Glaukoma

Prof . Dr. MNE Gumansalangi,

SpM(K)
Dr. Nurwasis, SpM
Dr. Evelyn Komaratih, SpM

Definisi Glaukoma
Kelainan pada mata yang ditandai dengan :

Optik neuropati Glaukoma

Gaung papil atau excavatio papil

Defek lapang pandangan (khas glaukoma)

Peningkatan tekanan intra okuler (TIO)

Merupakan faktor resiko utama

Anatomi mata

Pendahuluan

Jumlah px di dunia : 60 juta

10% mengalami kebutaan

Usia harapan hidup

Jumlah px glaukoma

Tehnik oftalmoskopi

Dekatkan oftalmoskop : 2 3 cm dari mata

penderita
Apabila kelopak atas menutupi mata
angkat dengan ibu jari
Putar roda oftalmoskop sampai PSO
terlihat jelas

Pemeriksaan oftalmoskop
direk

Open Angle Glaucoma,

50% (3 million)
Close Angle Glaucoma

Acute Glaucoma (1.5 million)

60 million

6 million
Total Glaucoma (60 million)
Blind from glaukoma (6 million)

Lim ASM., 2002,

Pendahuluan
3 faktor yang mempengaruhi TIO

Kecepatan produksi humor aquos oleh

badan silier

Outflow humor aquos melalui trabecular

meshwork-schlemms canal system

Tekanan vena-vena episklera

Terbanyak peningkatan TIO disebabkan :

hambatan pada outflow humor aquos

Aquos Humor dynamics

Badan silier
Produksi
Humor aquos
Bilik Mata Belakang (BMB)
Pupil
Bilik Mata Depan (BMD)
Sudut Bilik Mata Depan
80%
Trabecular meshwork
Kanal Schlemm
Plexus vena episklera

20%
Jalur Uvea sklera
Suprakhoroid

Vena

Aquos Humor
dynamics

Tekanan Intra Okuler

TIO

Gambar aliran humor akuos

Gambar aliran humor akuos

Produksi humor aquos

Inflow
Pupil (Blok pupil)

Hambata
n

Pembuangan
Outflow

Bendung
an

TIO

Sudut BMD (Tertutup)

Trabekular meshwork
(Rongga sempit)
Vena Episklera (tek )

Pengukuran TIO

Tonometer indentasi dari Schiotz

Tonometer aplanasi dari Goldmann

Tonometer non kontak (air-puff)

Portable electronic applanation (co:

Tonopen)

Pengukuran TIO

TIO Normal
Berkisar :10,5 20,5 mmHg
Rata-rata
:15,5 + 2,75 mmHg
TIO Tinggi
> 21 mmHg
Hipotoni
< 6,5 7 mmHg

Gambar : pengukuran TIO dan tehnik pemeriksaan

Pemeriksaan Lapang pandangan

Gambar

Pemeriksaan kedalaman bilik

mata depan

Patogenesis glaukoma
Gaung Papil
Kematian SGR dan Axon SGR

Blokade
aliran
axoplasmic

Neuropati
Optik
Glaukoma

Defek
lapang
pandanga
n

Gangguan
mekanisme regulasi
Perfusi

TIO
Faktor resiko
utama

Tekanan
darah

Dinding pemb
darah sklerotik
Vasospasme

Pembagian Glaukoma
Glaukoma
sudut
tertutup

Primer
Sekunder

Glaukom
a
Glaukoma
sudut Terbuka

Primer
Sekunder

Glaukoma sudut
tertutup
GST

Pembagian Glaukoma Sudut Tertutup

Sudut tertutup primer:

