BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Bayi Ny.TW dengan Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR) di Ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten
Jawa Tengah

PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI
Nama Bayi

: By.Ny. TW

BB/PB

Jenis Kelamin : Laki-laki

: 2100 gr / 42 cm

APGAR Score : 8 / 10

Tanggal/Usia : 4 Desember 2012 / 1 Hari

DATA ORANG TUA

IBU

BAPAK

Nama

Ny.TW

Tn.MA

Pekerjaan

Buruh

Swasta

Pendidikan

SLTP

SLTA

Alamat

Tonayan, Tambakboyo, Pedan, Klaten

Tonayan, Tambakboyo, Pedan, Klaten

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama:
Bayi dengan riwayat bayi berat lahir rendah (2100 gr), terlihat takipnea (RR: 65-70 x/menit).
Riwayat Kesehatan Sekarang:
Bayi baru lahir di tempat bidan dan dirujuk ke Rumah Sakit pada tanggal 4 Desember 2012 dengan
BBLR (2100 gr) dari ibu P1A0 dengan usia kehamilan 29 Minggu (riwayat prematur). Riwayat
persalinan spontan dengan APGAR Score: 8 / 10 dengan jenis kelamin bayi laki-laki. Saat ini bayi
dirawat di R.Bakung (Perinatologi) RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Keadaan umum bayi

terlihat lemah, bayi terpasang infus D5 % (5 cc/jam), terpasang O2 dengan headbox 8

L/menit, terpasang OGT dan mendapatkan terapi Cefotaxime (95 mg/12 jam) dan Amikacin
(35 mg/24 jam).

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek
Moro

Menggenggam

Menghisap (Reflek hisap lemah)

2. Tonus/Aktifitas
a.

Aktif

Letargi

Kejang

b.

Menangis Keras

Lemah

Melengking

Sulit Menangis

3. Kepala/Leher
a. Fotanel Anterior

b. Sutura Sagitalis :
c. Gambaran Wajah
d. Molding

:
:

4. Mata
5. THT

Lunak
Menonjol

Tegas
Cekung

Tepat
Terpisah
Simetris
Asimetris
Caput Succedanum
Mesochepal

Bersih

Sekresi

Telinga

Normal

Abnormal

Hidung

Normal

Abnormal

Tegas

Datar

Liver

Kurang 2 Cm

Lebih 2 Cm

Simetris

Asimetris

Datar

Menjauh
Cephalohematoma

6. Abdomen
a.

Lunak

b. Lingkar Perut
c.

Kembung

: 28 cm

7. Toraks
a.
b.

Klavikula

Normal

Abnormal

8. Paru-Paru
a.

Suara Nafas Kanan Dan Kiri

Sama

Asimetri

b.

Bunyi Nafas Di Semua Lapang Paru

Terdengar

Tidak Terdengar

Menurun
C. Suara Nafas

Bersih

Ronchi

Rales

Sekresi
D. Respirasi

Spontan

Alat Bantu (dengan headbox 8 L/menit)

9. Jantung
A. Bunyi

Normal Sinynus Rhytm (NSR) , HR: 120 x/menit

Murmur
PMI

b.

Waktu Pengisian Kapiler: < 2 detik

10. Ekstremitas :
A.

Gerakan Bebas

ROM Terbatas

Nadi Perifer
Brakhial Kanan
Brakhial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri

Tidak Terkaji

Keras

Lemah

Tidak Teraba

c.

Ekstremitas Atas

Normal

Abnormal

d.

Ekstremitas Bawah

Normal

Abnormal

Tidak Terkaji
11.

Umbilikus
Normal

Abnormal

Inflamasi

Drainase

Jumlah Pembuluh Darah

12.

Genital
Perempuan Normal

Laki-Laki Normal

Paten

Imperforata

Normal

Abnormal

a. Warna

Pink

Pucat

b. Sianosis Pada

Kuku

Sirkumoral

13.

Anus

14.

Spinal :

15.

Kulit

Seluruh Tubuh
c.

Kemerahan (Rash):

d. Tanda Lahir :

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Abnormal

Jaundice
Periorbital

16.

