bahan bakar. Asam lemak
disimpan dalam bentuk triasilgliserol, yang merupakan ester gliserol yang tidak
bermuatan. Triasilgliserol disebut juga lemak netral atau trigliserida. Keempat,
derivat asam lemak berperan sebagai hormon dan cakra intrasel.

1.3

Metabolisme Vitamin
Vitamin merupakan kelompok nutrien organik yang dibutuhkan dalam jumlah
kecil untuk berbagai fungsi kimia, kehidupan, kesehatan, dan pertumbuhan.
Vitamin terbagi 2 sifat kelarutan:
1.

vitamin larut lemak atau minyak

vitamin A, D, E, K
diserap secara difusi pasif lalu di dalam dinding usus digabung dengan
kilomikron (lipoprotein), kemudian diserap sistem limfatik, bergabung
dengan saluran darah menuju hati. Apabila kelebihan vitamin ini, maka akan
disimpan di dalam tubuh.

2.

vitamin larut air

vitamin B kompleks, C
langsung diserap oleh pembuluh darah untuk ditransportasikan menuju hati.
Apabila kelebihan vitamin ini, akan dieksresikan melalui urin, sehingga
vitamin ini perlu diasup setiap hari.

1.3.1

Vitamin A
Vitamin A terdiri dari 3 biomolekul aktif :
1.

retinol

2.

retinaldehid

3.

retinoic acid
Ketiga biomolekul tersebut berasal dari carotene provitamin A. Terdapat

pd tanaman berwarna hijau tua, oranye dan merah. Transport di dalam tubuh =

chylomikron. Defisiensi vitamin A menyebabkan rabun senja. Vit A di simpan

dalam sel stealate pada hati dalam bentuk retinyl ester (retinol diesterifikasi
dengan suatu molekul asam lemak). Pada saat dimobilisasi dlm tubuh diubah
mjd retinol dan dilepas ke peredaran darah dgn berikatan dg protein RBP. RBP
hanya akan dilepas ke dlm darah apabila mengandung retinol. Berbagai macam
sel mempunyai reseptor RBP yang terikat pada membran. Bahan makanan yang
kaya vitamin A :hati, lemakhewan,telur susu, mentega, wortel, pepaya, ubi merah,
minyak kelapa sawit.
1.3.1.1

Metabolisme
Ester retinol yang terlarut di dalam lemak makanan terdispersi dalam droplet
(tetesan) getah empedu dan dihidrolisis di dalam lumen usus, diikuti
penyerapannya secara langsung ke dalam epitel usus. Beta carotene yang diingesti
dipecah lewat reaksi oksidasi oleh enzim beta-caroten dioksigenase. Pemecahan
ini memanfaatkan oksigen molecular, digalakkan oleh adanya garam empedu dan
menghasilkan 2 buah molekul retinaldehid. Pada mukosa usus retinal direduksi
menjadi retinol oleh enzim spesifik retinaldehid reduktase menggunakan NADPH.
Sejumlah kecil retinal akan dioksidasi menjadi asam retinoat. Sebagian besar
retinol mengalami esterifikasi dengan asam lemak jenuh dan diinkoporasikan ke
dalam kilomikron linf, kemudian memasuki aliran darah. Bentuk ini lalu diubah
menjadi fragmen kilomikron yang selanjutnya diambil oleh hati, berikut
kandungan retinolnya.
Di hati vitamin A disimpan sebagai ester di dalam liposit, mungkin sebagai
kompleks lipoglikoprotein. Untuk pengangkutan ke jaringan, vitamin A
dihidrolisis dan retinol yang terbentuk akan berikatan dengan protein pengikat
aporetinol. Holo- RBP yang dihasilkan diproses di dalam apparatus golgi dan
disekresikan ke dalam plasma. Produk ini diambil oleh jaringan melalui reseptor
sel permukaan. Asam retinoat diangkut di dalam plasma dalam keadaan terikat
pada albumin. Begitu berada dalam sel ekstrahepatik, retinol akan diikat oleh
protein pengikat retinol selular.
Fungsi vitamin A
1.

penglihatan: adaptasi cahaya terang ke gelap.

2.

deferensiasi sel: sangat berpengaruh pada sel epitel(epidermis<bagian luar

tubuh> maupun mukosa<dalam>) khususnya sel goblet(penghasil mukus,
sebagai protektif ) jika kekurangan vit A sel epitel akan digantikan oleh
epitel bersisik & kering sehingga kulit jadi kasar dan luka sukar sembuh,
mudah infeksi bateri ( penurunan fungsi mukosa pada saluran
napas,pencernaan, kemih dll)

3.

fungsi kekebalan: deferensiasi limfosit B, respon antibodi bergantung sel T.

4.

pertumbuhan & perkembangan : berpengaruh terhadap sintesis protein

5.

reproduksi: pembentukan sperma, sel telur & perkembangan janin

(dibutuhkan dalam bentuk retinol).

6.
1.3.2

pencegahan kanker dan penyakit jantung

Vitamin D
Vitamin D merupakan prohormon steroid. Vitamin ini diwakili oleh

sekelompok senyawa steroid yang terutama terdapat pada hewan, tanaman, dan
ragi. Melalui berbagai perubahan metabolic di dalam tubuh, vitamin D
menghasilkan suatu hormon yang dikenal dengan nama kalsitriol yang
mempunyai peran sentral pada metabolisme kalsium dan fosfat. Vitamin D
dihasilkan dari provitamin dehidrokolesterol melaui kerja cahaya matahari.
Ergosterol ditemukan pada tanaman dan 7-dehidrokolesterol pada tubuh hewan.
Ergosterol berbeda dengan 7-dehidrokolesterol hanya pada rantai sampingnya
yang bersifat tidak jenuh dan mengandung gugus metal ekstra. Sinar ultraviolet
memutus cincin B kedua senyawa . Ergokalsiferol (vitamin D2) dapat dibuat
secara komersial dari tanaman melalui cara ini, sedangkan pada hewan 7dehidrokolesterol akan membentuk kolekalsiferol (vitamin D3) pada kulit yang
terpajan. Vitamin D2 dan D3 mempunyai potensi yang sama. Hati dan ginjal turut
terlibat di dalam sintesis kalsitriol. Vitamin D3 yang terbentuk dari 7dehidrokolesterol oleh kerja cahaya matahari dan vitamin D3 (atau D2) yang
berasal dari makanan akan beredar di dalam sirkulasi darah dalam keadaan terikat
pada sebuah molekul globulin spesifik, protein pengikat vitamin D. vitamin D3
akan diambil oleh hati, tempat vitamin tersebut dihidroksilasi pada posisi-25 oleh

vitamin D3-25_hidroksilase, suatu enzim pada reticulum endoplasma yang

dianggap

merupakan

penentu

kecepatan

reaksi

lintasan

tersebut.

25-

hidroksivitamin D3 merupakan bentuk utama vitamin D di dalam darah dan

bentuk cadangan utama di dalam hati meskipun jaringan adipose serta otot rangka
juga pernah dilaporkan sebagai tempat penyimpanan utama vitamin D. Suatu
fraksi bermakna dan dari 25-hidroksivitamin D3 akan mengalami sirkulasi
enterohepatik dan gangguan terhadap proses ini dapat menimbulkan defisiensi
vitamin D.
Tumbuhan steroid ergosterol (provitamin D), disinari UV menjadi
ergokalsiferol (vitamin D2).
Hewan mengubah kolesterol 7 dehidrokolesterol (provitamin D), disinari
matahari menjadi kolekalsiferol (vitamin D3).
1.3.3

Vitamin E (Tokoferol)
Penyerapan lemak secara aktif meningkatkan absorpsi vitamin E. gangguan
absorpsi lemak akan menimbulkan defisiensi vitamin E karena tokoferol ternyata
larut di dalam lemak makanan dan dibebaskan serta diserap pada saat lemak
dicerna. Vitamin E diangkut di dalam darah oleh lipoprotein:
1.

Melalui inkorporasi ke dalam kilomikron yang mendistribusikan vitamin

tersebut ke dalam jaringan yang mengandung lipoprotein lipase dan
kemudian ke hati dalam bentuk fragmen sisa kilomikron.

2.

