Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Dea Resita Azharini
112011101088
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. DU
Umur
: 8 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Gumukmas, Jember
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Tanggal MRS : 18 Agustus 2015
Tanggal Pemeriksaan: 18 Agustus 2015
No RM
: 08.01.94

IDENTITAS ORANGTUA
PASIEN
AYAH
Nama Ayah : Tn. F
Umur

: 41 tahun
Alamat
: Gumukmas,
Jember
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan
: Petani
3

IBU
Nama Ibu
Umur
Alamat

: Ny. I
: 37 tahun
: Gumukmas,
Jember
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga

ANAMNESIS
Heteroanamnesis
dilakukan
kepada
orang tua pasien pada hari ke 1 masuk
rumah sakit di Ruang Kanak-Kanak RSD
dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
3 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit :
Pasien batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak kental,
putih dan berbusa. Pasien juga pilek dengan ingus
bening dan jernih. Pasien juga demam mencapai 38oC,
lalu diberi obat demam namun hanya turun sedikit
(37,7oC). Demam dirasa sewaktu-waktu oleh ibu
pasien. Nafsu makan dan minum menurun. Tidur pasien
menjadi sulit. Sianosis (-), Muntah (-), BAB dan BAK (+)
normal.
5

1 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit :

Pasien masih batuk dan pilek dengan dahak
dan ingus yang sama seperti sebelumnya.
Namun, pasien dikeluhkan menjadi sesak sejak
sore hari. Pasien mulai gelisah, kemudian
pasien dinebul dengan ventolin namun sesak
pasien tidak berkurang. Menurut ibu pasien,
pasien sejak lahir memang sering batuk dan
sesak. Namun jika sudah dinebul dengan
ventolin batuk dan sesak dapat berkurang
sampai hilang. Saat berumur 41 hari pasien
pernah batuk grok-grok dan sesak parah
hingga dirujuk ke RSDS Jember. Di RSDS
Jember pasien didiagnosis ada jantung bocor,
infeksi paru-paru, down sindrom dan hipotiroid.
Kemudian dirujuk lagi ke RSDS Surabaya.

Hari Masuk Rumah Sakit :

Pasien bertmbah sesak hingga tersengalsengal. Batuk berdahak, dahak tetap sama.
Pasien juga masih pilek dengan ingus menjadi
putih kental. Demam (+). Sianosis (-), Muntah
(-), BAK dan BAB (+) normal. Paisen tidak mau
makan dan minum, pasien makin sulit tidur.

Riwayat Pengobatan
Pengobatan dari RS dr. Soetomo bulan Juni
2015
Cefixime 25 mg 2x1
Lisinopril 0,5 mg 1x1
Spironolacton 5 mg 1x1
Ambroxol 3 mg 3x1
Salbutamol 0,3 mg 3x1
Euthyrox 3 mg 1x1

Riwayat Penyakit Dahulu

ISPA berulang

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yng

diturunkan

10

Silsilah Keluarga
64 th

61 th

41 th

64 th

67 th

39 th

45 th

40 th

37 th

8 bulan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
11

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dan

risiko penyakit yang ditularkan

Riwayat Pribadi
I.

12

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan

anak pertama. Pada saat hamil ibu berusia
36
tahun.
Ada
riwayat
keguguran
sebelumnya saat ibu berusia 22 tahun
(G2P0A1). Usia kehamilan hingga 9 bulan.
Ibu
pasien
rutin
memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke posyandu
dan bidan sejak usia kehamilan 4 minggu
dan setelah usia kehamilan 6 bulan pasien
rutin periksa ke Dokter Spesialis Obsgin.
Selama kehamilan tidak menderita penyakit
tertentu.

II. Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu

G2P0A1 secara spontan di bidan, usia

kehamilan cukup bulan, air ketubannya
jernih, bayi langsung menangis, berat
badan 2700 gram dan panjang badan lahir
49 cm. Perawatan tali pusat dilakukan baik
oleh bidan.

II.

Riwayat pascapersalinan : Tali pusat

terawat, putus hari ke empat, tidak terjadi
pendarahan pada tali pusat, bayi tidak
kuning, dan ASI ibu lancar.

Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan

normal, dan pasca persalinan cukup baik

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
Hepatitis B (-)
Polio
(-)
BCG
(-)
DPT
(-)
Kesan: belum imunisasi

Riwayat Makan dan Minum

0 - sekarang: minum ASI usia 0 - 6 bulan.

Umur 7 bulan-sekarang diberi bubur

Serelac sebanyak 3x sehari dan ditambah
susu SGM 6 - 8x dengan menggunakan dot
60 cc penuh tiap kali minum.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

16

Riwayat Pertumbuhan
BB lahir
: 2700 gram
BB usia 6 bulan : 4500 gram
BB sekarang : 6200 gram
PB lahir
: 49 cm
PB usia 6 bulan : 62 cm
PB sekarang
: 65 cm

Ibu pasien tidak pernah membawa pasien

ke posyandu juga tidak pernah cek, namun
saat diperiksa oleh dokter pada bulan ke6, gizi pasien buruk.

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar:
Mengangkat kepala
Tengkurap
Terlentang sendiri

: (-)
: 8 bulan
: (-)

Motorik Halus
Mata mengikuti gerakan objek
: 6 bulan
Meraih benda di depannya
: 7 bulan
Menaruh benda di mulut
: 7 bulan
Merangkak meraih benda
18

: (-)

Bahasa
Mengoceh spontan
: 6 bulan
Tertawa dan menjerit saat diajak bermain :

(-)
Berkata kata tanpa makna
: (-)
Sosial Kemandirian
Tersenyum spontan
: 6 bulan
Mengenal wajah ibunya
: 8 bulan
Mengenali wajah anggota keluarga : 8 bulan
Kesan: riwayat perkembangan motorik kasar
dan bahasa terlambat
19

Riwayat Sosial Ekonomi dan

Lingkungan
Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan Rp 600.000 untuk
menghidupi 1 anak dan 1 istri.
Lingkungan

Pasien di rumah ukuran 6m x 6m x 3m, terdiri dari 1 kamar

tidur dengan ukuran 3m x 3m. Pasien tidur bersama orang
tuanya. Memiliki 2 buah jendela dinding permanen dari
tembok, lantai tanah, atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur tetapi
dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, 1
dapur.
Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang.
20

Anamnesis Sistem
Sistem

21

serebrospinal : demam (+), kejang (-),

kesadaran baik
Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak
berdebar-debar
Sistem pernapasan : batuk (+), pilek (+), sesak
(+)
Sistem pencernaan : BAB (+) 3x/hari normal,
padat, berwarna kuning, tidak ada lendir maupun darah
Sistem saluran kemih : BAK (+) normal, jernih, tidak
ada darah atau bau menyengat, tidak pekat
Sistem integumen : bercak-bercak merah bulat
(+), pucat (-), kuning (-), bintik-bintik merah (-), turgor
kulit kembali < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : gelisah
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi jantung

: 112 x/menit, regular,

kuat angkat
Frekuensi pernapasan : 56 x/menit, ireguler
Suhu aksila
: 37,8 0C

4. Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

22

Status gizi :
Umur
: 8 bulan
TB
: 65 cm
BB sekarang : 6,2 kg
BB ideal
: 8 kg
Status Gizi : -2 < Z < -1 : Gizi Normal
(kriteria Z score WHO 2006)
Kesan : status gizi baik

23

 Kulit

: Ada cutis marmorata, turgor kulit

kembali <2 detik, Tidak sianosis
Kel. Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
Otot
: Terdapat kelemahan di otot leher
Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda
peradangan
Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda
peradangan
Kesan: Keadaan umum pasien gelisah, kesadaran
baik, tanda-tanda vital meningkat, status gizi baik.
Terdapat kelainan di kulit juga kelemahan pada otot
leher, namun kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam
24batas normal.