Glaukoma sudut tertutup primer

Sudut Tertutup Sekunder
Glaukoma sudut tertutup sekunder

Akut
Subakut (intermiten)
Kronis

Dengan blok pupil

Tanpa blok pupil

Sindroma plateau iris

Etiologi dan Mekanisme Sudut Tertutup

Trabekular meshwork
Mekanisme
Anterior

SUDUT
TERTUTUP

Tarik
Iris
Tekan
Tekanan

Mekanisme
Posterior

4 level anatomi

Iris
Blok Pupil

Badan
Silier
Plateau Iris

Lensa
Fakomorfik
Subluksasi lensa

Posterior
lensa
Tek vitreous krn
blok silier

Sudut Tertutup

+ 90% mekanisme dasar blok pupil

+ 10% mekanisme dasar lain atau

kombinasi

Sudut Tertutup

Blok pupil

Predisposisi Blok Pupil

Pupil
dilatasi
BMD dangkal
Lensa ke
depan

Cetusan

Lensa
bergerak
ke depan

Lensa tebal

Usia

BMD >
dangkal
Lensa > depan
Lensa > tebal
Pupil Miosis

Pupil
miosis
hebat

Jarak
iris-lensa
<

Blok pupil
relatif

Faktor Pencetus Blok Pupil

Perubahan
diameter
pupil

Lensa bergerak
ke depan

Pupil dilatasi
sedang
Terkejut,
tegang, takut,
nyeri
Aktifitas
simpatetik

Tonus otot
dilatator
Pupil

Akomodasi

Kepala tundu

Pupil konstriksi
hebat
Sinar
remangremang
Aktifitas
parasimpatetik

Tonus otot
sphingter

Pupil sangat
kecil
Akuos dari BMB
sukar ke BMD
Menumpuk di
BMB

PATOFISIOLOGI

Mekanisme sudut tertutup (diambil dari Salmon, 2004)

Sudut tertutup
primer
ST
P

Sudut tertutup primer

Dengan Blok Pupil
Epidemiologi
Usia
Lensa > tebal
Lensa > ke depan
Miosis
Dekade 6-7 di negara barat
Dekade 5 di Asia

Sudut tertutup primer

Epidemiologi

Sex

Wanita 3X pria
Ok BMD wanita > dangkal

Ras

Kulit putih: GSTP < GSBP = 1: 4

Kulit hitam : GSTP sedikit ok lensa > tipis
Otot sphincter lemah
Asia : Cina, Birma, Singapura : GSTP 4x GSBP

Sudut tertutup primer

Epidemiologi

Kelainan refaksi

Turunan

> pada hipermetropia

Ok BMD > dangkal
BMD dangkal >>> pada keluarga GSTP

Musim

GSTP banyak pada musim dingin

Karena cahaya <<, kabut <<, perubahan
cuaca

Patofisiologi STP
Predisposisi
BMD dangkal

Pencetus

Perubaha
n
diameter
pupil
Posisi
lensa ke
depan

Blok pupil
primer
Akuos >>> di
BMB
Tekan iris
perifer ke TM
Iris bombans

Sudut
tertutup
TIO

Sudut
tertutu
p

Sudut tertutup primer

LuasnyaTM
yang tertutup

Kecepatan
sudut tertutup

Tingginya pe TIO

Beratnya gejala yang muncul

Gejala Sudut Tertutup Primer

Gejala +

Hiperemia silier
+ mata merah
+
Kornea agak
suram visus
Pupil lebar
Nyeri mata +

Gejala +

Hiperemia silier +
konjungtiva mata merah
++
Kornea suram visus
Halo
Atrofi iris sekitar pupil
reflek pupil
Pupil lebar (paralise otot
sfingter pupil)
Nyeri mata dan sekitarnya

Sudut Tertutup Primer (STP)

STP Sub
akut

Episode TIO

Pupil lebar
PSO : N

STP
akut

TIO
Pupil
lebar
PSO : N

STP
kronis

TIO
Pupil : N
PSO : N

Glaukoma STP
(GSTP)
GSTP
dgn gejala
TIO
Pupil : lebar
PSO : Gaung
+

GSTP
dgn gejala
ringan

GSTP
tanpa gejala
TIO
Pupil : N
PSO : Gaung

Sudut Tertutup Primer

Akut
STP Akut

Sudut Tertutup Primer Akut

Gejala :

TIO
Kornea edema
Visus , halo
Suram
BMD dangkal
Pupil lebar, lonjong, refleks + / Papil saraf optik: normal atau edema

Sudut Tertutup Primer Akut

Diagnosa :

TIO

Sudut BMD tertutup

Pupil lebar

PSO : normal

Penatalaksanaan :

Pertolongan pertama

Pertolongan selanjutnya

Pencegahan pada fellow eye

Penatalaksanaan STP Akut

Pertolongan
pertama
Turunkan
TIO
Hiperosmotik
Hambat produksi
aquos

Pertolongan
selanjutnya
Buka sudut
yg tertutup

Suportif

Miotikum
Hiperosmotik
Hambat
produksi aquos

Anti nyeri
Anti emetik
Anti radang

Pencegahan

Cegah sudut menutup

pada felow eye

Cegah
sudut
menutup
ulang

Penatalaksanaan STP Akut

Pertolongan pertama : Turunkan TIO

Hiperosmotik bila TIO sangat tinggi

Kurangi produksi humor akuos :

