IDENTITAS PASIEN
NAMA
: Ny. SN
JENIS KELAMIN
: Wanita
UMUR
: 37 tahun
AGAMA
: Islam
SUKU BANGSA
: Bugis
PEKERJAAN
: Tukang pijat
ALAMAT
TANGGAL MASUK RS
: 1 Oktober 2014
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ/Terapi
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala :
Pasien dibawa ke RSKD Dadi oleh keluarganya yang ketiga
kalinya karena mengamuk. Ini dialami sejak + 1 minggu yang lalu,
pasien sering marah-marah tanpa sebab, kadang berbicara sendiri,
ketawa sendiri dan menangis sendiri. Pasien juga kadang tidak bisa
tidur kalau malam dan sering mundar-mandir. Pasien juga sering
keluar rumah (menginap dirumah sahabat-sahabatnya) dan jarang
pulang kerumah. Pasien pulang ke rumah jika gejala-gejala gangguan
jiwanya muncul. Pasien sering mendengar suara-suara ayahnya yang
telah meninggal pada tahun 2004. Pasien juga sering curiga bahwa ada
orang lain yang mau mencuri barangnya dan merasa saudaranya ingin
meracuninya. Menurut anggota keluarga, awalnya pasien mengalami
perubahan tingkah laku pada tahun 1994 karena ditinggal suaminya
menikah dengan perempuan lain (pasien istri kedua) setelah 4 tahun
berumah tangga. Pasien kemudian menikah lagi sebanyak 2 kali,
namun pernikahannya degan suami kedua dan ketiga hanya bertahan +
1 tahun. Pasien pertama kali di rawat di RSKD Dadi dengan keluhan
marah-marah (keluarga lupa tahun berapa), yang kedua kalinya pada
tahun 2000 dengan keluhan sering bicara sendiri. Pasien rutin berobat
dan minum obat. Ketika pasien minum obat pasien rajin sholat dan
berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga, dan juga pasien
dapat melakukan pekerjaannya yakni sebagai tukang pijat.
Hendaya/disfungsi :
Hendaya sosial
(+)
Hendaya pekerjaan
(+)
Hendaya penggunaan waktu senggang
(+)
Faktor stressor psikososial :
Tidak ada.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
Riwayat trauma kepala tiada
Riwayat infeksi berat tiada
Riwayat kejang tiada
Riwayat NAPZA tiada
D. Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir tanggal 30 Desember 1979. Pasien lahir cukup bulan,
lahir normal di Rumah Sakit dan dibantu oleh dokter. Ibu pasien tidak
mengalami masalah selama mengandung pasien.
2
sama
dengan
DM
DM
DM
: Saya dari Makassar ji, Ujung Pandang. Saya orang Buton. Bapak,
mama Maros.
DM
DM
DM
DM
DM
: Saya dari PGRI di Sangi 2 kan disitu dari SD, dari TK di Kartika
Candrakirana. SD di jalan Sangir. SMP jalan Sangir sampe kelas 2.
DM
: Saya tidak tahu, kakak saya yang bawa kesini bilang mau pergi lihat
mama. Ini saya bawa sarungnya kakak, mau pergi lihat kakak.
Kakak saya kan di operasi di Labuang Baji buat kanker payudara.
DM
: Pernah, tapi kan saya sudah sembuh ini kenapa dikasi masuk kesini
lagi?
DM
DM
DM
: Mulai hari Minggu sore. Senin, selasa, rabu, kamis. Sudah lima hari.
DM
: Sembarang orang bilang, pak. Saya tahu saya berteriak karena sakit
hatiku saya dituduh buang anak. Saya tahu siapa yang pernah buang
anak. Siapa yang pernah makan tidak bayar. Siapa yang pernah
mencuri. Kakak saya suap dengan informasi dari orang. Saya kalo
tidak suka sama orang itu, saya berantas.
DM
DM
DM
: Ibu waktu pertama kali sakit, ibu minum obat? Dikasi obat apa ibu?
: Waktu pertama kali sakit saya dikasi obat tidur. Terus kakak kasi
bangun mau pergi lihat mama. Ini makanya saya pake daster, masa
saya kesini tidak lengkap, sedangkan tas saya tidak tahu dimana, di
depan situ tas saya hilang. Tas saya didalamnya itu ada dompet,
KTP, dengan make-up dari tanah suci, dengan parfum, dengan
tissue.
DM
: Tidak pernah ada saya dengar suara-suara. Saya ini punya mata
batin. Karena saya sudah pernah mati suri.
DM
: Saya mati suri waktu saya pergi kampungnya bapakku antar pergi
berobat. Jika ada orang yang mau jahat sama saya, saya mimpi
sebelumnya. Seperti kamu mau datang, saya mimpi baju dokter.
Saya bisa tau kejadian yang akan terjadi besok.
DM
: Tidak ada saya dengar suara-suara. Masa saya mau dikasi makan
lewat sini? Nah ini bekas kotoran. Buka dong, saya ambil. Saya nda
lari, untuk apa saya lari. Saya mau kencing, mana tempat kencing?
Saya mau BAB, mana tempat BAB, mana tempat mandi?
DM
: Sudah sakit ini hati, sudah hancur. Tiga kali kawin ini, saya sudah
ibu-ibu ini, bukan nona-nona. Umur sudah 50 tahun, profesi tukang
pijit. Suami pergi semua.
DM
DM
DM
DM
: Umur 16 tahun.
DM
: 4 tahun.
DM
: Saya kan istri dua, siapa yang mau diambil jaman dulu.
