Terminologi yang digunakan untuk blok orbital regional

kontroversial. Sebuah nama berdasarkan penempatan anatomi kemungkinan

jarum diterima secara luas. Sebuah intraconal (retrobulbar) blok melibatkan
suntikan bius lokal
agent ke bagian rongga orbital (kerucut otot),
belakang dunia yang dibentuk oleh 4 rec! otot dan
otot miring superior dan inferior. The extraconal klasik (peribulbar) blok
diperkenalkan pada tahun 1986 sebagai aman
alternti ve ke blok retrobulbar, di mana ujung jarum
tetap berada di luar kerucut otot.
Pemberian anestesi regional mata
untuk mata operasi bervariasi di seluruh dunia. Ini dapat dipilih untuk
menghilangkan gerakan mata atau tidak dan kedua non-rigiditas dan
Metode rigiditas banyak digunakan. Kenyamanan pasien, keselamatan
dan tingkat komplikasi rendah essen tersebut! als regional
anestesi.
Persyaratan anestesi untuk operasi mata ditentukan oleh sifat dari operasi yang
diusulkan,
preferensi ahli bedah dan keinginan pasien. Pengeluaran isi
operasi adalah prosedur bedah yang paling umum mata
dan teknik anestesi umum biasanya disukai. 4,7
Anestesi rawat disesuaikan untuk memenuhi
kebutuhan bedah rawat jalan sehingga Anda dapat segera pulang setelah
operasi Anda. Obat bius akting pendek dan teknik anestesi khusus serta
perawatan khusus
berfokus pada kebutuhan pasien rawat jalan yang digunakan untuk
membuat pengalaman Anda aman dan menyenangkan. Secara umum, jika Anda
berada dalam kesehatan yang cukup baik, Anda adalah kandidat untuk anestesi
rawat jalan dan operasi. Sebuah pertanyaan adalah "Bagaimana pasien dengan
penyakit coexcisting" (contoh: Staphyloma kornea dengan menghancurkan paruparu / asma bronchiale dll,
menjalani operasi pengeluaran isi), biasanya, yang sedang menjalani eviscerasi
pada bedah dengan teknik anestesi umum, tetapi beberapa khawatir tentang
anestesi memperpanjang
ventilasi setelah operasi atau serangan asma, dan ambulatory
Perubahan pengaturan (lihat. Fig.1,2) Berdasarkan pada riwayat kesehatan
Anda, jenis anestesi mungkin memiliki margin tambahan
keselamatan. Sebagai pasien rawat jalan, beberapa teknik memungkinkan Anda
untuk pulih lebih cepat dengan efek samping yang lebih sedikit, misalnya
: Peribulbar anestesi tetes mata regional.

Ada banyak keuntungan dari anestesi regional.

Pertama, pa! ent sadar selama operasi. Oleh karena itu, pasien dapat
mempertahankan jalan nafas sendiri, mengandung sekresi lambung sendiri, dan
memperingatkan ahli bedah akan datang komplikasi, misalnya vertigo dalam

