HERNIA DIAFRAGMATIKA

TRAUMATIK
dr.Saut Sutan MRLT
Pembimbing :
dr Agung Prasmono SpBTKV

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Sejarah ...

1579, pare

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Pendahuluan
Hernia Diafragmatika adalah
penonjolan organ abdomen ke dalam
rongga thorak melalui suatu lubang
pada diafragma
Trauma tumpul (75%) dan trauma
tajam (25%)
Jarang 1 -7%
dari kasus trauma
AJR 1996;166:1035-1 039,
Trauma.org.
Iochum
S, Ludig T, Watter
F, Sebbag H, Grosdidier
G, Blum AG. Imaging
Diagnosa
sering
terlewatkan
of>diaphragmatic
66 %

injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec No: S103-16.

Olivares-Becerra JJ, Faras-Llamas OA, Diaphragmatic traumatic hernia. Cir Ciruj 2006; 74
(6): 415-423
Mattox. Trauma. 4ed. 1999

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Anatomi (1)

Lokasi diafragma bila di proyeksikan ke luar tubuh :

Anterior : nipple sub costal
Posterior : tip scapula sub costal
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Anatomi (2)
jaringan
muskulofibrous
berbentuk kubah
memisahkan rongga
thorak dan abdomen
Pada sisi thorak, diliputi
oleh pleura parietalis,
pada sisi abdomen
diliputi oleh peritoneum
diafragma mulai usia 3
minggu kehamilan dan
menjadi lengkap pada
usia 8 minggu
kehamilan,
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Anatomi (2)
Otot diafragma
berawal dari costa ke
6 bagian bawah pada
kedua sisi, dari
posterior prosesus
xipoideus dan dari
eksternal dan internal
ligamentum arcuatus
3 struktur : aorta,
esophagus dan vena
kava
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Patofisiologi (1)
diafragma kiri 68,5% >
kanan 24,2% efek
buttressing dari liver
herniasi antara lain
gaster, omentum, usus
halus, kolon, lien dan
hepar.
hernia inkarserata
strangulata
penekanan paru ,
terdorongnya
mediastinum ke arah
kontralateral
gangguan
kardiopulmoner
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Patofisiologi (2)
perbedaan tekanan: rongga pleura
rongga peritoneum (N : 7-20 cmH20
max resp 100 cmH2O
Trauma lateral ruptur diafragma 3 x lebih
sering dibandingkan trauma dari sisi
lainnya langsung dapat menyebabkan
robekan sisi ipsilateral
Trauma Anterior peningkatan tekanan
intra abdomen yang mendadak robekan
radier yang panjang pada sisi
posterolateral
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Patofisiologi (3)
Jenis robekan :
(A) :radial
(B): transverse
(C): peripheral
(D). central
ruptures

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

Patofisiologi (4)
trauma tumpul robekan radier, 5
15 cm, sisi posterolateral >>
trauma tajam robekan linear, kecil
< 2 cm
mekanisme ruptur diafragma :
robekan membran yang mengalami
tarikan (stretching ),
avulsi diafragma dari titik insersinya
tekanan mendadak organ viscera
diteruskan ke diafragma
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

10

Gejala klinis (1)

tergantung mekanisme injuri, trauma
penyerta
(1)distress napas, (2) menurunnya
suara napas pada sisi yang terkena,
(3) ditemukannya suara usus di
dinding dada, (4) gerakan paradoksal
saat bernapas, (5) kemungkinan
timbulya nyeri pada abdomen yang
tidak khas, (6) terabanya organ intra
abdomen melalui lubang chest tube
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

11

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

12

Gejala klinis (2)

jarang trauma tunggal trauma lain,
trauma thorak dan abdomen, : (1)
fraktur pelvis 40%, (2) ruptur lien 25%,
(3) ruptur hepar 25%, (4) ruptur aorta
pars thorakalis 5-10%.
Grimes, 1974 :
fase akut
fase delayed
fase obstrukstif
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

13

Pemeriksaan Fisik

gerakan pernafasan yang tertinggal,

perkusi pekak,
fremitus menghilang,
suara pernafasan menghilang
terdengar bising usus pada hemitorak
yang sakit.
tanda distress napas
tanda tanda obstruksi dan
strangulasi
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