Gliserin : 1gr/kg BB dalam 50% larutan

Mannitol : 1- 1.5 gr/kg bb i.v
Accetazolamide 500 mg per oal
Timolol 0,5% topikal 2 dd
Brinzolamide 1% topikal 2 dd
Dorzolamide 2% topikal 2dd
Brimonnidine 0,15% - 1,2% topikal 2 dd

Tekan Reaksi radang

Steroid topikal

Penatalaksanaan STP Akut

Pertolongan selanjutnya : buka sudut
Melepaskan blok pupil : Hiperosmotik
Volume vitreous mengecil lensa tertarik ke
posterior blok pupil lepas akuos dari BMB
ke BMD tekan iris ke posterior sudut
terbuka

Membuat lubang pada iris perifer :

iridektomi perifer (IP) dengan cara :

Laser : laser PI
Bedah : bedah IP
Akuos dari BMB lubang IP BMD Tekan
iris ke posterior sudut terbuka

Operator Dr. Nurwasis, SpM; 05.02.2007

Contact between lens and iris (A) with pupil in

mid-dilated position maximizes pupillary block,
causing peripheral iris to bow forward (B) and
block outflow channels.

Opening in peripheral iris has relieved

relative pupillary block and closure of
the anterior chamber angle

In contrast totypical angle closure secondary to pupillary block (A), peripheral iris
may still occlude the anterior chamber angle even after laser iridotomy in plateau
iris syndrome (B).
Skuta GL., 1994

Iridektomi Perifer

Gambar : Laser iridektomi

perifer

NdYAG Laser Iridectomy - Luntz

Thecnique (Stage 1)

NdYAG Laser Iridectomy - Luntz

Thecnique (Stage 2)

Melancarkan aliran akuos melalui lubang pada iris

ke BMD

Gambar : Laser iridektomi perifer

Abrahams Argon Laser Iridectomy

Two-Step Technique-Cross Section
View of First Burn.

Abrahams Argon Laser Iridectomy

Two-Step Technique-Cross Section
View of Second Burn.

Diagnosa Banding STP Akut

STP Akut

Keratitis

Iritis Akut

Kornea

Suram

Infiltrat

Jernih

BMD

Dangkal

Normal

Normal

Pupil

Midriasis

Normal

Miosis

TIO

Tinggi

Normal

Normal/
rendah

Hiperemia Konjungtiva Silier

& Silier

Silier

Sudut Tertutup Primer Akut

STP Akut
Berlangsun
g lama
TIO lama

Glaukoma
STP dengan
gejala

Merusak
PSO
Gaung papil

Defek lapang
pandangan

Glaukoma Sudut
Tertutup primer
dengan Gejala
Glaukoma STP dgn
gejala

Glaukoma STP dengan gejala

Gejala :

TIO

Iris atrofi

Pupil lebar

PSO : Gaung : Excavatio

Defek lapang pandangan glaukoma

Glaukoma STP dengan gejala

Penatalaksanaan :

Turunkan TIO

Timolol 0,5% 2 dd

Betaxolol 0,5% 2 dd

Brinzolamide 1% 2 dd

Dorzolammide 2% 2 dd

Brimonidine 0,15% 2 dd

Glaukoma STP dengan gejala

Penatalaksanaan :
Bedah filtrasi trabekulektomi

Karena sudut tertutup lama

trabekular meshwork rusak
filtrasi (-)
Cara :
Membuat hubungan langsung
dengan BMD melalui lubang pada
Trabekular Meshwork ke rongga di
bawah konjungtiva

Sudut Tertutup
Sekunder
STS

Sudut Tertutup Sekunder

STS karena blok pupil sekunder :

Radang iris (Iritis Iridosiklitis)

Produk radang pelekatan tepi iris pada
pupil dengan lensa : Sinekia Posterior
Sinekia posterior totalis seklusio pupil
blok pupil

Lensa Intumesen ( Fakomorfik)

Subluksasi lensa Anterior

Aposisi lensa dengan iris pada pupil

blok pupil

Sudut Tertutup Sekunder

Glaukoma sudut
terbuka

Pembagian Glaukoma Sudut Terbuka

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka Primer

Sudut Terbuka Sekunder

Normal Tension Glaukoma

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Glaukoma Sudut Terbuka Sekunder

Sudut Terbuka

Sudut Terbuka
Primer
Trabekulum
Rongga
sempit
Endotel <<
Kanal Schlemm
Menutup
Vakuole <<