operasi stapes. Selanjutnya, tidak seperti

anestesi umum, pasien terjaga dan biasanya memiliki program pasca operasi
halus. Hal ini memungkinkan untuk perawatan kurang setelah prosedur, dan
waktu pemulihan lebih pendek memfasilitasi operasi rawat jalan. Keuntungan lain
adalah penghapusan menyakitkan aff rangsangan erent untuk situs operatif
ditambah blokade erent eff saraf simpatik untuk endokrin kelenjar menghilangkan
atau sangat mengurangi perubahan endokrin metabolik terlihat setelah operasi
bedah. 1,2,3
Setiap pasien adalah unik, anestesi dengan hati-hati akan mengevaluasi Anda
dan status kesehatan Anda untuk menentukan apakah Anda harus menjalani
rawat anesthesia.6
Dengan pertumbuhan bedah rawat jalan dan anestesi di Amerika Serikat datang
pertumbuhan paralel kewajiban untuk anestesi memberikan anestesi rawat
jasa. Pemerintah AS memperkirakan bahwa sekitar separuh dari semua
prosedur anestesi dilakukan secara rawat jalan. Kabar baik bagi ahli anestesi
berlatih dalam pengaturan rawat jalan adalah bahwa kurang dari setengah dari
semua ditutup anestesi klaim malpraktek timbul dari prosedur yang dilakukan
pada basis.2 rawat
Penilaian dan Persiapan
Persiapan pra operasi dan penilaian berbeda-beda
di seluruh dunia. Di Inggris, Laporan Partai Gabungan Colleges Kerja
merekomendasikan bahwa pasien tidak berpuasa tetapi kebijakan puasa
bervariasi. Tingkat komplikasi akibat kelaparan atau aspirasi dalam anaesthesi
daerah mata tidak diketahui dan bahaya tetap jika pasien muntah sementara
menjalani segala bentuk anestesi dan pembedahan. Menurut pedoman yang
diterbitkan dan melaporkan bukti, investigasi rutin pasien yang menjalani operasi
katarak tidak penting karena meningkatkan baik kesehatan maupun hasil
operasi, tetapi tes dapat dilakukan untuk meningkatkan kesehatan umum pasien
jika diperlukan. Penilaian pra operasi harus selalu menyertakan pertanyaan
spesifik tentang gangguan perdarahan dan obat-obatan yang berhubungan. Ada
peningkatan risiko perdarahan dan ini mensyaratkan bahwa profil pembekuan
tersedia (dan dicatat) sebelum injeksi. Pasien yang menerima anti koagulan
disarankan untuk melanjutkan pengobatan mereka. Hasil cloting harus berada
dalam jangkauan terapi yang dianjurkan. Saat ini tidak ada rekomendasi untuk
pasien yang menerima agen anti platelet. Prosedur di bawah topikal,
subconjunctival, sub-Tenon atau blok peribulbar dangkal dianjurkan.
Ada sejumlah faktor risiko yang mempengaruhi dunia untuk penetrasi jarum.
Kehadiran mata yang panjang, staphyloma atau enophthalmos, teknik yang
salah, kurangnya apresiasi faktor risiko, pasien tidak kooperatif dan penggunaan
jarum tidak perlu panjang adalah beberapa penyebab yang berkontribusi. Pasien
dengan miopia aksial memiliki risiko yang lebih besar dari dunia tusukan
dibandingkan dengan pasien dengan panjang aksial normal dan membawa
tingkat resiko perforasi satu untuk setiap 140 blok jarum dilakukan dalam mata
dengan panjang aksial lebih besar dari 26 mm. Sebuah pengukuran panjang
aksial yang tepat biasanya tersedia untuk perhitungan daya dioptri lensa

