Presentasi Kasus

Psychiatry
Stefanie Karina Putri
07120110100
dr. Dharmady

Identitas Pasien
No. rekam medis : 144****
Tanggal masuk rumah sakit : 22 Juni 2014
Dokter yang merawat : dr. A, sp.KJ
Riwayat perawatan:

1998 RS Astang Sanjaya

2000 RS Marzuki
06 April 2006 sd 17 April 2006 SDW
12 Juni 2008 sd 23 Juni 2008 SDW
22 Desember 2012 sd awal 2013 SDW
22 Juni 2014 sd sekarang - SDW

Identitas Pasien
Nama : Bp. Y
Umur : 42 tahun
Bangsa : WNI
Agama : Islam
Ped. Terakhir: D3
Pekerjaan : Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Perum. Pondok Aren, Ciluwer, Bogor Utara

Riwayat Psikiatri
Autoanamnesis (27 Juni 2 Juli 2015) di aula
Sanatorium Dharmawangsa
Alloanamnesis dengan Ny. S (perawat) (1-2 Juni 2015)
Data tertulis rekam medis pasien

Riwayat Psikiatri
Keluhan utama :
Keluarga pasien mengeluh kebiasaan pasien yang sering
menyendiri, berbicara dan tertawa sendiri. Pasien menjadi
malas, hanya tidur-tiduran, jarang mandi.
Pasien mengeluhkan kepada keluarga bahwa pasien sering
dibisikan oleh suara seorang laki-laki yang mengaku bahwa
dirinya iblis. Suara membisikkan bahwa pasien akan masuk
neraka.

Riwayat Psikiatri
RPS:
Pasien sering mengeluhkan suara-suara bisikan jin yang
berkata bahwa ia akan masuk neraka.
Pasien menjadi curiga kepada orang-orang disekitarnya dan
menutup diri.
Pasien mencoba menghilangkan focus terhadap suara-suara
dengan berbicara dengan dirinya sendiri semaunya, atau
dengan tidur.
Halusinasi auditorik pasien muncul hilang timbul sepanjang
hari.
Pasien juga mengalami asosiasi longgar, bersifat apatis,
curiga, dan tidak kooperatif setiap diajak bicara.

Riwayat Psikiatri
RGS:
Pasien memiliki gangguan pertama pada tahun 2006 saat usia
pasien 25 tahun. Pasien tiba-tiba mengamuk, merasa takut
dan curiga tanpa sebab. Mulai tertawa dan bicara sendiri, dan
mendengar suara-suara aneh. Pasien dirawat pertama kali di
RS Astang Sanjaya.
Pada tahun 2000, pasien kambuh dan menunjukkan gejala
yang serupa. Pasien menjalanin perawatan di RS Marzuki
selama kurang lebih 1 bulan.
Pada tanggal 06 April 2006 pasien dibawa sang ayah ke SDW,
ayah mengeluhkan 1 minggu SMRS pasien baru pulang ke
rumah setelah berpergian 20 hari. Ditemukan oleh tetanggan
di depok dengan kondisi kurus, pucat, dan tidak bisa diajak

RGS
Pasien lalu dirawat kembali di SDW pada tanggal 12 Juni
2008 sd 23 Juni 2008. Dengan keluhan, pasien
mengamuk, curiga dan sulit diajak bicara.
Pasien sekarang sedang menjalani perawatan di SDW
semenjak tanggal 22 Juni 2014. Dengan keluhan dari
keluarga, pasien enggah menjalani puasa. Pasien malas
mandi dan hanya tidur-tiduran. Pasien mengganggu
para tetangga yang sedang puasa akibat dari pasien
yang tidak dapat menjaga sikap dan merokok dengan
jumlah sangat banyak.

Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat medis : tidak dapat diperoleh dari pasien,
perawat, maupun rekam medis.
Riwayat penggunaan NAPZA : pasien tidak pernah
menggunakan obat-obat terlarang. Namun, pasien
memiliki kebiasaan merokok semenjak pasien berada di
bangku SMA sd sekarang.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Prenatal dan perinatal: ibu pasien sehat, partus
spontan.
Masa kanak-kanak: tidak ada gangguan
Masa kanak pertengahan: tidak ada gangguan
Masa kanak terakhir: tidak ada gangguan
Masa dewasa: pasien mulai menunjukkan adanya
gangguan semenjak umur 25 tahun

Riwayat Pendidikan
Sekolah dasar 6 tahun
Sekolah menengah pertama 3 tahun
Sekolah menengah akhir 4 tahun
D3 hingga selesai (waktu tidak diketahui)
Analisa kesehatan

Riwayat Pekerjaan
Tidak pernah memiliki perkerjaan

Riwayat Psikoseksual
Pasien sempat memiliki teman wanita pada saat usia 25
tahun.
Belum menikah

Riwayat Kehidupan beragama

Pasien beragama islam.
Sebelum pasien memiliki gangguan, pasien taat
beragama dan puasa.
Semenjak gangguan, pasien tidak rutin sholat dan tidak
mampu menjalani puasa.