Sekunder
Kelainan terjadi di dalam
mata
Kelainan atau
gangguan pada
trab/Kanal Schlemm
Kelainan yang terjadi di
luar mata
Tekanan vena

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka Primer

(HTO = STP)

Terdapat 4-10% pada populasi > 40

thn
Kebanyakan tidak menjadi glaukoma

Gambaran klinis :

TIO > 21 mmHg

PSO : normal
Lapang pandangan : normal
Sudut terbuka

Hipertensi Okuli = Sudut Terbuka

Primer (HTO = STP)

Penatalaksanaan :

Turunkan TIO bila :

TIO > 30 mmHg
Riwayat keluarga glaukoma +
Faktor resiko + (DM, Hipertensi,
Peny kardiovaskuler)
Ras
Usia

Rongga Trab Meshwork & Kanal

Schlemm
Tertutup/Menyempit
Pembuangan
Trabekular -

Uveasklera +
TIO

Glaukoma Sudut
Terbuka
Primer /Sekunder
GSBP / GSBS

SBP =
HTO
BerlangsungSBS
lama
Defek lapang
Gaung papil
pandangan

Aquous humor

Aquous humor

Glaukoma Sudut
Terbuka Primer
GSBP

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Epidemiologi :

Usia : prevalensi tinggi pada usia

Tetapi dapat terjadi pada anak /
dewasa muda

Sex : tidak ada perbedaan

Ras : prevalensi tinggi pada kulit

hitam

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Epidemiologi

Kelainan refraksi : banyak pada

myopia

Keturunan : melalui transmisi

poligenik atau mltifaktorial
Dilaporkan 5-50% kasus GSBP
keturunan

Faktor sistemik : DM

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Gambaran klinis :

Tidak ada keluhan

Nyeri mata (-)

Visus sentral baik

Hiperemia (-)

Kornea jernih

Pupil normal

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Gambaran klinis :

Mata tampak normal

Penderitapun merasa matanya

normal

Kecuali pada stadium lanjut

lapang pandangan sudah sangat
sempit

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Diagnosa :

TIO > 21 mmHg

Sudut terbuka

PSO : Gaung +

Defek lapang pandangan glaukoma

Penatalaksanaan GSBP
TIO
Outflow

Perfusi PSO
Inflow

3 Pilihan
Obatobatan

Laser

Faktor yg harus
diperhatikan :
Kwalitas Hidup

Bedah
filtrasi

Faktor resiko:
Tekanan darah
Vasospasme
Sklerotik pd
Stadium glaukoma
Tingginya TIO
Kondisi penderita:
Usia
Pekerjaan
Peny. Sistemik :
CV, resp tract
Kemampuan px
memahami Glauk
dan penanganannya

Penatalaksanaan GSBP
Obat-obatan :

Menekan produksi humor akuos

Brinzolamide 1% 2 dd
Dorzolamidde 2% 2 dd
Timolol 0,5% 2 dd
Betaxolol 0,5% 2 dd
Brimonidine 0,15% 2 dd

Meningkatkan Outflow mell TM

Pilocarpine 2% 4 dd
(kontraksi otot silier rongga TM terbuka
Bimatoprost 0,03% 1 dd

Penatalaksanaan GSBP
Obat-obatan :

Meningkatkan outflow mell

Uveasklera

Latanoprost 0,005% 1 dd

Brimonidine 0,15% 2 dd

Unoprostone 0,12% 2 dd

Travoprost 0,004% 1 dd

Bimatoprost 0,03% 1 dd

Penatalaksanaan GSBP
Laser untuk GSBP

Laser Trabeculoplasty (LTP)

Laser pada trabekulum meshwork

Terjadi pengkerutan komponen

kolagen

Efek mekanik rongga trabekel terbuka

Respon seluler bahan akstra seluler

dari trabekel terbuang terbuka

Operator Dr. Nurwasis, SpM; 13.02.2007

Glaukoma Sudut Terbuka Primer

Gambar : trabekulektomi

Sudut terbuka
sekunder

Sudut terbuka sekunder

Kondisi sekunder

Didalam mata
Membran fibrovaskuler pada
permukaan trabekulum meshwork

Berasal dari neovaskuler pada iris

(rubeosis iridis) TIO Glaukoma
neovaskuler pada stadium sudut terbuka

Edema trabekel akibat :

Radang : iritis, skleritis

Trauma tumpul, trauma alkali

Sudut terbuka sekunder

Di dalam bola mata

Obstruksi rongga trabekel oleh :