intraokular sebelum operasi katarak. Jika blok tersebut dilakukan untuk operasi
lain dan pengukuran panjang aksial tidak diketahui, perhatian dengan kekuatan
dioptri dari
pasien kacamata atau lensa kontak dapat memberikan petunjuk berharga ke
dimensi dunia. Di hadapan miopia tinggi, blok peribulbar klasik atau peribulbar
medial tunggal
injeksi menganjurkan. Hati-hati yang sama akan berlaku di mana ada scleral
buckle yang sudah ada dari prosedur operasi retina sebelumnya. Setelah
keputusan dibuat untuk beroperasi, anestesi dan prosedur bedah menjelaskan
kepada pasien untuk mengaktifkan informed consent. Semua monitoring dan
peralatan anestesi di lingkungan operasi harus berfungsi penuh. Tekanan darah,
saturasi oksigen dan EKG lead terhubung dan rekaman dasar diperoleh. Jalur
intravena harus dimasukkan sebelum memulai blok jarum. Kehadiran garis
intravena aman tetap praktek klinis yang baik.
Anatomi Terapan
Seperti dengan semua anaesthe daerah! teknik c, pengetahuan tentang anatomi
orbit dan isinya sangat penting untuk praktek aman anestesi regional mata
dan banyak buku yang sangat baik pada anatomi yang tersedia.
Orbit adalah piramida empat sisi yang tidak teratur dengan puncaknya menunjuk
posteromedially dan basis menghadap anterior. Anulus dari Zinn, cincin fibrosa
yang timbul dari atasan
fissure orbital, membentuk puncak. Basis dibentuk oleh
permukaan kornea, konjungtiva dan kelopak. Bola Dunia
gerakan yang dikendalikan oleh otot-otot rektus (rendah,
lateral, medial dan superior) dan otot-otot oblik (superior dan inferior).
Otot-otot rektus timbul dari anulus Zinn dekat puncak orbit dan masukkan
anterior ke khatulistiwa dunia, membentuk kerucut lengkap. Jarak dari tepi orbital
sementara kalah dengan anulus ukuran 42-54 mm. Dalam anulus dan kerucut
otot berbohong saraf optik (II), saraf oculomotor (III mengandung
baik unggul dan cabang rendah), saraf abducent
(VI saraf), saraf nasociliary (cabang V saraf), yang
ciliary ganglion dan kapal. Cabang unggul oculomotor saraf memasok rektus
superior dan levator palpebra otot. Cabang inferior oculomotor
saraf memasok rektus medial, rektus rendah, dan
otot miring rendah. The abducens saraf memasok rektus lateral. The trochlear
saraf (IV saraf) berjalan di luar dan di atas anulus, dan memasok superior
otot miring (dipertahankan ac! vity otot ini sering diamati sebagai anaesthe! c
agen o% en gagal untuk memblokir saraf ini). Konjungtiva kornea dan perilimbal
dan kuadran superonasal dari konjungtiva sensasi perifer dimediasi melalui saraf
nasociliary. Sisa dari sensasi konjungtiva perifer diberikan melalui lakrimal,
frontal dan saraf infraorbital mengalir di luar kerucut otot; maka, nyeri
intraoperatif mungkin dialami jika saraf ini tidak diblokir. The fasia selubung
(kapsul Tenon) adalah selaput tipis yang menyelubungi dunia dan
memisahkannya dari lemak orbital. Dengan demikian bentuk soket untuk dunia.
Permukaan bagian dalam halus dan mengkilap dan dipisahkan dari permukaan