Melalui ekspor dari hati di dalam lipoprotein berdensitas sangat rendah

(VLDL).
Vitamin E di simpan di dalam jaringan adipose. Dengan demikian defisiensi

vitamin E dapat ditemukan pada keadaan yang berkaitan dengan disfungsi

berbagai proses di atas misalnya pada steator kronis, kistik fibrosis, dan pada
pasien yang menjalani operasi reseksi usus. Vitamin E merupakan antioksidan
alami yang sangat penting. Vitamin E merupakan pertahanan baris pertama
terhadap proses peroksidasi asam lemak takjenuh ganda yang terdapat di dalam
fosfolipid membrane seluler dan subseluler. Fosfolipid mitokondria, reticulum

endoplasma, serta membrane plasma memiliki afinitas terhadap -tokoferol, dan

vitamin E tampaknya terkonsentrasi di tempat-tempat ini.
Tokoferol berfungsi sebagai antioksidan, memutus berbagai reaksi rantai
radikal bebas karena kemampuannya memindahkan hydrogen fenolat kepada
radikal bebas peroksil asam lemak takjenuh ganda yang terperoksidasi. Radikal
bebas fenoksi yang terbentuk dapat bereaksi dengan vitamin C untuk
menghasilkan kembali tokoferol. Produk oksidasi ini mengalami konjugasi
dengan asam glukuronat melalui gugus 2-hidroksil dan diekskresikan ke dalam
getah empedu. Jika bereaksi melalui cara ini tokoferol tidak akan didaur ulang
setelah melaksanakan fungsinya, tetapi harus sepenuhnya diganti untuk
melanjutkan peran biologiknya didalam sel. Kerja anioksidan tokoferol
berlangsung efektif pada konsentrasi oksigen yang tinggi, dan dengan demikian
tidaklah mengherankan jika vitamin tersebut cenderung terkonsentrasi di dalam
struktur lipid yang terpajan pada tekanan parsial O2 paling tinggi misal membrane
eritrosit, membrane pohon respiratorius, dan retina.
1.3.4

Vitamin K
Vitamin yang tergolong ke dalam kelompok vitamin K adalah naftokuinon
tersubstitusi-poliisoprenoid. Menadion (K3)-senyawa induk seri vitamin K-tidak
ditemukan secara alami, tetapi jika diberikan akan mengalami alkilasi in vivo
menjadi salah satu menakuinon (K2). Filokuinon (K1) merupakan bentuk utama
vitamin K yang ada pada tanaman. Penyerapan vitamin K membutuhkan
penyerapan lemak yang normal. Malabsorpsi lemak merupakn penyebab paling
sering bagi terjadinya defisiensi vitamin K.
Derivate vitamin K dalam bentuk alami hanya akan diserap bila terdapat
garam empedu, seperti lipid lain, dan didistribusikan di dalam aliran darah melalui
system limfatik di dalam kilomikron. Menadion yang larut air akan diserap
sekalipun tanpa garam empedu, melintas langsung ke dalam vena porta hati.
Walau pada mulanya vitamin K menumpuk di dalam hati, konsentrasi hepatiknya
menurun dengan cepat dan penyimpanannya terbatas. Vitamin K juga turut
berperan dalam menjaga kadar normal factor pembekuan darah II (protrombin),

VII, IX, dan X, yang semua mula-mula disintesis di dalam hati sebagai protein
precursor inaktif.
Vitamin K bekerja sebagai kofaktor enzim karboksilase yang membentuk karboksiglutamat di dalam protein precursor. Pembentukan factor pembekuan
yang bersifat aktif secara biologic melibatkan modifikasi posttranslasional residu
glutamate (Glu) protein precursor menjadi residu -karboksiglutamat (Gla) oleh
enzim spesifik karboksilase bergantung vitamin K. Protrombin (factor II)
mengandung 10 residu tersebut yang memungkinkan pengkhelasian kalsium di
dalam suatu interaksi protein-kalsium-fosfolipid spesifik dan esensial bagi peran
biologiknya. Protein lain yang juga mengandung residu Gla bergantung vitamin K
kini telah diidentifikasi dalam berbagai jaringan tubuh. Siklus vitamin K
memungkinkan vitamin K yang tereduksi dihasilkan kembali. Reaksi karboksilase
bergantung vitamin K berlangsun di dalam reticulum endoplasma banyak jaringan
dan membutuhkan oksigen molecular, karbon dioksida, serta bentuk hidrokuinon
(bentuk tereduksi) vitamin K. Di dalam reticulum endoplasma hati terjadi siklus
vitamin K. Pada siklus ini produk 2,3-epoksida hasil reaksi karboksilasi diubah
oleh 2,3-epoksida reduktase menjadi bentuk kuinon vitamin K dengan
menggunakan suatu zat pereduksi ditiol yang hingga saat ini masih belum
diketahui. Reaksi ini sensitive terhadap inhibisi oleh antikoagulan tipe 4hidroksidikoumarin (dikumarol) seperti warfarin. Reduksi bentuk kuinon menjadi
hidrokuinon oleh NADH yang terjadi sesudahnya akan melengkapi siklus vitamin
K untuk mengahasilkan kembali bentuk aktif vitamin tersebut.
Fungsi:
1.

pembentukan protrombin, faktor VII,IX,X oleh hati yang

disintesis oleh bakter E-coli yang berperan untuk koagulasi darah

2.

sebagai antidotum keracunan obat tipe dikumarol.

3.

sintesis beberapa protein tulang misal osteokalsin yang juga

mengandung residu Gla untuk mengikat Ca.

1.3.5

Vitamin B1 (Tiamin)

Tiamin difosfat merupakan koenzim untuk 3 kompleks multi enzim yang

mengkatalisis reaksi dekarboksilasi oksidatif:
1.

piruvat dehidrogenase (metabolisme

karbohidrat)

2.

-ketoglutarat dehidrogenase (siklus

Asam Sitrat)

3.

Asam keto dehidrogenase rantai

bercabang (metabolisme leusin, isoleusin, valin)

Fungsi: memfosforilasi dan aktifkan kanal Klorida di membran saraf.

Sumber: hati, biji-bijian yang tidak diputihkan.
1.3.6

Vitamin B2 (Riboflavin)
Riboflavin biasanya berikatan dengan asam fosfat di dalam jaringan untuk
membentuk dua koenzim, flavin mononukleotida (FMN), dan flavin adenine
dinukleotida (FAD). Kedua koenzim ini selanjutnya bekerja sebagai pembawa
hydrogen dalam system oksidatif mitokondria yang penting. NAD, bekerja
sehubungan dengan dehidrogenase spesifik, biasanya menerima hydrogen yang
dipindahkan dari berbagai zat makanan dan kemudian menghantarkan hydrogen
pada FMN atau FAD; akhirnya, hydrogen dilepaskan sebagai ion ke dalam matrik
mitokondria untuk oleh oksigen.

1.3.7

Vitamin B6 (Piridoksin)
Memiliki 6 senyawa dengan aktivitas B6:
1.

Piridoksin

2.

Piridoksal

3.

Piridoksamin

Masing-masing dengan turunan 5 fosfatnya.

Sebanyak 80% koenzim aktif merupakan piridoksal 5 fosfat di otot dan berikatan
dengan glikogen fosforilase.
Sumber: ragi, gandum, jagung, hati.
Fungsi:

1.

pada saat lapar, cadangan glikogen terkuras sehingga terjadi pembebasan

piridoksal 5 fosfat untuk memenuhi kebutuhan glukoneogenesis dari asam
amino.

2.

sebagai koenzim dalam proses transaminasi untuk sintesis asam amino.

3.

berikatan dengan DNA membentuk kompleks hormon reseptor untuk

menghentikan kerja hormon steroid.

1.3.8

Vitamin B12 (Kobalamin)

Kobalamin merupakan golongan korinoid (kobalt dengan cincin korion)
dengan aktivitas biologis vitamin.
Sumber: hewan
Faktor resiko meningkat pada vegetarian.
Fungsi:

1.3.9

1.

meningkatkan pertumbuhan

2.

meningkatkan pemebentukan dan maturasi eritrosit

3.

sebagai koenzim acceptor hidrogen

4.

sebagai koenzim untuk mereduksi RNA jadi DNA (replikasi gen)

Vitamin C (Asam Askorbat)
Vitamin C mudah diserap secara aktif atau mungkin secara nonaktif (difusi)

pada bagian atas usus halus masuk ke peredaran darah melalui vena porta
(pembuluh darah besar yang menuju ke hati lalu ke jantung). Rata-rata
penyerapan adalah 90% untuk konsumsi 20 -

120 mg sehari. Konsumsi tinggi

sampai 12 gram (sebagai pil) hanya diserap sebanyak 16% . Vitamin C kemudian
dibawa ke semua jaringan, konsentrasi tertinggi ada di dalam jaringan adrenal,
pituitari, dan retina.
Pada asupan di atas sekitar 100mg/hari, tubuh dapat menyimpan hingga 1.500
mg, namun kapasitas tubuh untuk memetabolisme vitamin C mengalai kejenuhan
sehingga asupan yang lebih tinggi akan dieksresikan dalam urin.Vitamin C dosis
tinggi kurang baik untuk penderita gagal ginjal dan hati. Angka kecukupan gizi
Vitamin C untuk Indonesia pria dan wanita dewasa sekitar 60 mg sehari, untuk

balita sekitar 40 mg perhari, untuk ibu hamil sekitar 70 mg perhari. Seperti

penjelasan di atas makin tinggi dosisnya makin sedikit yang diserap.
Fungsi:
1.

aktifkan enzim prolil hidroksilase yang menunjang tahap hidroksilasi dalam

pembentukan hidroksiprolin, suatu unsur integral kolagen.