14

Radiologi (1)
pemeriksaan penunjang yang penting
foto thoraks 23 -73 %
(1) thorak foto :
Isi abdomen pada rongga thorak,
NGT di dalam rongga thorak,
peninggian hemidiafragma > 4cm
batas diafragma yang tidak jelas

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

15

Radiologi (2)
Rupture diafragma kiri dengan herniasi gaster

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

16

Radiologi (3)
(2) CT Scan : senstifitas 71 -100%,
CT Scan :
gambaran langsung adanya defect,

gambaran diafragma secara

segmental -,
herniasi organ viscera ke intra thorak,
collar sign, konstriksi lengkung usus
yang
mengalami herniasi.

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

17

Radiologi (4)
CT- Scan thorak : gambaran herniasi hepar ke kavum thorak
kanan

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

18

Radiologi (5)
(3) USG FAST (focused assessment with
sonography for trauma)
Penurunan pergerakan dari diafragma
(kecuali pasien yang mengalami mekanikal
ventilasi oleh karena adanya tekanan positif
pinggiran bebas dari tepi diafragma yang
robek sebagai flap dalam cairan pleura
ataupun herniasi hepar ke dalam rongga
thorak
(4) MRI late case
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

19

Radiologi (6)
(5) Thoracoscopy :
secara langsung
memvisualisasikan
gambaran diafragma
digunakan pada kasus
dengan pemeriksaan
yang lain tidak
terdeteksi jelas.
Diagnostik dan terapi

22/01/2011

foto thorakoskopi menunjukan

suatu ruptur diafragma
kanan, dan tampak gambaran
hepar

Hernia Diafragmatia Traumatika

20

AAST - DIAPRAGM ORGAN INJURY

SCALE
GRADE

INJURY DESCRIPTION

CONTUSION

II

LACERATION < 2 CM

III

LACERATION 2 10 CM

IV

LACERATION > 10 CM WITH TISSUE LOSS < 25 %

LACERATION WITH TISSUE LOSS > 25 %

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

21

Terapi (1)
Sesuai protokol ATLS ( ABCDE)
biasanya disertai trauma penyerta
Approach operasi tergantung dari MOI
trans-abdominal : Akut tingginya
insiden trauma yang berhubungan
dengan abdomen
trans-thorakal : Latent sudah terjadi
perlengketan organ intra thorakal (7 -10
hari), ruptur sisi kanan
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

22

Terapi (2)
torakotomi ICS VII
atau ICS VI
laparotomi sub
costal / midline
Evaluasi diafragma
kanan potong ligamen
falciforme hepar
Evaluasi diafragma kiri
singkirkan lien dan
tekan curvatura mayor
dari gaster
Gunakan elis clamp
untuk menjepit tepi
tepi diafragma yang
ruptur
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

23

Terapi (3)
Keluarkan organ yang
herniasi / evaluasi
organ intra torakalj
cuci kavum thorak
sebelum dijahit
chest tube insersion
Penjahitan diafragma
dengan memakai
benang Monofilamen,
tidak diserap, (1-0/ 0 /
1)
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

24

Terapi (4)
Lesi < 2 cm
matras horisontal
Lesi > 2 cm
ditambah dengan
running locked
suture
Kasus lama otot
retraksi dan atropi
penjahitan langsung
susah nonabsorbably mesh
22/01/2011

Jahitan terakhir paru

dikembangkan
Evaluasi patensi jahitan

Hernia Diafragmatia Traumatika

25

Komplikasi

Dehisens jahitan
Hemidiafragmatik paralisis
Respiratory insuffiency
Empiema
Sub phrenic absess

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

26

Prognosis
tergantung adanya dan seberapa berat trauma
penyerta, dengan angka mortalitas 5,5 51%.
Komplikasi
kematian pada saat awal trauma disebabkan
oleh trauma ditempat lain, bukan oleh karena
ruptur diafragmanya, (
paralisa atau inkoordinasi gerakan diafragma
sering terjadi, tetapi lebih dari 50 % kondisi ini
kembali membaik,
komplikasi lanjut dari ruptur diafragma
yaitu herniasi usus, inkarserata, strangulasi,
pericardial tamponade bahkan kematian
22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

27

22/01/2011

Hernia Diafragmatia Traumatika

28