luar sklera oleh ruang potensial yang disebut ruang episcleral. Crossing ruang
dan melampirkan selubung fasia ke sclera yang banyak band halus jaringan ikat
(Gambar. 1)
Anterior, selubung fasia ini melekat erat
sclera, sekitar 3 sampai 5 mm posterior ke persimpangan corneoscleral. Namun,
deskripsi kapsul Tenon yang tidak bervariasi dan satu buku besar anatomi
menunjukkan bahwa ruang bawah kapsul Tenon sebenarnya ruang getah bening
dan ini mengikuti saraf optik dan berlanjut dengan ruang subarachnoid.
Posterior, sarung sekering dengan meninges sekitar saraf optik dan dengan
sclera sekitar pintu keluar
saraf optik. Tendon semua 6 otot ekstrinsik mata menembus selubung karena
mereka lolos ke sisipan mereka di dunia. Di lokasi perforasi sarungnya tercermin
sepanjang tendon otot-otot ini untuk membentuk, pada masing-masing, lengan
tubular. Lengan otot oblique superior meluas sejauh troklea dan lengan otot
miring rendah meluas ke asal otot.
Lengan tubular untuk 4 otot recti juga memiliki
ekspansi. Mereka untuk medial dan lateral recti kuat
dan melekat pada lakrimal dan tulang zygomatic dan disebut ligamen medial dan
lateral cek masing-masing. Tipis dan kurang jelas ekspansi memperpanjang dari
rektus tendon tinggi dari pada superioris levator palpebra dan dari rektus inferior
pelat tarsal inferior. Bagian inferior selubung fasia menebal dan kontinu medial
dan lateral dengan ligamen medial dan lateral cek. Matriks jaringan ikat, yang
mendukung dan memungkinkan fungsi dinamis isi orbital, juga mengendalikan
penyebaran injectate. Globe dan conjung! val anestesi (konduksi
blok devisions sensorik intraorbital dari tetes mata yang
cabang saraf trigeminal) yang dicapai dengan lebih mudah
dari dunia akinesia (blok konduksi porsi yang intraorbital
tions dari oculomotor saraf kranial III, IV dan VI). Itu
oculomotor saraf memasuki perut otot empat otot rektus dari permukaan conal
1,0 - 1,5 dari puncak orbit. Anestesi lokal, dalam memblokir konsentrasi, harus
mencapai mengekspos 5 - 10 mm segmen ini saraf motorik di ruang posterior
intracone untuk blok konduksi saraf-saraf dan akinesia otot disediakan untuk
terjadi. Kegiatan ditahan otot oblik superior sering terlihat setelah intraconal
injeksi anestesi lokal, karena saraf motorik yang, trochlear, menjalankan kursus
extraconal.
Ada cukup ruang antara otot rektus lateral dan berdekatan dinding orbit lateral,
dan antara otot rektus inferior dan lantai orbit yang berdekatan, untuk
mempertimbangkan tempat injectate baik loca! tanpa risiko cedera pada otot
masing-masing.
Sensasi konjungtiva kornea dan perilimbal dimediasi melalui nasociliary saraf
yang terletak di dalam kerucut
otot; Oleh karena itu, blok intracone menghasilkan anestesi kornea dan
konjungtiva segera sekitarnya.
Namun sensasi konjungtiva perifer disuplai melalui lakrimal, frontal dan saraf
infraorbital

mengalir di luar kerucut otot; Nyeri intraoperatif mungkin dialami di daerah ini%
er blok hanya intracone.
Gambar. 1. Anatomi orbit dan isi posisi Globe
Ajaran tradisional memiliki pasien
melihat "dan dalam" selama retrobulbar penempatan jarum blok telah digantikan
oleh instruksi untuk mengarahkan mata mereka dalam tatapan primer. Dengan
dunia dalam pandangan utama saraf optik mengasumsikan lokasi yang jauh
lebih aman, benar-benar di sisi medial pesawat sagital pertengahan. (Fi g.2,3)
Gambar. 2. View dari depan
Gambar. 3. Lihat dari atas
Situs dan injeksi mendalam
Daerah yang relatif avaskular yang cocok untuk injeksi adalah setengah anterior
orbit di kuadran inferotemporal, dan kompartemen dari sisi hidung medial
rektus otot; jarum harus tidak pernah dimasukkan ke dalam
puncak orbital. (Gambar 2,3).
Campuran Anestesi
Salah satu potensi penuh anestesi lokal dapat digunakan, pilihan akhirnya
tergantung pada availlability, usia pasien dan durasi yang diinginkan efek.
Konsentrasi sampai tetapi tidak lebih dari 2% lignokain (atau Bupivakain 5%)
sesuai. Adrenalin adalah menggunakan umumnya untuk prolonga! pada durasi
blok dan meningkatkan memperpanjang blok, tetapi mungkin kontraindikasi jika
patologi vaskuler orbital hadir; konsentrasi 1: 200.000, mengingat volume
injectate digunakan dalam anestesi regional mata, adalah tanpa efek sistemik.
Adjuvants3,4,5
Vasokonstriktor: Vasokonstriktor (epinefrin
dan felypressin) biasanya dicampur dengan larutan anestesi lokal untuk
meningkatkan intensitas dan durasi blok, dan meminimalkan pendarahan dari
pembuluh kecil. Penyerapan anestesi lokal berkurang, sehingga menghindari
konsentrasi tinggi anestesi lokal dalam plasma. Epinefrin umumnya dicampur
dengan agen anestesi lokal untuk memperpanjang durasi dan intensitas blok.
Sebuah konsentrasi 1: 200.000 tidak memiliki efek sistemik. Namun, epinefrin
dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri ophthalmic, mengorbankan sirkulasi
retina. Penggunaan epinefrin yang mengandung solusi juga harus dihindari pada
pasien usia lanjut yang menderita penyakit serebrovaskular dan kardiovaskular.
Ekstraksi katarak fakoemulsifikasi biasanya berlangsung singkat; maka durasi
blok dicapai dengan lidocaine tanpa epinefrin biasanya sudah cukup.
Dexmetomidine: Dexmedetomidine, lebih selektif -2 agonis adrenoreseptor,
juga dikenal untuk meningkatkan
blokade saraf pusat. 8
Hyaluronidase: Hyaluronidase merupakan enzim yang
reversibel liquefi es penghalang interstitial antara sel dengan depolymerisation
asam hialuronat untuk tetrasaccharide sebuah, sehingga meningkatkan difusi
molekul melalui pesawat jaringan. Ini tersedia sebagai bubuk mudah larut dalam

