pengantar

Seni pemberian cairan dan dukungan hemodinamik merupakan salah satu

aspek yang paling menantang dari praktek perawatan kritis saat ini. Meskipun
lebih dari setengah pasien di unit perawatan intensif (ICU) menerima darah
transfusi ada sedikit di jalan data untuk memandu keputusan pada saat
untuk memberikan transfusi. American College of Physicians, antara lain,
telah menerbitkan algorithm.1 transfusi Namun, ini didasarkan, bukan pada
dikendalikan uji klinis, tetapi pada pendapat ahli. Meskipun pedoman ini,
praktek transfusi bervariasi. Perkiraan frekuensi
pantas transfusi kisaran 4-66% dalam literature.2 Artikel ini
menggambarkan sebuah pusat multi-acak terkontrol dari liberal versus
protokol transfusi restriktif di ICU di Canada.3 sidang itu
disponsori oleh Canadian Kritis Trials Care Group (informal
asosiasi orang tertarik untuk mempromosikan penelitian perawatan kritis) dan
didanai oleh Canadian Medical Research Council dan Bayer plc.
Untuk transfusi atau tidak untuk transfusi?
Sebelum melakukan percobaan klinis penting untuk mempertimbangkan
argumen untuk dan terhadap pengobatan. Kotak 1.1 menunjukkan beberapa alasan yang
dokter mungkin memberikan mengapa pasien stabil di ICU harus ditransfusikan.
Bahkan, praktik transfusi adalah contoh yang baik tentang bagaimana beberapa pola
pengobatan dalam perawatan kritis telah ditetapkan prematur tanpa yang tepat klinis
atau bukti eksperimental. Empat kemungkinan pertama yang tercantum dalam Kotak 1.1
adalah
setiap masuk akal, tapi tidak ada yang terbukti atau definitif. Sebagai contoh, telah
berteori bahwa meningkatkan pengiriman oksigen dan mengurangi utang oksigen akan
meningkatkan survival.4 ini telah menyebabkan asumsi bahwa pasien transfusi
di ICU yang bermanfaat, dengan praktek umum pemeliharaan mendikte dari
konsentrasi hemoglobin pada 100 atau 120 g / l, meskipun beberapa bukti
efek yang merugikan dari practice.5 ini Sayangnya, di Kanada unit perawatan kritis,
kurang dari 50% dari transfusi darah diberikan untuk fisiologis
alasan seperti ketidakstabilan hemodinamik atau bleeding.6 aktif Akibatnya,
Mayoritas transfusi diberikan hanya untuk mencapai laboratorium khusus
nilai, dan tidak ada perubahan spesifik dalam parameter fisiologis diproduksi oleh
transfusi. Hal ini dikonfirmasi oleh penelitian terbaru dari transfusi darah
praktek di London area.7 Survei ini menunjukkan bahwa 74% dari
transfusi diberikan untuk "hemoglobin rendah". Dalam survei ini mean
transfusi ambang batas adalah 88 g / l, tetapi 25-30% dari transfusi diberi
pada nilai hemoglobin di atas 90 g / l.
Jika ada argumen untuk transfusi ada juga argumen yang menentang.
Dalam Kotak 1.2, yang pertama tiga pernyataan hanya refutations poin membuat
dalam Kotak 1.1 dan seperti yang terakhir, adalah masuk akal, tapi tidak dibuktikan
benar.
Item pertama dalam Kotak 1.2 menggambarkan titik yang sering dilupakan:
regulasi fisiologis sangat efektif, baik dalam beradaptasi dengan penyakit (seperti anemia
perawatan kritis) dan dalam beradaptasi terhadap pengobatan (seperti darah

transfusi). Sebagai contoh, peningkatan hemoglobin akan hampir pasti

meningkatkan kapasitas membawa oksigen dari darah. Namun, ini tidak mungkin
tentu meningkatkan pengiriman oksigen (kecuali parameter ini sudah
tidak memadai). Sebaliknya, itu adalah mungkin bahwa curah jantung akan jatuh untuk
mempertahankan
pengiriman oksigen yang sama, tetapi pada tingkat penurunan kerja jantung. Dalam
seperti
skenario, transfusi darah tidak akan mencapai tujuan teoritis untuk
yang diberikan.
Final tiga poin di Kotak 1.2, bagaimanapun, meningkatkan substantif
masalah terhadap transfusi darah yang tidak perlu pada pasien sakit kritis.
Titik kedua dari belakang, khususnya, sering diabaikan - antara saat
buku teks perawatan kritis, hanya satu menyebutkan kemungkinan kekebalan
konsekuensi dari transfusi darah, masalah dibahas kemudian dalam
volume (Bab 2). Memang dikatakan bahwa risiko transfusi mungkin
lebih besar daripada manfaatnya.
Kotak 1.1 Alasan untuk transfusi kritis stabil
pasien sakit
Pengiriman oksigen Dengan meningkatkan dapat meningkatkan hasil
Untuk mengurangi risiko iskemia koroner di arteri koroner
penyakit
Usia, tingkat keparahan penyakit dan obat-obatan dapat mengganggu normal
respon adaptif terhadap anemia
Untuk meningkatkan "margin keamanan" dalam hal kehilangan darah lebih lanjut
Untuk mencapai nilai laboratorium khusus
Kotak 1.2 Alasan untuk tidak transfusi kritis stabil
pasien sakit
transfusi sel Red mungkin tidak mempengaruhi pengiriman oksigen
ketergantungan pasokan patologis jarang
Tidak ada bukti bahwa konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi adalah nilai
di penyakit arteri koroner
Transfusi dapat mengganggu sirkulasi mikro
Transfusi dapat menyebabkan imunosupresi dan peningkatan
tingkat infeksi
Risiko transfusi mungkin lebih besar daripada manfaatnya