2.

pertumbuhan dan kekuatan serabut di jaringan subkutan, kartilago, tulang dan

gigi.

3.

mencegah terjadinya scorbut

4.

meningkatkan absorpsi besi

2.

Gangguan nutrisi

2.1.

Kwarsiorkor

2.1.1

Definisi
Salah satu bentuk kondisi kekurangan gizi yang disebabkan terutama karena
kurangnya asupan protein dengan karakteristik edema atau sindroma klinis akibat
defisiensi protein berat dan masukan kalori tidak cukup.

2.1.2

Etiologi
1.

Kekurangan intake protein

2.

Gangguan penyerapan protein pada diare yang kronik

3.

Kehilangan protein yang berlebihan, mis pada proteinuria, infeksi kronik,

luka bakar

4.

Gangguan sintesa protein pada penyakit hati yang kronis

5.

Pola makan

6.

Faktor sosial

7.

Faktor ekonomi

8.

Faktor infeksi dan penyakit lain

2.1.3

Patofisiologi
1.

Defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat

berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam
dietnya

2.

Gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan

perlemakan hati

3.

Kekurangan protein diet sehingga kadar asam amino esensial serum menurun

4.

Diet karbohidrat yang cukup meningkatkan kadar insulin sehingga asam

amino serum yang hanya masih kurang disalurkan ke jaringan otot
menyebabkan:
a. Produksi albumin oleh hepar berkurang sehingga tekanan yang
mempertahan kan cairan keluar berkurang dan tekanan hidrostatik
menyebabkan terjadinya Edema
b. Gangguan pembentukan -Lipoprotein sehingga transpor lemak dari hati
ke depot terganggu maka terjadi akumulasi lemak di hati

2.1.4 Manifestasi Klinis

1.

Edema
ditegakkan diagnosis

(gejala

cardinal,

tanpa

edema

tidak

dapat

kwashiorkor) karena hipoalbuminemia, terutama di

punggung kaki.
2.

Moon-face (wajah membulat)

3.

Pandangan mata sayu

4.

Pertumbuhan terlambat

5.

Perubahan psikomotorik (cengeng, apatis)

6.

Anemia

7.

Perubahan rambut (tipis, lurus, jarang, mudah dicabut tanpa

rasa sakit,

kemerahan karena gangguan melanogenesis), kalau terjadi akut

kelainan rambut tidak ada.

8.

Pigmentasi kulit ( pellagroid dermatosis ).

9.

Flaky-paint ras

10.

Hepatomegali (karena infiltrasi lemak)

11.

Berkurangnya jaringan lemak subkutan

12.

Gejala defisiensi vitamin yang menyertai

13.

Gejala/tanda penyakit infeksi yang menyertai seperti diare

14.

Penyakit yang sering bersamaan dengan kwashiorkor

adalah
a. defisiensi vitamin A
b. infestasi cacing
c. tuberculosis
d. bronkopneumonia
e. noma ( kematian jaringan jaringan busuk akibat bakteri anaerob)

2.1.5 Pemeriksaan
1.

Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis

normositik normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat
hipoplasia kronis sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang
kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu
dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun.

2.

Pemeriksaan radiologis untuk menemukan adanya kelainan pada paru.

2.1.6 Tata Laksana

1.

diietik
Makanan TKTP = 1 setengah x kebutuhan normal
0-3 tahun : 150 175 kcal/kg/hari, diberikan bertahap

Mg I : Fase stabilisasi (75% - 80% kebutuhan normal)

Protein : 1 - 1,5 gram/kgBB/hari
Mg II : Fase transisi ( 150% dari kebutuhan normal)
Protein : 2 - 3 gram/kgBB/hari
Mg III : Fase rehabilitasi ( 150 200% kebutuhan normal)
Protein : 4 - 6garm/kgBB/hari
2.

penambahan suplementasi vitamin

Vitamin A 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)
Vitamin D + B kompleks + C

3.

mineral
Jumlah cairan : 130 200 ml/kg/BB/hari (per oral / NGT)
Kalau edem dikurangi
Porsi kecil tetapi sering

2.1.7 Komplikasi

2.1.8

1.

Shock

2.

Koma

3.

Cacat permanen

Prognosis
Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor,
umumnya dapat memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada
stadium yang lanjut,walaupun dapat meningkatkan kesehatan anak secara umum,
namun ada kemungkinannya untuk memperoleh gangguan fisik permanen dan
gangguan intelektual. Sedangkan bila penanganan terlambat atau tidak
memperoleh penanganan sama sekali, dapat berakibat fatal.

2.2

Marasmus

2.2.1

Definisi dan Etiologi

Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat

kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama
kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. (Dorland, 1998:649).
Marasmus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan kalori
protein. (Suriadi, 2001:196).
Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai
pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya
atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit
lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung,
malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan
pada saraf pusat. (Dr. Solihin, 1990:116).
2.2.2

Patofisiologi
Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk
mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi.
Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan,
karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan
bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit,
sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme
protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang
segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak
dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat
mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau
kekurangan makanan ini berjalan menahun.

2.2.3

Manifestasi Klinis
Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan
kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada
kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari
bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu

sebelum menjadi menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar.
Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin
melambat, mula-mula bayi mungkin rewe, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan
hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe
kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan sedikit.
(Nelson,1999).
Sering dijumpai pada usia 0-2 tahun. Keadaan yang mencolok adalah :
1.

Gejala Klinik yang selalu ada :

a. Pertumbuhan yang sangat terlambat
b. Hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah wajah anak tampak
lonjong, keriput, dan tampak lebih tua (old man face)
c. Otot otot lemah dan atropi
d. Berat badan turun kurang dari 60 % berat badan seharusnya, tidak ada
edema
e. Perut buncit & gambaran usus mudah dilihat

2.

Gejala gejala lainnya yang tampak :

a. Hilangnya lemak subcutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit
dengan tulang
b. Tulang rusuk tampak lebih jelas
c. Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar
d. Suhu tubuh turun karena lapisan penahan panas hilang
e. Cengeng dan rewel

2.2.4 Tata Laksana

Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adala pemberian diet tinggi kalori
dan tinggi protein serta mencegah kekambuhan
1.

Tahap awal
a. 24 48 jam pertama merupakan masa kritis, tindakan menyelamatkan
jiwa. Antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan
pemberian cairan intravena.

b. Cairan yang diberikan : larutan Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan

diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari
2.

Tahap kedua (Penyesuaian)

a. Dapat langsung dimulai dengan pemberian makanan
b. Pada hari pertama, jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30 60
kalori/kg BB/hari. Jumlah ini dinaikkan perlahan secara berangsur
angsur tiap 1 2 hari sehingga mencapai 150 175 kalori/kg BB/hari
dengan protein 3 5 g/kg BB/hari. Waktu yang diperlukan untuk mencapai
diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7 10 hari.
c. Antibiotik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai
infeksi. Pilihan obat yang dipakai adalah prokain penicillin atau gabungan
penicillin dan streptomicyn

2.3

Obesitas

2.3.1 Definisi
Kelebihan berat badan adalah suatu kondisi dimana perbandingan berat badan
dan tinggi badan melebihi standar yang ditentukan. Sedangkan obesitas adalah
kondisi kelebihan lemak, baik di seluruh tubuh atau terlokalisasi pada bagian
bagian tertentu. Obesitas merupakan peningkatan total lemak tubuh, yaitu apabila
ditemukan kelebihan berat badan >20% pada pria dan >25% pada wanita karena
lemak (Ganong W.F, 2003).
Penanda kandungan lemak tubuh yang digunakan adalah indeks massa tubuh
(BMI) yang dapat dihitung :
BMI = berat badan (kg) / tinggi badan (m2).
Klasifikasi

BMI (Kg/m2)

Berat badan kurang

Kisaran Normal
Berat badan lebih
Pra Obes
Obes Tingkat I
Obes Tingkat II

<18,5
18,5 -24,9
>25
25 29,9
30 34,9
35 39,9

Obes Tingkat III

>40

2.3.2 Etiologi
1.

Obesitas timbul sebagai akibat masukan energi yang melebihi

pengeluaran energi. Bila energi dalam jumlah besar yang masuk ke dalam
tubuh melebihi jumlah yang dikeluarkan, berat badan akan bertambah, dan
sebagian besar kelebihan energi tersebut disimpan sebagai lemak.

2.