Sel darah merah karena trauma

Sel radang karena iritis
Molekul protein lensa pada katarak
hipermatur glaukoma fakolitik

Gangguan fungsi trabekel akibat

steroid topikal
Di luar bola mata
Kelainan yg menyebabkan tekanan
vena episklera

Co : obstruksi vena, fistula arteri vena

Glaukoma
kongenital

Glaukoma kongenital

Glaukoma Kongenital Primer

Glaukoma pada bayi/anak akibat
kondisi primer pada sudut BMD
kelainan pembentukan sudut

Glaukoma Kongenital Sekunder

Glaukoma pada bayi/anak akibat
kondisi sekunder yang terjadi pada mata
gangguan pada struktur sudut BMD

Glaukoma
kongenital primer

Glaukoma kongenital primer

Jenis glaukoma kongenital terbanyak

Termasuk penyakit mata yang jarang

Bersifat bilateral + 75%

Insiden tinggi + 65% anak laki-laki

> 80% muncul pada usia < 1 tahun

+ 10% bersifat autosomal resesif

Glaukoma kongenital primer

Patofisiologi :

Terdapat 2 teori :
Sudut BMD tidak terbentuk
Sudut BMD terbentuk tetapi permukaan
trabekulum tertutup membran
Pembuangan (-)
TIO

Glaukoma kongenital primer

Gambaran klinis
Gangguan integritas struktur & fungsi
dari organ mata dalam masa pertumbuhan
Dinding bola mata sangat elastis
Stadium dini
Peregangan epitel kornea
fotofobia

epifora
blepharospasme

Glaukoma kongenital primer

Gambaran klinis
Peregangan epitel kornea
edema kornea kornea
suram
Peregangan kornea
kornea membesar O > 12 mm
Peregangan sklera
bola mata membesar
Buftalmos

Atrofi PSO

Glaukoma kongenital primer

Diagnosa banding
Untuk fotofobia, epifora,
blepharospasme
Erosi kornea karena trauma lahir
Konjungtivitis karena Ag nitrat
sebagai pencegahan
gonoblenorhoe
Obstruksi kanalis lakrimalis

Glaukoma kongenital primer

Diagnosa banding

Untuk kornea yang membesar

Megalokornea

Kornea jernih

Miopia axial tinggi

TIO normal

Untuk buftalmos

Tumor intraokuli
Retinoblastoma

Glaukoma kongenital primer

Penatalaksanaa
n

Pembedaha
n

GONIOTOMI
Stadium dini
kornea masih jernih
memotong membran yang
menutup permukaan trabekulum

Obat topikal/sistemik hanya

sementara pd pra bedah
TRABEKULOTOMI
Stad. kornea suram
memotong trabekulum
melalui limbus

TRABEKULEKTOMI
Bila dengan kedua tindakan
diatas tidak berhasil

Glaukoma kongenital primer

Penatalaksanaan
Obat-obatan yang dapat diberikan
Hanya diberikan di masa pra bedah
Topikal :
Timolol atau Betaxolol 0,25% tiap 12 jam
Pilokarpin 1-2% tiap 6 jam

Sistemik :
Acetazolamide 5-10 mg/kg BB tiap 8 jam

Glaukoma kongenital primer

Glaukoma
kongenital
sekunder

Glaukoma kongenital sekunder

KONDISI SEKUNDER YG TERJADI :

Retinopati prematuritas
Retinoblastoma
Radang

PERJALANAN GLAUKOMA
TIO sampai normal

TIO tetap tinggi

Proses kerusakan struktur

terhenti

Proses kerusakan struktur tetap

berlangsung

Gangguan visus & lapang

pandangan terhenti

Gaung papil meluas

TIDAK BUTA

Skotoma meluas (lapang

pandangan menyempit / hilang)
BUTA (GLAUKOMA ABSOLUT)

Glaukoma
absolut

GLAUKOMA ABSOLUT

Definisi :

Glaukoma dengan visus 0

Penatalaksanaan :

Nyeri (-) tidak perlu obat / tindakan

bedah
Nyeri (+) Tx secara bertahap:
1. Destruksi badan silier (Krio atau laser)
Produksi TIO turun nyeri (-)
2. Suntikan alkohol 70% retrobulber
Destruksi ganglion silier nyeri (-)
3. Enukleasi bulbi, bila cara 1 atau 2 tidak
berhasil
menghilangkan nyeri