Suhu
a. Lingkungan :

Penghangat Radian
Inkubator

Pengaturan Suhu
Suhu Ruang
Boks Terbuka

b. Suhu Kulit : 36,5 C

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah Kunjungan: 12 kali
2. Bidan/Dokter: Bidan
3. Pendidikan Kesehatan yang Didapat:
Trimester I: Diet menu seimbang.
Trimester II: Diet menu seimbang dan istirahat cukup.
Trimester III: Senam hamil, pantau gerakan janin, tanda-tanda inpartu.
4. HPHT: 28 April 2012
5. Kenaikan BB Selama Hamil: 10 kg (dari 55 kg menjadi 65 kg)
6. Komplikasi Kehamilan: Tidak Ada
7. Komplikasi Obat: Tidak Ada
8. Obat-Obatan yang Didapat:
Trimester I: Vitamin B1, Vitamin C.
Trimester II: Vitamin B1, Vitamin C, Fe, SF, Imun TT.
Trimester III: Vitamin B1, Vitamin C, Fe, SF.
9. Riwayat Hospitalisasi: Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah masuk / dirawat di Rumah
Sakit.
10. Golongan Darah Ibu Hamil: A
11. Kehamilan Direncanakan / Tidak: Direncanakan
PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)
Rubella
Tidak Pernah

Hepatitis

Chlamida

VDRL

GO

HIV

Herpes

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan: Jam 09.45, Tanggal 4 Desember 2012
2. Lama Persalinan: 30 menit
3. Komplikasi Persalinan: Tidak Ada
4. Terapi Yang Diberikan
-

Jenis dan Jumlah: Inj.Oksitosin 10 unit i.m.m dan Inj.Vitamin K (di tempat bidan).

Lama Pemberian: Tidak Terkaji

5. Lama Antara Rupture Vagina Dan Saat Partus: Tidak Terkaji

6. Jumlah dan Warna Cairan Ketuban: Tidak terkaji, air ketuban berwarna jernih.
7. Anastesi yang Diberikan: Tidak Terkaji
8. Mekonium/Tidak: Tidak Terkaji
RIWAYAT KELAHIRAN
1. Indikasi Dilakukan Monitoring

: BBLR

2. Pola FHR ( Fetal Heart Rate )

: 120 x/menit (normal)

3. Analisa Gas Darah

: Tidak dilakukan pemeriksaan darah arteri

4. Lama Kala II

: 30 menit

5. Cara Melahirkan

6. Tempat Melahirkan

Pervaginam
Bantuan Forcep / Vacum Ekstrasi
Cesar
: di Tempat Bidan Praktek

7. Presentasi

: Kepala

RIWAYAT POST NATAL

1.

Usaha Nafas

Dengan Bantuan

2.

APGAR SKORE

Menit 1 (8), Menit 5 (10)

3.

Kebutahan Resusitasi

Tidak Terkaji

4.

Adanya Trauma Lahir

Tidak Ada

5.

Adanya Narcosis

Tidak Ada

6.

Respon Fisiologis atau Perilaku yang Bermakna : Tidak Terkaji

Tanpa Batuan

7.

Prosedur yang Dilakukan : Tidak Terkaji

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur Keluarga ( Genogram )

Keterangan:
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Tinggal dalam satu rumah
2. Antisipasi vs Pengalaman Nyata Kelahiran
3. Budaya
a.

Suku

: Jawa

b.

Agama

: Islam

c.

Bahasa Utama : Jawa, Indonesia

4. Perencanaan Makanan Bayi: ASI Ekslusif.

5. Problem Sosial Yang Penting
Kurang Sistem Pendukung Sosial
Perbedaan Bahasa
Riwayat Penyalah Gunaan Zat Adiktif
Lingkungan Rumah Yang Kurang Memadai
Keuangan
Lainlain: Tidak Ada
6. Hubungan Orang Tua dan Bayi
Tingkah Laku
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak Mata

7.

Ibu

Orang Tua Berespon Terhadap Penyakit :

Ayah
-

YA

TIDAK

Respon : Orang tua menanyakan perkembangan anaknya selama dirawat di Ruang Perawatan
bayi.
8.

Orang Tua Berespon Terhadap Hospitalisasi :

YA

TIDAK

Respon : Orang tua menghendaki agar bayinya dirawat sampai sembuh atau kondisi anaknya
sampai membaik.
9.

Anak Lain: Tidak Ada (Bayi Ny.TW merupakan anak pertama dari Tn.MN & Ny.TW.

RINGKASAN RIWAYAT PERAWATAN: Saat ini bayi dirawat di R.Bakung (Perinatologi) RSUP

Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Keadaan umum bayi terlihat lemah, bayi terpasang infus D5
% (5 cc/jam), terpasang O2 dengan headbox 8 L/menit, terpasang OGT dan mendapatkan
terapi Cefotaxime (95 mg/12 jam) dan Amikacin (35 mg/24 jam).