Meningkatnya obesitas tak lepas dari berubahnya gaya hidup, seperti

menurunnya aktivitas fisik, dan kebiasaan menonton televisi berjam-jam.
Faktor genetik menentukan mekanisme pengaturan berat badan normal
melalui pengaruh hormon dan neural. Selain itu, faktor genetik juga
menentukan banyak dan ukuran sel adiposa serta distribusi regional lemak
tubuh.

3.

Lemak disimpan terutama disimpan di adiposit pada jaringan subkutan

dan pada rongga intraperitoneal, walaupun hati dan jaringan tubuh lainnya
sering kali menimbun cukup lemak pada orang obese.

4.

Sebelumnya diyakini bahwa jumlah adiposit dapat bertambah hanya

masa balita dan kanak-kanak dan bahwa kelebihan masukan energi pada anak
dapat menimbulkan obesitas hiperplastik, yang ditandai dengan peningkatan
jumlah adiposit. Sebaliknya, obesitas pada orang dewasa diyakini timbul
sebagai akibat peningkatan ukuran adiposit, yang menimbulkan obesitas
hipertrofik.

5.

Penurunan aktivitas fisik dan pengaturan makan yang tidak baik

sebagai penyebab obesitas. Aktivitas fisik dan latihan fisikyang teratur dapat
meningkatkan massa otot dan mengurangi massa lemak tubuh, sedangkan
aktivitas fisik yang tidak adekuat dapat menyebabkan pengurangan massa
otot dan peningkatan adipositas. Pada orang obese, peningkatan aktivitas fisik
biasanya akan meningkatkan pengeluaran energi melebihi asupan makanan,
yang berakibat penurunan berat badan yang bermakna.bahkan sebuah episode
aktivitas berat dapat meningkatkan pengeluaran energi basal selama beberapa

jam setelah aktivitas tersebut dihentikan. Karena aktivitas otot adalah cara
terpenting untuk mengeluarkan energi dari tubuh, peningkatan aktivitas fisik
sering kali menjadi cara efektif untuk mengurangi simpanan lemak.
6.

Perilaku makan yang tidak baik menjadi penyebab penting terjadinya

obesitas. Walaupun beberapa mekanisme fisiologis dapat mengatur asupan
makanan, faktor lingkungan dan psikologis juga dapat menimbulkan perilaku
makan yang tidak normal, masukan energi yang berlebih, dan obesitas. Faktor
lingkungan, sosial, dan psikologis menyebabkan perilaku makan yang
abnormal. Faktor psikologis juga dapat menyebabkan obesitas pada beberapa
individu. Misalnya berat badan orang sering kali meningkat selama atau
setelah orang tersebut mengalami stress, seperti kematian orang tua, penyakit
yang parah, atau bahkan depresi. Perilaku makan dapat menjadi sarana
penyaluran stress.

7.

Kelainan neurogenik dapat menyebabkan obesitas. Orang dengan

tumor hipofisis yang menginvasi hipotalamus sering kali mengalami obesitas
yang progresif, yang memperlihatkan bahwa obesitas pada manusia, juga
dapat

timbul

akibat

kerusakan

pada

hipotalamus.

Abnormalitas

neurotransmitter atau mekanisme reseptor lain juga dapat dijumpai di jaras

saraf hipotalamus yang mengatur perilaku makan. Untuk mendukung teori
ini, seseorang dengan obesitas yang berat badannya menjadi normal karena
diet ketat biasanya mengalami rasa lapar yang lebih hebat daripada orang
normal. Hal tersebut berarti bahwa set-point sistem pengaturan perilaku
makan pada orang obese diatur pada tingkat penyimpanan zat nutrisi yang
lebih tinggi daipada tingkat set-point pada orang non-obese.
8.

Faktor genetik sebagai penyebab obesitas. Obesitas jelas menurun

dalam keluarga. Namun peran genetik yang pasti untuk menimbulkan
obesitas masih sulit ditentukan, karena anggota keluarga umumnya memiliki
kebiasaan makan dan pola aktivitas fisik yang sama. Akan tetapi, bukti terkini
menunjukkan bahwa 20-25 persen kasus obesitas dapat disebabkan faktor
genetik. Gen dapat berperan dalam obesitas dengan menyebabkan kelainan
satu atau lebih jaras yang mengatur pusat makan, dan pengeluaran energi dan

penyimpanan lemak. Ketiga penyebab monogenik (gen tunggal) dari obesitas

adalah mutasi MCR-4, yaitu penyebab monogenik tersering untuk obesitas
yang ditemukan sejauh ini; defisiensi leptin kongenital yang diakibatkan
mutasi gen; dan mutasi reseptor leptin yang jarang ditemukan.
2.3.3

Klasifikasi
Obesitas berhubungan erat dengan distribusi lemak tubuh. Tipe obesitas
menurut pola distribusi lemak tubuh dapat dibedakan menjadi obesitas tubuh
bagian atas (upper body obesity) dan obesitas tubuh bagian bawah (lower body
obesity). Obesitas tubuh bagian atas merupakan dominansi penimbunan lemak
tubuh di trunkal . Terdapat beberapa kompartemen jaringan lemak pada trunkal,
yaitu trunkal subkutaneus yang merupakan kompartemen paling umum,
intraperitoneal (abdominal), dan retroperitoneal. Obesitas tubuh bagian atas lebih
banyak didapatkan pada pria, oleh karena itu tipe obesitas ini lebih dikenal
sebagai android obesity. Tipe obesitas ini berhubungan lebih kuat dengan
diabetes, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler daripada obesitas tubuh bagian
bawah. Obesitas tubuh bagian bawah merupakan suatu keadaan tingginya
akumulasi lemak tubuh pada regio gluteofemoral. Tipe obesitas ini lebih banyak
terjadi pada wanita sehingga sering disebut gynoid obesity. Tipe obesitas ini
berhubungan erat dengan gangguan menstruasi pada wanita (David., 2004).
Pengukuran Antropometri sebagai Skreening Obesitas
Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara, metode yang lazim digunakan
saat ini antara lain pengukuran IMT (Index Massa Tubuh), lingkar pinggang, serta
perbandingan lingkar pinggang dan panggul. Sebuah studi menyatakan bahwa
pengukuran lingkar leher juga dapat digunakan sebagai screening obesitas.
Berikut ini penjelasan masing-masing metode pengukuran antropometri tubuh:
1.

IMT
Metode yang sering digunakan adalah dengan cara menghitung IMT, yaitu
BB/TB2 dimana BB adalah berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi

badan dalam meter (Caballero B., 2005). Klasifikasi IMT dapat dilihat pada
tabel di bawah ini.

2.

Klasifikasi IMT (International Diabetes

(kg/m2)

Federation, 2005). Klasifikasi IMT

BB kurang (underweight)
Normal
BB lebih (overweight)
Obesitas, kelas I
Obesitas, kelas II
Obesitas ekstrim, kelas III
Lingkar pinggang

<18,5
18,5-24,9
25,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
>40

IMT memiliki korelasi positif dengan total lemak tubuh, tetapi IMT bukan
merupakan indikator terbaik untuk obesitas Selain IMT, metode lain untuk
pengukuran antropometri tubuh adalah dengan cara mengukur lingkar
pinggang. Parameter penentuan obesitas merupakan hal yang paling sulit
dilakukan karena perbedaan cutt of point setiap etnis terhadap IMT maupun
lingkar pinggang. Sehinggga IDF (Internasional Diabetes Federation)
mengeluarkan kriteria ukuran lingkar pinggang berdasarkan etnis (Alberti,
2005).
Kriteria ukuran pinggang berrdasarkan Lingkar pinggang (cm) pada obesitas
etnis Negara/grup etnis
Eropa
Pria >94 Wanita >80
Asia Selatan Populasi China, Melayu, dan Pria >90 Wanita >80
Asia-India
China
Jepang
Amerika Tengah

Pria >90 Wanita >80

Pria >85 Wanita >90
Gunakan rekomendasi Asia Selatan

Sub-Sahara Afrika

hingga tersedia data spesifik

Gunakan rekomendasi Eropa hingga

Timur Tengah

tersedia data spesifik

Gunakan rekomendasi Eropa hingga
tersedia data spesifik

3.

Rasio lingkar perut-pinggul

Jenis Kelamin
Wanita
Pria

Ukuran RLPP Normal

<0.85
<0.90

2.3.4 Komplikasi
1.

Diabetes Mellitus
Orang gemuk dengan BMI di atas 25, tiap peningkatan BMI 1 angka
mempunyai kecenderungan menjadi kencing manis sebesar 25%. Dengan
bertambahnya ukuran lingkaran perut dan panggul, terutama pada obesitas
tipe sentral atau android, menimbulkan resistensi insulin, suatu keadaan yang
menyebabkan insulin tubuh tidak dapat bekerja dengan baik, maka terjadilah
kencing manis.