larutan anestesi lokal. Hialuronidase telah ditunjukkan untuk meningkatkan

efektivitas dan kualitas jarum juga
sebagai blok sub-Tenon, tetapi penggunaannya masih kontroversial. Jumlah
hialuronidase yang digunakan dalam penelitian yang diterbitkan bervariasi dari 5
to150 IU / mL. Inggris Lembar data membatasi konsentrasi hingga 15 IU / mL.
Pembengkakan Orbital karena reaksi alergi langka atau dosis berlebihan
hialuronidase dan orbital pseudo-tumor telah dilaporkan. Baik blok dapat dicapai
tanpa hyaluronidase tetapi ada laporan dari disfungsi otot bila tidak digunakan
selama blok jarum.
pH Perubahan: persiapan Komersial lidokain
bupivacaine dan solusi asam di mana anestesi lokal dasar ada terutama dalam
bentuk ionik dikenakan. Hanya bentuk nonionised dari agen yang melintasi
membran lipid dari saraf untuk menghasilkan blok konduksi. Pada nilai pH yang
lebih tinggi, proporsi yang lebih besar dari molekul obat bius lokal yang ada
dalam bentuk nonionised, yang memungkinkan masuknya lebih cepat ke dalam
sel-sel saraf. Alkalinisasi telah terbukti mengurangi waktu onset dan
memperpanjang durasi eff ect setelah blok jarum tapi ada manfaat tersebut
terlihat selama blok sub-Tenon itu.
Lainnya: Penambahan relaksan otot, clonidine
dan bahan kimia lain yang dikenal untuk meningkatkan onset dan potensi blok
orbital tetapi penggunaannya yang tidak rutin atau direkomendasikan.
Sedasi dan Kedokteran Regional Blocks3,4,5
Sedasi umumnya digunakan selama anestesi topikal. Pasien yang dipilih, di
antaranya penjelasan dan jaminan telah terbukti tidak memadai, mungkin benefi t
dari sedasi.
Shortacting benzodiazepin, opioid dan dosis kecil anaesthe intravena! c Induc!
pada agen disukai tetapi dosisnya harus minimal. The rou! Penggunaan ne
sedasi tidak disarankan karena peningkatan insiden kejadian intraoperatif yang
merugikan. Sangat penting bahwa ketika sedasi diberikan, sarana penyediaan
supplementa! oksigen tersedia. Peralatan dan keterampilan untuk mengelola
kehidupan setiap mengancam acara harus segera dapat diakses.
Tekanan intraokular (TIO) dan Kedokteran Regional
Blocks3,4,5
Perubahan tekanan intraokular yang retrobulbar% er dan suntikan peribulbar
yang kontroversial namun IOP umumnya dilaporkan meningkat segera setelah
injeksi. Pengurangan sebelum TIO dikaitkan dengan komplikasi operasi lebih
sedikit, terutama pendangkalan dari ruang anterior dan kehilangan vitreous
selama sayatan besar ekstraksi katarak ekstrakapsular. Komplikasi ini cenderung
terjadi selama prosedur fakoemulsifikasi sayatan kecil modern sebagai
kecenderungan untuk ruang anterior runtuhnya berkurang. Setiap kenaikan TIO
mungkin memiliki konsekuensi serius lainnya pada pasien dengan glaukoma dan
pasien dengan maju hilangnya bidang visual.