Pemeriksaan khusus
Kepala
Bentuk : normocephal, ubun ubun besar belum
menutup
Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Telinga : sekret -/-, darah -/ Hidung : sekret -/-, darah -/-, pernapasan cuping
hidung (+)
Mulut : sianosis (-), makroglosi (+), merintih (+)
Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)
tampak lebih kering dari biasanya
Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

25

Leher
Bentuk

: simetris
Pembesaran KGB
: tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Tiroid
: tidak membesar
Deviasi Trakea
: tidak ada
Otot leher
: lemah

26

Dada
1.Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas
Batas
Batas
Batas

: iktus kordis tidak tampak

: iktus kordis tidak teraba
: redup

kanan atas : ICS II garis parasternal kanan

kanan bawah
:ICS IV garis parasternal kanan
kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
kiri bawah
: ICS V garis midaxilla anterior kiri

Auskultasi: S1S2 tunggal, ekstrasistol (-),

gallop(-), murmur (+)

27

2. Paru-Paru
Kanan
Depan

Belakang

28

Kiri

I: Simetris, Retraksi (+)

I: Simetris, Retraksi (+)

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Perut
Inspeksi : flat, simetris, cutis marmorata

(+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba, turgor kulit kembali < 2
detik, hepatomegali (-), splenomegali (-)
Alat Kelamin dan Anus
Alat kelamin : (+) perempuan, tidak ada

kelainan
Anus : (+) normal
29

 Anggota gerak
Atas

Akral hangat
: +/+
Oedem
: -/Sianosis
: -/Otot tidak tampak atrofi
Bawah :

Akral hangat
: +/+
Oedem
: -/Sianosis
: -/Otot tidak tampak atrofi

30

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal 18 Agustus 2015

Hematologi

31

Hasil

Rujukan
10,5 13,5
Hemoglobin
11,1
gr/dl
Leukosit
16,6
6 - 17,5 x 109/L
Eos/Bas/Stab/S
eg/Lim/Mono
Hitung Jenis
-/-/-/68/28/4
0-4/0-1/3-5/5462/25-33/2-6
Hematrokit
34,1
33 - 39 %
150-450 x
Trombosit
278
Kesan : Dalam Batas Normal
109/L

RESUME
Pasien perempuan 8 bulan
Sesak 1 hari setelah 3 hari sebelumnya

batuk
Batuk berdahak : dahak putih, kental,
berbusa
Pilek (+) : ingus putih kental
Demam (+) terus-menerus
Sianosis (-)
BAB dan BAK (+) normal
32

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Gelisah, Kompos mentis
Tanda vital: Takipneu
Pemeriksaan kepala : makroglosi, pernapasan cuping
hidung dan pasien merintih dan otot leher lemah
Pemeriksaan dada : retraksi, ronkhi, murmur
Pemeriksaan kulit : cutis marmorata
Status gizi normal
Pemeriksaan lab:
Hematologi: dalam batas normal
33

Diagnosis Kerja
ISPA Pneumonia + ASD Sekundum

Besar Pirau Kiri ke Kanan + Down

Sondrom + Hipotiroid

34

TATALAKSANA
Cairan dan Nutrisi
Kebutuhan Cairan : 775 ml/hari
Kebutuhan Protein : 607,6 kkal/hari
Kebutuhan Kalori : 9,3 gr/hari
Diet
: Susu SGM
5x60 cc = cairan
100 +
kalori 200 + 60 gr
35

Medikamentosa
O2 nasal 2 lpm
Infus D5-1/4 NS 20 tpm
Inj. Ampisilin 2x150 mg
P/O parasetamol syr 125 mg 3x3/4 cth
Nebul Ventolin 3x1 respiratori

36

RENCANA
Diagnostik:
DL
Foto thorax
Monitoring
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

37

Edukasi yang diberikan kepada Orang tua

1. Menjelaskan

kepada keluarga pasien jika

batuk dan sesaknya semakin berat maka tidak
boleh diberi minum. Sepenuhnya nutrisi
diberikan melalui infus.
2. Langkah promotif/preventif
a. PASI tetap diberikan
b. Sirkulasi udara dalam rumah diperbaiki
c. Hindarkan pasien dari debu dan asapasap
polusi juga rokok

Prognosis
Dubia ad malam
Prognosis berdasarkan
Usia
Status gizi
Status imunisasi
Berat badan lahir
Status ASI ekslusif
Lingkungan Suhu, ventilasi, sirkulasi udara, kepadatan

hunian rumah, penggunaan obat nyamuk, keberadaan perokok

Status ekonomi dan pendidikan orangtua
Kecepatan mendapat akses pengobatan
Komplikasi
Penyakit penyerta

TERIMA KASIH

40