ji klinis
Ada praktek sebelum sidang
Sebelum melakukan percobaan kami strategi transfusi, kami survei lebih
dari 5000 pasien yang dirawat enam tersier tingkat ICU di Kanada, dan
menemukan bahwa 25% dari pasien menerima transfusi sel darah merah selama

survei period.6 Praktek bervariasi, namun, antara ICU,

bahkan setelah penyesuaian untuk usia pasien, fisiologis akut dan kronis
evaluasi kesehatan skor (APACHE) II, dan kategori diagnostik. Paling
alasan yang sering diberikan untuk transfusi sel darah merah yang perdarahan akut
(35%) dan pembesaran pengiriman oksigen (25%). Pasien yang ditransfusi
menerima rata-rata 0 95 unit per hari pasien. Mengingat bahwa 1650 pasien
yang ditransfusikan, dan bahwa rata-rata tinggal di ICU adalah sekitar lima
hari, ini merupakan jumlah yang sangat besar darah. Sebagian besar (80%) dari
pesanan transfusi adalah untuk dua unit, meskipun menerbitkan pedoman
menunjukkan bahwa hanya satu unit harus ditransfusi pada suatu waktu. Gambar 1.1
menunjukkan
ambang rata transfusi untuk pasien dengan skor APACHE II rendah
(15 atau di bawah) di masing-masing enam ICU yang terlibat dalam study.6 yang
Konsentrasi hemoglobin transfusi ambang bervariasi dari
79-95 g / l. Di Inggris ambang batas hemoglobin mirip dengan mean
nilai dalam penelitian di Kanada, sekitar 85-86 g / l, meskipun berbagai pepatah
dari 78 g / l hemoglobin sampai dengan 95 g / l haemoglobin.7 Dalam studi lain, empat
skenario tertentu yang digunakan sebagai bagian dari survei nasional Kanada
perawatan kritis physicians.8 Gambar 1.2 menunjukkan bahwa pada "trauma" skenario
lebih dari 50% dari dokter Kanada akan menerima
hemoglobin dari 85 g / l atau kurang pada pasien mereka, tetapi dalam fisiologis yang
sama
pasien dengan perdarahan gastrointestinal aktif, 50% dari dokter ingin melihat tingkat
hemoglobin minimal 100 g / survei l.This menunjukkan ditandai
perbedaan pendekatan dokter perawatan kritis untuk transfusi di
skenario klinis yang berbeda. Survei ini juga menemukan bahwa? 90% dari Kanada
dokter perawatan kritis akan transfusi beberapa unit sel darah merah, meskipun
pedoman sebaliknya. Umumnya, praktek bervariasi antara
pusat, dokter sendiri, dan pasien groups.6,8 studies6,8 ini jelas menunjukkan bahwa
keadaan "imbang klinis" ada
dalam praktek transfusi di ICU, dan bahwa secara acak terkontrol
Oleh karena itu sidang itu dibenarkan. Sidang ini berjudul "Transfusi
Persyaratan di Critical Care "(TRICC). Itu dijalankan dari Ottawa dengan
Paul Hebert sebagai peneliti utama, dan komite eksekutif yang
dilaporkan secara teratur untuk Kanada Kritis Trials Care Group. TRICC yang
percobaan dibandingkan sebuah dibatasi versus strategi transfusi sel darah merah liberal
di
hal mortalitas dan morbiditas di memadai diresusitasi sakit kritis
patients.3
Hasil
Rekrutmen
Sebanyak 6.451 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dasar yang, tetapi hanya 838
benar-benar terdaftar. Oleh karena itu penelitian ini dicapai hanya 52% dari target
rekrutmen dan dengan demikian kurang bertenaga. Alasan mengapa pasien

terjawab atau dikecualikan ditunjukkan pada Gambar 1.3.