2.

Hipertensi
Tekanan darah tinggi atau di atas 140/90 mm Hg, terdapat pada lebih dari
sepertiga orang obesitas.

3.

Gagal Jantung
Sekalipun tanpa tekanan darah yang tinggi, obesitas sendiri sudah dapat
mengakibatkan kelemahan otot jantung atau cardiomyopathy, sehingga
mengganggu daya pompa jantung.

4.

Stroke
Seiring dengan meningkatnya tekanan darah, gula dan lemak darah, maka
orang obesitas sangat mudah terserang stroke.

5.

Gagal Nafas
Akibat kegemukan menyebabkan kesukaran bernafas terutama pada waktu
tidur malam (sleep apnea), keadaan yang berat dapat menimbulkan penurunan
kesadaran sampai koma.

6.

Nyeri Sendi
Osteoartritis biasanya terjadi pada obesitas, nyeri sendi umumnya pada sendisendi besar penyanggah berat badan, misalnya lutut dan kaki. Pengapuran dan
bengkak sendi akan bertambah dengan bertambahnya usia atau memasuki
masa menopause.

7.

Batu Empedu
Pada obesitas dengan BMI diatas 30 didapatkan kecenderungan timbul batu
empedu dua kali lipat dibandingkan orang normal; pada obesitas dengan BMI
lebih dari 45, ditemukan angka 7 kali lipat.

8.

Psikososial
Masalah obesitas

bukan semata-mata

masa-lah medis, tetapi

juga

menimbulkan banyak persoalan psikososial, si gemuk bukan hanya

mengalami kesukaran belajar, tidak memperoleh pendidikan dengan baik,
tetapi juga kelak sukar mendapatkan pekerjaan yang baik, termasuk hubungan
sosial, keluarga, dalam hal berteman, umumnya mengalami hambatan yang
berdampak pada kepribadian dan kejiwaan seseorang. Depresi, reaksi cemas,
atau stres, banyak didapatkan pada orang gemuk, terutama kaum wanita.
9.

Kanker
Laporan terbaru WHO memperkirakan obesitas dan hidup yang santai
bertanggung

jawab

atas

timbulnya

kanker

payudara,

usus

besar,

endometrium, ginjal, dan esofagus. Di Inggris, 20-30 ribu kasus kanker per
tahun terdapat pada kaum obesitas. Terbukti pula hubungan kuat antara
obesitas dengan risiko timbulnya kanker pankreas, rahim, prostat, dan indung
telur.
10.

Angka Kematian Meningkat

Penelitian dari Framingham Heart Study di Amerika Serikat menemmukan
bahwa pria maupun wanita dengan usia lebih dari40 tahun dan berat badan
berlebihan atau BMI lebih dari 30, diperkirakan umurnya 7 tahun lebih
pendek daripada orang dengan berat badan normal.

2.4

Defisisensi Vitamin

2.4.1 Vitamin A
Gejala
1.

Tanda-tanda awal hilangnya selera makan

2.

Terhambatnya pertumbuhan

3.

Lemahnya kekebalan dan menurunnya ketahanan

4.

terhadap infeksi

5.

Lemahnya fungsi sel batang pada retina mata

6.

Keratinisasi jaringan epitel mata paru - paru, kelenjar eksokrin, saluran

pencernaan, saluran urin

7.

rabun senja

8.

struktur epitel tubuh bertingkat dan berkeratin

9.

Penurunan sel-sel yang mengeluarkan lendir

Manifestasi mata
Xeroftalmia : Istilah umum untuk menjelaskan semua gejala kekurangan vitamin
A pada mata
Terapi
Terapi retinol sejumlah 20.000 IU/hari selama 1 atau 2 bulan pada bayi atau
anak sehat dengan makanan yang baik dapat menimbulkan gejala keracunan.
Gejala defisiensi vitamin A pada anak diberikan secara:
suntikan sebanyak 100.000 unit untuk satu kali pemberian dan dilanjutkan
dengan pemberian oral. Tambahan suntikan 20.000 unit tiap minggu dapat
dianjurkan. Pemberian vitamin E bersama dengan vitamin A dapat meningkatkan
efektivitas vitamin A dan mencegah atau mengurangi kemungkinan terjadinya
hipervitaminosis A. Tersedia secara oral, suntikan dan topikal. Vitamin A kapsul
mengandung 3-15 mg retinol (10.000- 50.000 IU) per kapsul.
Pada defisiensi berat:
1. dosis pemberian IM pada orang dewasa dan anak berusia lebih dari 8 tahun:
50.000-100.000 IU/hari selama 3 hari diikuti dengan 50.000 IU/hari untuk 2
minggu. Dilanjutkan dengan 10.000-20.000 IU/hari untuk 2 bulan.
2. Pada anak 1-8 tahun diberikan dosis 5.000-15.000 IU/hari untuk 10 hari dan
bayi 5.000-10.000 IU/hari untuk 10 hari.
Pengobatan segera :
1.

Vitamin A (Retinil Palmitat) 100.000 si p.o Diulangi hari

kedua

2.

Bila muntah atau diare : Injeksi Intra Muskular

Pengobatan pemeliharaan:
1.

Minyak hati ikan 1 sendok teh.

2.

Minyak hati lain 3 x sehari (beberapa minggu).

Pencegahan:
Kapsul vitamin A 66. 000 ug (4-6 bulan sekali)
2.4.2 B1 (Tiamin)
1.

Sindrom beri-beri
a. Lesi SSP dan SST menyebabkan penurunan penggunaan glukosa sehingga
digantikan badan keton, menyebabkan kromatolisis dan pembengkakan.
Terjadi juga degenerasi selubung mielin, teriritasi, menyebabkan
polineuritis dengan gejala nyeri.
b. Lemah jantung menyebabkan gagal jantung, terjadi edem perifer
vasodilatasi perifer karena penurunan pelepasan energi metabolisme
jaringan sehingga terjadi peningkatan venous return sebanyak 2-3 kali
c. Gangguan pencernaa, atoni usus, konstipasi berat, anoreksia, hipoklorida,
akibat kegagalan otot polos dan kelenjar GIT untuk hasilnya energi yang
cukup dari metabolisme karbohidrat.

2.

Ensefalopati Wernicke psikosiskarrakoff

a.

kelainan mental

b.

laringitis

c.

penglihatan ganda

d.

penderita akan mengarang-ngarang kejadian dan pengalaman untuk

mengisi kekosongan ingatannya (konfabulasi)

3.

asidosis laktat

Terapi
Sediaan Tiamin HCl (vit B1, aneurin HCl) tersedia dalam bentuk:

tablet 5-500 mg

larutan steril 100-200 mg (parenteral)

eiksir 2-25 mg/ml..

Dosis 2-5 mg/hari (pencegahan) dan 5-10 mg tiga kali sehari (pengobatan)
2.4.3 B2 (Riboflavin)

Pada defisiensi ringan:

1.

gangguan pencernaan

2.

rasa terbakar di kulit dan mata

3.

pecahnya sudut mulut

4.

nyeri kepala

5.

depresi mental

6.

mudah lupa

Terapi
Dosis untuk pengobatan adalah 5-10 mg/hari
2.4.4 B6 (Piridoksal)
1.

pada anak: kejang, dermatitis, mula, muntah

2.

defisiensi sedang: kelaiann metabolisme

triptofan dan metionin

3.

peningkatan kepekaan terhadap hormon

steroid membentuk kanker dependen hormon pada payudara, uterus, prostat

Terapi
Tablet piridoksin HCl 10-100 mg dan sebagai larutan steril 100 mg/ml piridoksin
HCl untuk injeksi.
2.4.5 B12 (Kobalamin)
1.

anemia pernisiosa
karena gagal menyerap vitamin B12, rata-rata karena autoimun dari faktor
intrinsiknya. Terjadi gangguan metabolisme asam folat sehingga terajadi
defisiensi foolat fungsional menyebabkan gangguan eritropoiset sehingga
terjadi anemia megaloblastik

2.

demielinasi
saraf besar medula spinalis di kolumna posterior atau lateral

2.4.6 Vitamin C

serabut

Salah satu efek skorbut yang paling penting adalah kegagalan penyembuhan
luka. Hal ini disebabkan oleh kegagalan sel, untuk menyimpan fibril kolagen dan
zat perekat interseluler. Sebagai akibatnya penyembuhan luka yang biasanya
hanya memerlukan waktu beberapa hari, mungkin jadi memerlukan waktu
beberapa bulan.
Kekurangan asam askorbat menyebabkan terhentinya pembentukan tulang.
Sel dari epifise yang sedang tumbuh terus berproliferasi, tetapi tidak ada kolagen
baru yang terdapat di antara sel, dan tulang mudah fraktur pada titik pertumbuhan
karena kegagalan tulang untuk berosifikasi. Juga bila terjadi fraktur pada tulang
yang sudah terosifikasi pada penderita dengan defisiensi asam askorbat, maka
osteoblas tidak dapat membentuk matriks tulang yang baru. Akibatnya, tulang
yang fraktur tidak dapat sembuh.
Dinding pembuluh darah menjadi sangat rapuh pada skorbut, karena :
1.