Impian, Fantasi, Nilai

Pasien hanya ingin pulang dan kembali tinggal bersama
ayahnya. Ia ingin kembali mendengar lagu-lagu
kesukaannya setiap hari (the beatles, elvis Presley).

Status Mental
Penampilan: sikap apatis, pasif, berpakaian rapi, dan
bersih.
Perilaku dan aktifitas psikomotor: Sikap terhadap pemeriksa: apatis, curiga, pasid, kurang
kooperatid.
Pembicaraan: mengucap kata-kata. Tidak selalu
menjawab pertanyaan secara spontan. Menjawab
dengan lemah, tersendat, dan monoton. Ide sedikit.

Alam perasaan
Mood: Hipothym
Afek: Datar
Keserasian: tidak serasi

Gangguan Persepsi
Delusi: Halusinasi: Auditorik
Depersonalisasi: Derealisasi: -

Proses Pikir
Arus pikir
Produktivitas: Miskin ide
Kontinuitas: Asosiasi longgar
Hendaya berbahasa: -

Isi Pikir
Preokupasi: Waham:-

Fungsi Intelektual
Sensorium
Kesadaran neurologis: Kompos mentis
Kesadaran psikiatrik: teganggu (halusinasi auditorik)

Fungsi kognitif
Intelegensi: kurang
Orientasi
Waktu: terganggu
Tempat: tidak terganggu
Orang: terganggu

Fungsi Intelektual
Daya ingat

Jangka panjang: terganggu

Jangka menengah: terganggu
Jangka pendek: tidak terganggu
Segera: tidak terganggu

Konsentrasi dan perhatian : terganggu

Membaca dan menulis: terganggu
Visuospasial: tidak terganggu
Pikiran abstrak: tidak terganggu
Kemampuan menolong sendiri: terganggu

Lanjutan
Tilikan: pasien mengakui dan menyangkal bahwa
dirinya akit pada saat bersamaan
Taraf dapat dipercaya: tidak dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik
KU: Baik
Kesadaran: Kompos mentis
Tensi: 120/80
Nasi: 73x/menit
Suhu badan: Frek. Pernafasan: 18x/menit

Pemeriksaan penunjang
Dilakukan pada tanggal 23 Juni 2014
Hasil signifikan:
Trigliserida: 247 mg/dl
Total cholesterol: 244 mg/dl
LDL: 147 mg/dl

Penemuan bermakna
Pasien memiliki halusinasi auditorik
Pasien memiliki gejala negatif (diam, miskin ide, apatis)
Pasien terkadang mengalami asosiasi longgar
Pasien memiliki peningkatan dalam kadar total
kolesterol, LDL, dan trigliserida (dyslipidemia).

Evaluasi MultiAksial
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III:
social
Aksis IV

F20 (Skizofrenia Paranoid)

tidak ada diagnosis
pekerjaan dan berkaitan dengan lingkungan
: GAF 50

Daftar Problem
Organobiologik: gangguan metabolism lemak
(dyslipidemia)
Psikologik: halusinasi auditorik
Sosial/keluarga/budaya: pasien menyangkal memiliki
kakak ipar dari ketiga saudara kandungnya, dan selalu
menyangkal apabila ditanya mengenai ibunya.

Prognosis
Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik
Pasien tidak mengalami gangguan mental organic

Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk

Pasien tidak kooperatif dengan dokter
Derajat tilikan II
Gejala pasien masil muncul meski dengan pengobatan teratur
Kesimpulan prognosis: dubia ad malam

Terapi yang diberikan

Psikofarmaka

Persidal (Risperidone) 2mg 2x1.5 tablet

Hexymer (Trihexyphenidyl) 2mg 2x1 tablet
Sizoril (Clozapine) 20mg 1x1 tablet
Kalxetin (Fluoxetine) 20 mg 1x1 tablet (p)
Rendapid (Simvastatin) 10 mg 1x1 (malam)

Psikoterapi
Diajak bicara oleh perawat agar tidak menutup diri