DM
: Saya tidak menikah dulu. Nanti tahun 97 baru saya menikah lagi.
DM
DM
: Itu hanya nikah siri saja. Suaminya orang, saya dituduh juga ambil
suaminya orang.
DM
DM
DM
DM
: Sudah.
DM
: Belum, bagaimana mau mandi kalau nda ada air? Coba ada air saya
mandi. Saya itu mauku mandi, ganti seluruh semua. Dari celana
dalam sampai, baju tidur, baju apa saya ganti. Masa mau mandi
pake begini.
DM
: Enak.
DM
: Nda pernah. Untuk apa lagi? Yang tidak enak tidur itu yang bisa
dikasi obat. Saya enak makan, enak tidur, saya memang kalau
marah tidak mau turun nasi. Itu pikiran saya keras itu ya. Nanti
hilang sendiri, baru saya pergi cari nasi. Biar orang saya liat saya
mau pukul bisa. Kalau sudah dituduh begitu orag tuaku, saya tidak
mau.
DM
: Saya pukul orang kalo dia bilang kurang ajar. Bagaimana dirumah
sakit, rantaiku dibuka paksa karena marah kakakku. Ini liat ini
diikat, hitam di tangan dan di kaki. Liat ini belakangku tidur disini,
heh keras. Tidak biasa tidur begini. Dari depan sampai sini, dikasi
begini. Untung saya ada akalku saya buka sendiri, saya gigit. Ini
tangan saya bengkak.
DM
DM
DM
: lima.
DM
DM
DM
DM
DM
: Kenapa ibu bilang begitu? Hubungan ibu sama keluarga kurang baik
yah?
DM
DM
DM
DM
DM
DM
: 90.
DM
DM
: Ibu ingat tiga kata itu ya, sebentar saya tanyakan lagi.
: Iya.
DM
: Mencuri.
DM
DM
: Saya kasi kembali ke orangnya. Asal ada saya dapat KTP. Saya
pernah dapat dompet, saya kasikan dia kembali. Kecuali tidak ada
alamatnya, saya ambil saya taro dimesjid itu uangnya.
DM
: Ibu masih ingat tiga kata yang saya minta ibu ingat tadi?
: Yang mana? Saya sudah tidak ingat. Nda usah terlalu diingat karena
kasi mi generasi muda, kita sudah tua.
DM
: Iya ibu.
: Sudah mi dek yah, saya mau tidur dulu, sudah saya rasa kayak
panas mi.
DM
III.
: Iya dokter.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Tampak seorang wanita. Wajah sesuai umur. Tidak terlalu tinggi.
Perawakan sedang. Perawatan diri kurang. Memakai daster hitam
bunga-bunga coklat.
2. Kesadaran
Berubah.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tenang
4. Verbalisasi
Spontan, lancar, intonasi tinggi.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan afektif, mood, empati :
1. Mood
: Sulit dinilai
2. Afek
: Tumpul
3. Empati
: Tidak dapat dirasarabakan
4. Keserasian : Tidak serasi
C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan
: Sesuai taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi
: Cukup.
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Orang
: Baik
4. Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera
: Baik
5. Pikiran abstrak
: Cukup
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang
7. Bakat kreatif
: Tidak ada
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar suara
ayahnya yang memangil pasien.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
10
E. Proses berpikir
1. Arus pikir
Produktivitas
: Cukup
Kontinuitas
: Relevan, koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
Pre okupasi
: Tidak ada
Gangguan isi pikir :
- Waham curiga (+), pasien merasa ada orang lain yang mau
mencuri
-
barangnya
dan
merasa
saudaranya
ingin
membunuhnya.
Waham kebesaran (+), pasien yakin memiliki mata batin
VI.
12
A. Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan
status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni gelisah,
bicara sendiri, menangis sendiri, ketawa sendiri, suka marah-marah tanpa
sebab, dan sering mondar-mandir. Keadaan ini menimbulkan penderitaan
bagi pasien dan keluarganya. Terdapat hendaya dalam fungsi sosial,
pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam menilai
realita berupa halusinasi audiotorik, waham curiga dan waham kebesaran
sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik.
Dari status intenus dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan
kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan
sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek labil,
halusinasi auditorik, waham curiga, waham kebesaran, perilaku gelisah
serta perubahan perilaku sejak tahun 1990, sehingga berdasarkan
PPDGJ/III memenuhi kriteria diagnosis, sehingga pasien didiagnosis
gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).
B. Aksis II
Ciri kepribadian pasien tidak khas. Pasien seorang yang peramah
dan baik dengan orang disekitarnya.
C. Aksis III
Tidak ada diagnosis.
D. Aksis IV
Tidak ada.
13
E. Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41, beberapa gejala
berat, disabilitas sedang dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
VII.
DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik :
maka
pasien
memerlukan
farmakoterapi.
B. Psikologi
: Ditemukan adanya hendaya berat
dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga memerlukan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Dubia
IX.
14
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang
jelas):
(a) -
(b) -
delusion
of
control
waham
tentang
dirinya
15
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
16
(b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan, atau neologisme;
(c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism,
mutisme, dan stupor;
(d) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan
menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (selfabsorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
Pedoman diagnostik untuk mendiagnosis Skizofrenia Paranoid (F20.0)
17
hamper
setiap
jenis,
tetapi
waham
Psikoterapi suportif :
o Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien merasa lega.
o Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami
cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum
18
XI.
FOLLOW UP
Memantau keadaan dan perkembangan pasien dan menilai efektivitas
dari
pengobatan
serta
kemungkinan
terjadinya
efek
samping
dari
19