kegagalan sel endotel untuk saling merekat satu sama lain dengan baik, dan

2.

kegagalan untuk terbentuknya fibril kolagen yang biasanya terdapat dalam

dinding pembuluh darah.
Kapiler terutama sekali mudah menjadi rupture dan sebagai akibatnya, terjadi

banyak perdarahan ptekia kecil di seluruh tubuh. Perdarahan di bawah kulit dapat
menyebabkan bercak purpura, kadang-kadang di seluruh permukaan tubuh. Untuk
memeriksa defisiensi asam askorbat, seseorang dapat memperlihatkan perdarahan
ptekia dengan cara memompa manset tekanan darah pada lengan atas; hal ini akan
menyumbat aliran darah balik darah, meingkatkan tekanan kapiler, dan terjadi
bercak merah pada kulit lengan bawah, jika terjadi kekurangan asam askorbat
yang cukup berat. pada skorbut yang hebat, kadang-kadang terjadi fragmentasi sel
otot; lesi pada gusi yang disertai dengan gigi goyang; timbul infeksi mulut;
muntah darah, feses berdarah, dan perdarahan otak, dan akhirnya seringkali terjadi
demam tinggi sebelum kematian.
Terapi
Dalam bentuk tablet & larutan mengandung 50-1500 mg. Untuk sediaan suntik
mengandung vitamin C 100-500 mg.

2.4.7 Vitamin D
1. Rickets : bayi tidak mendapat sinar mata hari
2. ketani. karena rendahnya kalsium serum akibat :
a. Kurang penyerapan kalsium
b. Kurang penyerapan vitamin D
c. Gangguan hormon paratiroid
3. osteomalasia : rickets pada orang dewasa
4. mengurangi penyerapan kalsium & fosfor
5. gangguan mineralisasi tulang dan gigi.
Terapi
Pada rakitis, dosis 1.000 unit/hari akan mengembalikan kadar kalsium dan
fosfat plasma menjadi normal setelah 10 hari, sedangkan hasil pemeriksaan
radiologik akan menunjukkan penyembuhan dalam waktu 3 minggu.
Hipoparatiroidisme diperlukan 50.000-250.000 unit (dosis penunjang).
Tambahan vitamin D diperlukan pada masa hamil, laktasi dan pada orang tua agar
asupan vitamin D per hari 400 IU.
Pada bayi prematur atau bayi yang mendapat ASI dalam jumlah yang tidak cukup
diperlukan dosis pencegahan 400 IU/hari.
Bayi yang kemungkinan besar mengalami rakitis (sindrom malabsorpsi, lahir dari
ibu yang mengalami defisiensi vitamin D) memerlukan sampai 30.000 IU/hari.
2.4.8 Vitamin E
Berkurangnya kemampuan antioksidan tubuh
Terapi
Tersedia dalam bentuk d atau campuran d dan I isomer dari tokoferol, a-tokoferol
asetat, a-tokoferol suksinat.
Sediaan oral (tablet dan kapsul) mengandung 30-1.000 IU.
Suntikan (larutan) mengandung 100 atau 200 IU/ml.
Indikasi pada keadaan defisiensi yang dapat terlihat dari kadar serum yang rendah
dan atau peningkatan fragilitas eritrosit terhadap hidrogen peroksida (pada bayi
prematur dengan berat badan yang rendah, pada penderita-penderita dengan

sindrom malabsorpsi dan steatore, dan penyakit dengan gangguan absorpsi

lemak).
2.4.9 Vitamin K
Pemanjangan masa perdarahan akibat tidak mampunya tubuh untuk melakukan
koagulasi.
Biasanya bukan disebabkan karena kurangnya asupan makanan dengber-vitamin
K tapi kegagalan tubuh untuk membentuk residu gama karboksiglutamat.
Terapi
Tablet

fitonadion

mg.

Emulsi

fitonadion

mengandung

atau

10

mg/ml(parenteral)
Tablet menadion 2,5 dan 10 mg. Larutan menadion dalam minyak yang
mengandung 2, 10, dan 25 mg/ml (IM)
Tablet menadion natrium bisulfit 5 mg. Larutan menadion natrium bisulfit
mengandung 5 dan 10 mg/ml (parenteral)
Tablet menadiol natrium difosfat 5 mg. Larutan menadiol natrium difosfat yang
mengandung 5 dan 10 mg/ml (parenteral)
Pada bayi baru lahir hiprotrombinemia terjadi karena belum adanya bakteri yang
mensintesis vitamin K dan tidak adanya depot vitamin K. Filokuinon merupakan
obat terpilih untuk tindakan pencegahan tersebut dan diberikan sejumlah 0,5-1
mg IM atau IV segera setelah bayi dilahirkan.
Dilakukan juga pada bayi prematur atau bayi aterm yang dilahirkan dengan
bantuan forseps atau ekstraksi vakum, dan diberikan dengan dosis 2,5 mg untuk 3
hari berturut-turut.
Untuk pengobatan perdarahan pada bayi dapat diberikan 1 mg IM atau IV dan bila
perlu dapat diulangi setelah 8 jam.
2.5

Hipervitaminosis
Hipervitaminosis yaitu keadaan di mana kadar vitamin dalam tubuh melebihi
kadar normal. Keadaan ini termasuk keadaan patologis dengan gejala khas yang

tersendiri. Yang sering terjadi adalah hipervitaminosis A dan hipervitaminosis D.

Hipervitaminosis A
Timbul akibat pemasukan vitamin A yang sangat tinggi ke dalam tubuh (Iebih
dari 300.000 UI pada jenis akut, sedangkan pada yang menahun akibat pemberian
tidak terlampau tinggi, tetapi yang diberikan selama beberapa minggu sampai
beberapa bulan).
Gejala-gejala akut:
- Mual
- Muntah-muntah
- Pusing
- Penglihatan kabur
Gejala hipervitamonisis A menahun
- Nafsu makan berkurang
- Gatal-gatal
- Berat badan sukar naik
- Rambut mudah terlepas
- Anak sangat peka dari kelainan kulit yang menyerupai eksim
Gejala-gejala tersebut akan hilang setelah vitamin dikurangi atau dihentikan.
Hipervitaminosis D
Terjadi karena pemasukan vitamin D yang berlebihan dan mungkin adanya
factor hipersensitivitas terhadap vitamin D sehingga keadaan ini dapat
menyebabkan hiperkalsemia.
Gejala biasanya timbul 3 bulan kemudian, berupa:
-

Nafsu makan berkurang

Konstipasi

Dehidrasi

Anoreksia

Mual dan muntah

Gejala tersebut akan hilang dengan menghentikan konsumsi vitamin D,

hiperkalsemia:
kortikosteroid.

dengan

diet

rendah

kalsium,

rusaknya

jaringan

lunak:

3.

Gangguan Metabolisme

3.1

Hiperlipoproteinemia

3.1.1

Definisi
Hiperlipidemia (Hyperlipoproteinemia) adalah tingginya kadar lemak
(kolesterol, trigliserida maupun keduanya) dalam darah. Lemak (disebut juga
lipid) adalah zat yang kaya energi, yang berfungsi sebagai sumber energi utama
untuk proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari makanan atau dibentuk di
dalam tubuh, terutama di hati dan bisa disimpan di dalam sel-sel lemak untuk
digunakan di kemudian hari. Sel-sel lemak juga melindungi tubuh dari dingin dan
membantu melindungi tubuh terhadap cedera. Lemak merupakan komponen
penting dari selaput sel, selubung saraf yang membungkus sel-sel saraf serta
empedu. Dua lemak utama dalam darah adalah kolesterol dan trigliserida. Lemak
mengikat dirinya pada protein tertentu sehingga bisa mengikuti aliran darah;
gabungan antara lemak dan protein ini disebut lipoprotein. Lipoprotein yang
utama adalah :
- Kilomikron
- VLDL (very low density lipoproteins)
- LDL (low density lipoproteins)
- HDL (high density lipoproteins)
Setiap jenis lipoprotein memiliki fungsi yang berbeda dan dipecah serta
dibuang dengan cara yang sedikit berbeda. Misalnya, kilomikron berasal dari usus
dan membawa lemak jenis tertentu yang telah dicerna dari usus ke dalam aliran
darah. Serangkaian enzim kemudian mengambil lemak dari kilomikron yang
digunakan sebagai energi atau untuk disimpan di dalam sel-sel lemak. Pada
akhirnya, kilomikron yang tersisa (yang lemaknya telah diambil) dibuang dari
aliran darah oleh hati.