Retained Visual Sensations During Ophthalmic Regional

Blocks
Many patients experience intraoperative visual sensations that include light,
colours, movements and instruments during surgery under all forms of local
ophthalmic anaesthesia. Although the majority of patients feel comfortable
with the visual sensations they experience, a small proportion find the
experience unpleasant or frightening. Therefore, patients receiving orbital
blocks should
receive preoperative advice as this may alleviate an unpleasant
experience.1,3
Intraoperative Care and Monitoring
The patient should be comfortable and soft pads are placed under the
pressure areas. All patients undergoing major eye surgery under local
anaesthesia should be monitored with pulse oximetry, ECG, non-invasive
blood pressure measurement and the maintenance of verbal contact. Patients
should receive an oxygen-enriched breathing
atmosphere to prevent hypoxia and at a flow rate enough to prevent
rebreathing and the ensuing hypercarbia once draped. ECG and pulse
oximetry should be continued. Once the patient is under the drapes, verbal
and tactile contacts are maintained.1,3
Diffrences between younger and older Adult patient
Younger adult patient present more of a challenge an achieving total akinesia
than the elderly because of more dense connective tissues hindering access
of anaesthetics
to the oculomotor nerve.3
Needle Type and syringe size
Traditional teaching favoured blunt tipped, intermediated gauge needles with
the supposed advantages that blood vessels were pushed a side rather than
traumatized and that tissue planes could be more accurately define. (Fig.4).
Although a commonly held belief among ophthalmologists, it is not true is
more difficult to penetrate the globe, the optic nerve sheath or blood vessels
with a blunt needle. Larger blunt needles compared with fine dispossible ones
cause more serious damage if the globe is penetrated. Because dispossible
cuttng needles produce minimal tissue
distortion, little or no pain results. Tactile discrimination is progressively
reduced with increasing needle size. Special attention should be paid to the
lenght of needle entering
beyond orbital rim; 31 mm as measured from the orbit rim should never be

exceded in order to exclude optic nerve impalement. All needles used for
intracone or pericone.
Fig. 4. Needle for main inferotemporal injec! on (27 gauge, 2 cm long).
Placement should be oriented tangentially to the globe with the bevel
opening faced towards the globe. Because less force has to be excerted, a
change in resistance to injectate fl ow is detected more easily by the injecting
hand when using a needle mounted on a smaller syringe compared with a
larger size. This ability to detect more easily changes in resistance to injec!
on is more important in the avoidance of complications.
Preblock Inspection of The Globe and Eyelids (See Fig. 5.)
Most, but not all, inferotemporal injections may be made with tranconjunc!
val entry. If on digital retraction of the patients lower eyelid in a downward
and outward direction the eyelid margin is found to be tightly held agains the
globe, if the globe is deeply, recessed within the globe if there is the wide
lateral canthal fold, or if the patient is
blinking uncontrollably, a transcutaneous approach is often
the safest choice. In all cases the axial length measurement of the globe is
carefully note; in the presence of high myopia, pericone as opposede to
intracone, placement or even general anaesthesia may be more prudent.
Intracone (Retrobulbar) Block
Although there is communality between the fat compartement within and
outside the geometric confines of the cone of the rectus muscles, injectate
placed in mid orbit intraconnaly (see Fig.7) compared with periconnaly (see
Fig.6) is more eff ective in producing globe akinesia.
Precision placement is the key to avoidance of complication.Fig. 5. Preblock
inspection of the globe and eyelid Tabel.1. Summary nerve supply to the orbit