The TRICC percobaan mengalami tingkat penolakan tiba-tiba tinggi (68%). Itu
tingkat biasa di Kanada adalah sekitar 45-50%. Itu khususnya mengenai yang
sekitar setengah penolakan yang oleh dokter menghadiri daripada
pasien atau keluarga mereka. Ini berpotensi menimbulkan bias dalam penelitian, karena
pasien yang terdaftar tidak akan merupakan benar-benar representatif
mencicipi. Namun, di institusi saya sendiri, alasan mengapa dokter menolak
persetujuan untuk pasien mereka dua kali lipat: setengah dari mereka ingin pasien mereka
untuk menerima darah dan setengah dari mereka tidak. Imbang klinis demikian
fasih menunjukkan! Banyak penolakan keluarga yang berhubungan dengan
Masalah malang waktu. Penelitian ini berjalan selama profil tinggi
Permintaan nasional ke administrasi dari darah yang tercemar yang melibatkan terancam
tuntutan hukum dan banyak perhatian media. Setiap kesadaran masyarakat waktu
penyelidikan naik, perekrutan turun, setidaknya di unit penulis ini.
Pada akhirnya 420 pasien diacak untuk kelompok strategi liberal
dan 418 untuk kelompok strategi restriktif. Untungnya ada sangat sedikit
penarikan (lihat Gambar 1.3).
Kesimpulan
The TRICC percobaan telah ditambahkan ke literatur menunjukkan efek berbahaya dari
transfusi darah. Mengapa ini begitu? Darah diberikan dalam liberal
strategi transfusi dapat membahayakan mungkin karena kekebalan
penekanan (lihat Bab 2). Atau, mungkin bahwa oksigen jaringan
pengiriman sebenarnya menurun. Sebagian besar darah diberikan selama
sidang TRICC akan menjadi tua (? 16days) karena kerja
Kanada Transfusi Darah usia service.The darah mungkin memiliki signifikan
efek pada outcome.10 klinis Sejak darah tua adalah non-mampudeformasi, dapat
menyumbat kapiler, dan ini mungkin sangat relevan pada pasien sepsis yang sudah
memiliki kelainan mikrovaskular. Sehingga pengiriman oksigen jaringan mungkin
akan benar-benar menurun meskipun hemoglobin increased.11 The
Kehadiran dan non-reversibilitas lesi penyimpanan dalam darah tua baik diketahui
dan mungkin telah berkontribusi terhadap konsekuensi yang merugikan
didokumentasikan dalam
TRICC percobaan. Di sisi lain, efek menguntungkan dari pembatasan
strategi mungkin timbul dari hemodilusi, mengurangi kekentalan darah dan sebagainya
mempromosikan pengiriman oksigen dan meningkatkan aliran dalam mikrosirkulasi.
Titik-titik ini menegaskan kembali bahwa kita tahu sedikit tentang produk ini yang kami
memberikan begitu bebas untuk pasien sakit kritis kami.
Tidak ada studi yang sempurna dan satu ini tidak terkecuali. Penelitian ini
kurang bertenaga karena tingkat penolakan yang tinggi dari dokter dan relatives.Whilst
adalah mungkin bahwa ini mungkin telah memperkenalkan bias dalam pemilihan pasien
untuk penelitian, tidak ada bukti untuk mendukung ini. Pasien yang terdaftar melakukan
tampaknya mewakili berbagai pasien ICU yang khas dan oleh karena itu
Hasil uji coba harus berlaku umum, termasuk pasien yang dirawat
unit perawatan kritis dengan berbagai kardiovaskular primer atau sekunder

diagnoses.12 Satu pengecualian yang patut diperhatikan adalah bahwa pasien dengan
sindrom koroner akut yang sangat jarang dalam populasi penelitian kami
karena di Kanada (seperti di Inggris), sebagian besar pasien ini dirawat
untuk unit perawatan jantung daripada ICU. Oleh karena itu tetap mungkin bahwa
TRICC hasil uji coba tidak akan berlaku untuk kelompok pasien ini.
Leukosit darah habis sekarang tersedia di Inggris dan di Kanada dan
penggunaannya mungkin memperbaiki efek berbahaya dari strategi liberal. Tapi satu
harus bertanya mengapa darah harus diberikan pada 72 per unit bila tidak ada klinis
Manfaat yang diharapkan? The TRICC percobaan jelas menunjukkan bahwa stabil
diresusitasi pasien sakit kritis melakukannya dengan sangat baik jika mereka dipelihara
dengan
nilai-nilai hemoglobin 70-90 g / l.
Ada dua rekomendasi yang berlaku dalam terang ini
belajar. Dalam stabil, menghidupkan kembali, pasien sakit kritis, strategi transfusi
terdiri dari ambang 70 g / l, dengan nilai hemoglobin dipertahankan
antara 70-90 g / l biasanya harus digunakan. Rezim ini aman dan
hemat biaya. Kedua, penelitian lebih lanjut transfusi darah di produk
Pasien ICU harus menjadi prioritas bagi masyarakat perawatan kritis