3.1.2

Gejala
Biasanya kadar lemak yang tinggi tidak menimbulkan gejala. Kadang-kadang,
jika kadarnya sangat tinggi, endapan lemak akan membentuk suatu pertumbuhan
yang disebut xantoma di dalam tendo (urat daging) dan di dalam kulit. Kadar
trigliserida yang sangat tinggi (sampai 800 mg/dL atau lebih) bisa menyebabkan
pembesaran hati dan limpa dan gejala - gejala dari pancreatitis (misalnya nyeri
perut yang hebat).

3.1.3

Diagnosa
Dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar kolesterol total. Untuk
mengukur kadar kolesterol LDL, HDL dan trigliserida, sebaiknya penderita
berpuasa dulu minimal selama 12 jam.

3.1.4

Pengobatan
Diet rendah kolesterol dan rendah lemak jenuh akan mengurangi kadar LDL.
Olah raga bisa membantu mengurangi kadar kolesterol LDL dan menambah kadar
kolesterol HDL. Biasanya pengobatan terbaik untuk orang-orang yang memiliki
kadar kolesterol atau trigliserida tinggi adalah :

Menurunkan berat badan jika mereka mengalami kelebihan berat badan.

Berhenti merokok.
Mengurangi jumlah lemak dan kolesterol dalam makanannya.
Menambah porsi olah raga.
Mengkonsumsi obat penurun kadar lemak (jika diperlukan).
Jika kadar lemak darah sangat tinggi atau tidak memberikan respon terhadap

tindakan diatas, maka dicari penyebabnya yang spesifik dengan melakukan

pemeriksaan darah khusus sehingga bisa diberikan pengobatan yang khusus.

3.2

Dislpidemia

3.2.1

Definisi

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Dislipidemia mengacu pada
kondisi di mana terjadi abnormalitas profil lipid dalam plasma. Beberapa kelainan
fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,
trigliserida (TG), serta penurunan kolesterol HDL.
3.2.2

Etiologi
a.

Faktor Jenis Kelamin

Resiko terjadinya dislipidemia pada pria lebih besar daripada wanita.
Hal tersebut disebabkan karena pada wanita produktif terdapat efek
perlindungan dari hormon reproduksi. Pria lebih banyak menderita
aterosklerosis, dikarenakan hormon seks pria (testosteron) mempercepat
timbulnya

aterosklerosis

sedangkan hormon seks wanita (estrogen)

mempunyai efek perlindungan terhadap aterosklerosis. Akan tetapi pada

wanita menopause mempunyai risiko lebih besar terhadap terjadinya
aterosklerosis dibandingkan wanita premenopouse.
b. Faktor Usia
Semakin tua usia seseorang maka fungsi organ tubuhnya semakin
menurun, begitu juga dengan penurunan aktivitas reseptor LDL, sehingga
bercak perlemakan dalam tubuh semakin meningkat dan menyebabkan
kadar kolesterol total lebih tinggi, sedangkan kolesterol HDL relatif tidak
berubah. Pada usia 10 tahun bercak perlemakan sudah dapat ditemukan di
lumen pembuluh darah dan meningkat kekerapannya pada usia 30 tahun.
c. Faktor Genetik
Faktor genetik merupakan salah satu faktor pencetus terjadinya
dislipidemia. Dalam ilmu genetika menyebutkan bahwa gen untuk sifat
sifat tertentu (spesific trait) diturunkan secara berpasangan yaitu kita

memerlukan satu gen dari ibu dan satu gen dari ayah, sehingga kadar
hiperlipidemia tinggi dapat diakibatkan oleh faktor dislipidemia primer
karena faktor kelainan genetik.
d. Faktor Kegemukan
Kegemukan erat hubungannya dengan peningkatan risiko sejumlah
komplikasi yang dapat terjadi sendiri sendiri atau bersamaan. Kegemukan
disebabkan oleh ketidakseimbangan antara energi yang masuk bersama
makanan, dengan energi yang dipakai. Kelebihan energi ini ditimbun dalam
sel lemak yang membesar. Pada orang yang kegemukan menunjukkan output
VLDL trigliserida yang tinggi dan kadar trigliserida plasma yang lebih
tinggi.

Trigliserida

berlebihan

dalam

sirkulasi

juga

mempengaruhi

lipoprotein lain. Bila trigliserida LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan
menjadi small dense LDL dan HDL, abnormalitas ini secara tipikal ditandai
dengan kadar HDL kolesterol yang rendah.
e. Faktor Olah Raga
Olah raga yang teratur dapat menyebabkan kadar kolesterol total,
kolesterol LDL, dan trigliserida menurun dalam darah, sedangkan kolesterol
HDL meningkat secara bermakna. Lemak ditimbun dalam di dalam sel lemak
sebagai trigliserida. Olahraga memecahkan timbunan trigliserida dan
melepaskan asam lemak dan gliserol ke dalam aliran darah.
f. Faktor Merokok
Merokok dapat meningkatkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,
trigliserida, dan menekan kolesterol HDL. Pada seseorang yang merokok,
rokok akan merusak dinding pembuluh darah. Nikotin yang terkandung
dalam asap rokok akan merangsang hormon adrenalin, sehingga akan
mengubah metabolisme lemak yang dapat menurunkan kadar kolesterol HDL
dalam darah.

g.

Faktor Makanan
Konsumsi tinggi kolesterol menyebabkan hiperkolesterolemia dan
aterosklerosis. Asupan tinggi kolesterol dapat menyebabkan peningkatan
kadar kolesterol total dan LDL sehingga mempunyai risiko terjadinya
dislipidemia.

3.2.3 Patofisiologi
Jalur Metabolisme Eksogen
Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol.
Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol
dari hati yang diekstresi bersama empedu ke usus halus. Baik lemak di usus halus
yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen.
Trigliserida dan kolesterol dalam usus halus akan diserap ke dalam enterosit
mukosa usus halus. Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang
kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan
diubah lagi menjadi trigliserida, sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi
menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama

dengan fosfolipid dan

apoloprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron.

Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus
torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserida dalam kilomikron akan
mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel
menjadi asam lemak bebas free tatty acid (FFA) non-esterified fatty acid (NEFA).
Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali dijaringan lemak
(adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil
oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserid hati. Kilomikron yang
sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant
yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati
Jalur Metabolisme Endogen
Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati disekresi ke dalam sirkulasi
sebagai lipoprotein B100. Dalam sirkulasi, triglisirid di VLDL akan mengalami
hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), adan VLDL berubah menjadi IDL
yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari

VLDL, IDL dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL
adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari
kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti
kelenjar adreal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol
LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap
oleh reseptor seavebger A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam
cell). Semakin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang
akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol
yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL.
Jalur Reverse Cholesterol Transport
HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang
mengandung apoliprotein (apo) A, C, dan E: dan disebut HDLnascent. HDL
nascent berasal dari usushalus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan
mengandung apoliprotein A1. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk
mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag. Setelah mengambil kolesterol
dari makrofag. HDL nesecant berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk
bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nescent , kolesterol (kolesterol bebas)
dibagian dalam dari mikrofag harus dibawa kepermukaan membran sel mekrofag
oleh suatu transporter yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette
transporter-1 atau disingkat ABC-1.
Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas
akan

diesterfikasi

menjadi

kolesterol

ester

enzim

lecithin

choles-trol

acyltransferase (LCAT). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh

HDL akan mengambil dua jalur. Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh
scavenger receptor class B type 1 dikenal denganSR-B1. Jalur kedua dari VLDL
dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein (CETP). Dengan
demikian fungsi HDL sebagai penyiap kolesterol dari makrofag mempunyai
dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL danIDL
untuk membawa kolesterol kembali ke hati
3.2.4 Terapi
Terapi diet

Terapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi

makanan yang mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa
sering keduanya dimakan. Jika diperlukan ketepatan yang lebih tinggi untuk
menilai asupan gizi, perlu dilakukan penilaian yang lebih rinci, yang biasanya
membutuhkan bantuan ahli gizi. Penilaian pola makan penting untuk menentukan
apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau langsung ke diet tahap ke II. Hasil
diet ini terhadap kolesterol serum dinilai setelah 4-6 minggu dan kemudian setelah
3 bulan.
Latihan jasmani
Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan
kadar HDL dan Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sensitivitas
dan meningkatkan keseragaman fisik, menurunkan trigliserida dan LDL, dan
menurunkan berat badan. Setiap melakukan latihan jasmani perlu diikuti 3 tahap :
1) Pemanasan dengan peregangan selama 5-10 menit
2) Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu 70-85 % dari denyut jantung
maximal ( 220 umur ) selama 20-30 menit
3) Pendinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan lahan, selama 510 menit. Frekwensi latihan sebaiknya 4-5 x/minggu dengan lama latihan
seperti diutarakan diatas. Dapat juga dilakukan 2-3x/ minggu dengan lama
latihan 45-60 menit dalam tahap aerobik.
Farmakologi
Bila terapi Non Farmakologi tidak berhasil maka dapat diberikan bermacammacam obat normolipidemia tergantung dari jenis dyslipidemia. Beberapa hal
yang perlu dipertimbangkan adalah kemampuan dari pada obat obat tersebut
dalam mempengaruhi KHDL, Trigliserida, Fibrinogen, KLDL, dan juga
diperhatikan pengaruh atau efek samping dari pada obat-obat tersebut. Saat ini
didapat beberapa golongan obat:
1) Golongan resin ( sequestrants )
2) Asam nikotinat dan Acipimox
3) Golongan Statin (HMG-CoA Reductase Inhibitor)
4) Derivat Asam Fibrat

5) Probutol
6) Lain lain

3.3

Hiperurisemia

3.3.1

Definisi
Hiperurisemia adalah konsentrasi monosodium urat dalam plasma yang
melebihi batas kelarutan yaitu lebih dari 7 mg/dl .Hiperurisemia berkaitan dengan
resiko mengalami penyakit gout

3.3.2

Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hiperurisemia dibagi menjadi 2 yaitu :
a.

Hiperurisemia primer, yang penyebabnya belum diketahui

b.

Hiperurisemia sekunder, yang diketahui penyebabnya seperti kelainan

glikogen dan ginjal

Beberapa hal yang dapat menyebabkan hiperurisemia yaitu:

1.

Over produksi dari uric acid (10%)

a. Exogenous (diet tinggi purine)
b. Endogenous (percepatan degradasi purine):
Aktivitas Enzym:
Sebagian kecil persentase yang mungkin karena kekurangan enzim atau
mutasi genetik dari :PRPP Synthetase dan HGPRT .
a. PRPP
-

Kelainan enzym X-linked

Konsentrasi Intraseluler dari 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate

(PRPP) adalah besar sehingga dapat menilai sintesis asam urat

Peningkatan aktivitas PRPP Synthetase mengarah ke overproduksi

PRPP, yang mempercepat biosynthesis purine (dan kemudian
degradasi), yang menghasilkan asam urat berlebihan

b. HGRPT
-

Kelainan enzym X-linked

HGPRT mengkatalis hypoxantin dengan PRPP untuk membentuk

inosine monophosphate (IMP), di mana PRPP merupakan donor fosfat

Kekurangan dari HGPRT mengarah ke akumulasi PRPP, yang

menghasilkan

akselerasi

biosynthesis

purine,

dan

selanjutnya

peningkatan asam urat.

2.

Underexcretion dari uric acid (90%)

a. Penurunan fungsi ginjal = penurunan filtrasi glomerulus dan penurunan
fractional uric acid clerance oleh ginjal
b. Penurunan filtrasi

glomerulus, menurunkan

sekresi tubular, atau

peningkatan reabsorbsi tubular

Transport urat di ginjal oleh:

-

URAT1 = pertukaran urate/anion di brush-border

membran di ginjal

- hOAT1 = human organic anion transporter (inhibisi oleh obat

uricosuric )
- UAT = pembawa urat yang memfasilitasi efflux urat dari sel
Pembawa urat inilah yang membuat terjadinya reabsorbsi renal
dan sekresi urat
c. Penurunan sekresi urat terjadi pada pasien dengan asidosis (diabetic
ketoacidosis, intoksikasi ethanol, kelaparan) karena asam organik yang
menumpuk pada kondisi ini berkompetisi dengan urat untuk di sekresi
oleh tubulus
d. Aldolase-B Enzyme Deficiency
Aldolase B bertanggung jawab untuk pembentukan dihydroxyacetone-P
dan glyderaldehyde dari fructose-1 fosfat dalam glycolysis
Defisiensi Aldolase B membuat penumpukan fructose-1 phosphate
fructosa 6- phosphate (glycolysis anaerob ) dengan bantuan ATP
pemecahan ATP menyebabkan asam urat meningkat, lactic asidosis,
renal tubular acidosis hambatan pengeluaran asam urat
e. Defisiensi enzim Glucose-6-phosphatase
Glycogenosis type 1, von Gierkes diseases

 Penurunan sekresi urat di ginjal sebagai akibat dari lactic acidosis

Peningkatan synthesis de novo dari purine karena produksi berlebih
ribose-5-phosphate (karena shunting dari glucose-6-fosfat melalui jalur
fosfat pentose)
Degradasi ATP yang cepat; overproduksi asam urat
f. Ethanol:

Peningkatan degradasi adenine nucleotide

Peningkatan hypoxanthine = meningkatkan produksi asam urat

Peningkatan asam laktat

Menurunkan ekskresi asam urat

Asam lactat berkompetisi dengan urat untuk sekresi tubular di ginjal

3.3.3 Gambaran klinik

Tahap perjalanan klinis:
1.

Hiperurisemia asimptomatik
Dalam tahap ini, pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain
peningkatan asam urat serum. Nilai normal asam urat serum pada laki-laki
adalah 5,1 1,0 mg/dl, dan pada perempuan adalah 4,0 1,0 mg/dl.

2.

Artritis gout akut

Terjadi awitan pembengkakan mendadak dan nyeri yang luar biasa,
biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarsofalangeal. Sendi-sendi
lain dapat terserang, termasuk sendi jari-jari tangan, lutut, mata kaki,
pergelangan

tangan,

dan

siku. Artritis

bersifat

monoartikular

dan

menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal.

Mungkin terdapat demam dan leukositosis. Serangan ini dapat dipicu oleh
pembedahan, trauma, obat-obatan, alkohol, atau stress emosional. Tahap ini
biasanya menyebabkan pasien mencari pengobatan segera. Serangan gout
akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi memakan waktu 10-14 hari.
Perkembangan selanjutnya:
- Terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh diikuti
penimbunan di dalam dan sekeliling sendi-sendi.

- Kristalisasi dan penimbunan asam urat memicu respon fagositik oleh

leukosit leukosit memakan kristal urat dan memicu mekanisme
peradangan lainnya
3.

Tahap interkritis
Tidak terdapat gejala-gejala pada tahap ini, yang dapat berlangsung dari
beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan gout
berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati.

4.

Gout kronik
Timbunan asam urat terus bertambah dalam beberapa tahun jika
pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat
mengakibatkan nyeri, sakit dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi
yang bengkak. Tofi terbentuk akibat insolubilitas relatif asam urat. Awitan
dan ukuran tofi secara proporsional mungkin berkaitan dengan kadar urat
serum. Tempat yang sering didapati tofi adalah bursa olekranon, tendon
Achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar, dan heliks
telinga. Secara klinis tofi ini mungkin sulit dibedakan dengan nodul reumatik.
Gout dapat merusak ginjal sehingga ekskresi asam urat dapat bertambah
buruk. Kristal-kristal asam urat dapat terbentuk dalam interstitium medula,
papila, dan piramid, sehingga timbul proteinuria dan hipertensi ringan. Batu
ginjal asam urat juga dapat terbentuk sebagai akibat sekunder dari gout.

3.3.4 Tata Laksana

Serangan Akut
Terapi gout akut
Konfirmasi diagnosis
Awali terapi dengan NSAID dosis penuh (full dose) segera pada saat serangan, kecuali
jika kontraindikasi.
Berikan colchicine jika NSAID tidak dapat diberikan. Gunakan dalam 2448 jam
serangan akut.
Gunakan colchicine dengan hatihati karena toksisk, dan monitor respon.
Jika serangan melibatkan 12 sendi, berikan steroid intraartikular.
Jika penyakit parah atau NSAID/ colchicine tidak ditoleransi baik berikan steroid
sistemik.
Hiperurisemia pada saat serangan akut jangan diterapi.
Serangan kronik
Terapi gout kronik

 Mulai terapi menurunkan kadar urat pada pasien yang mengalami serangan lebih dari 2
kali dalam setahun (obat penurun kadar urat tidak diberikan selama serangan akut,
obat pilihan penurun kadar urat untuk mayoritas pasien adalah allopurinol).
Gunakan urikosurik pada pasien yang tidak tahan atau alergi allopurinol dan pada
pasien dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah. Pertimbangkan
pemberian kombinasi dengan colchicine sampai tercapai kadar urat serum rendah dan
tidak ada serangan akut yang kambuh dalam 612 bulan.
Monitor kadar urat serum setiap 36 bulan dan pada pasien yang simptomatis terapi
disesuaikan dengan kadar