LOG BOOK

LAPORAN DAN RESERTIFIKASI

BidangPelayananKefarmasian

Fasilitas : APOTEK
NamaApoteke
r
Nomor
Anggota
Surel (e-mail)
No. Telp./HP
Provinsi
(Kode)
Kab/kota
(Kode)

DENI HAIKAL MUTAQIEN, S.Si.,

Apt

05071970005342

:
:

085862847540

Jawa Barat (32)

Tasikmalaya (

Borang ini berisi :

1.
2.
3.
4.

Borang
Borang
Borang
Borang

Registrasi Re-Sertifikasi
Kehadiran Praktik Apoteker
Pelaksanaan Praktik Apoteker
Rencana Pengembangan Diri

TIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT

RESERTIFIKASI SEBAGAI PROSES PENGEMBANGAN KOMPETENSI

APOTEKER INDONESIA
PengantarKetua PDIAIJawa Barat

Memasuki Tahun 2015, sebagaimanaputusan PP IAI, perbaruan Sertifikat

Kompetensi (Resertifikasi) harus sudah mengacu dan mempergunakan Pedoman
Pendidikan Berkelanjutan Apoteker Indonesia sebagaimana dituangkan dalam PO.
003/PP.IAI/1418/VI/2014 sebagai instrument untuk memperbarui Sertifikat
Kompetensi yang telahditerbitkan.
Gunamendukung, mempermudah dan memfasilitasi Anggota dalam memenuhi
kewajiban Re-Sertifikasitersebut, Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa
Barat melakukan suatu upaya terstruktur dan tersistematis agar proses Resertifikasi
dapat berlangsung dengan tertibdan lancer sekaligus mempermudah Tim dalam
melakukan pemeriksaan dokumen sebagaimana mestinya.
Untuk keperluan tersebut, PD IAI Jawa Barat melakukan sejumlah modifikasi
dokumen Resertifikasi (tanpamerubahsubstansi) untuk disesuaikan dengan bidang dan
fasilitas kefarmasian yang ditekuni oleh Anggota dalam menjalankan praktik
kefarmasian mulai Tahun 2015 dan seterusnya.
Di pihaklain, PD IAI Jawa Barat juga memandang bahwa berkas dan boring
Resertifikasi selayaknya sudah mulai dapat diisi secara teratur setiap tahun oleh
Anggota sejak kali pertama menjalankan praktik di suatu fasilitas kefarmasian. Dengan
cara demikian, Anggota tidak akan terasa terbebani dengan membuat Laporan Total
Pelaksanaan Tugas Profesi sejak awal hingga akhir, pada saat Permohonan Resertifikasi
diajukan.
Dokumen-dokumen Resertifikasi yang telah tersusun dengan baik (sejak dari Awal,
mulai Tahun 2015) merupakan Dokumen Privat Seorang Apoteker. Oleh karena itu harus
tetap tersimpan dengan baik dan tidak boleh hilang/terlepas dari tangan Anggota.
Perubahan dan / atau penambahan data selama waktu berjalan dapat terus disusun
dan kemudian dijilid setiap akhir tahun takwin bersama-sama dengan Berkas Verifikasi
Asli yang telah dibubuhkan oleh Tim Verifikasi Cabang. Dokumen-dokumen Resertifikasi
tetap harus dibawa oleh Anggota meskipun harus berpindah (praktik / kerja) dari satu
bidang / fasilitas kebidang / fasilitaslain, dari satu Kota ke Kota lain dan / atau dari
satu Provinsi ke Provinsi lain. Apabila dokumen hilang / rusak, maka Anggota harus
menyusun ulang berdasarkan perunutan dokumen-dokumen praktik (otentik) yang
dapat dipertanggungjawabkan serta diketahui oleh Tim Verifikasi Cabang.
Akhirnya, IAI Jawa Barat mengucapkan selamat bertugas dan selamat mengemban
cita-cita profesi ini dalam kontribusi nyata untuk kemanusiaan dan kesehatan bagi
setiap insane melalui bidang kefarmasian.

2 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

Bandung, 01 Februari 2015

PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT

ALI MASHUDA, S. Si., MM., APT

NA IAI : 12111969000004

AKTIFITAS PRAKTIK

1.

Nama Apotek

APOTEK JASA MEDIKA

2.

Alamat

JL. PASAR KALER NO 79, MANONJAYA, KAB

TASIKMALAYA

3.

Hari Praktik

SENIN SABTU

4.

Jam Praktik

06.300 21.00

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERIODE LAPORAN
Dari
sampai
Tahun

VERIFIKATOR
1.Cabang

01 Jan

20 Juni

2015
2.Daerah
1.Cabang

2016
2.Daerah
1.Cabang

2017
2.Daerah
1.Cabang

2018
2.Daerah

3 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

Nama, Cap dan

Tandatangan

1.Cabang

2019
2.Daerah

LEGALITAS PEMEGANG

A. DokumenKompetensi

1.

Nomor Sertifikat

13.3075/PP.ISFI/III/2008

2.

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

JL. HAJI HARIS NO 94 RT/RW 004/011

KEL.BAROS KECAMATAN CIMAHI TENGAH

3.

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

0591-059-03/016-475-96 TANGGAL : 5 JULI 1970

4.

Asal Perguruan Tinggi (Pend.

Apoteker)

UNIVERSITAS HASANUDDIN

B. Dokumen Praktik

1.

Nomor STRA, tanggal berakhir

2.

Nomor Rekomendasi, tanggal

3.

Nomor SIA, tanggal berakhir

19700705/STRA-UNHAS/1996/13688 ,
05 JULI 2016
005342/02329/RPA_3206/0046/02.2013,
05 JULI 2016
449/1733/DINKES/2008

PerubahanLegalitas*)
Jenislegalitas

Nomor (Baru)

SertifikatKompetensi
STRA

4 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

Tanggal (baru)

SIPA

*) Lampirkan !

PermohonanRegistrasi
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAIJawa Barat
Melalui PC IAI Kab/Kota Tasikmalaya
Di
Tempat
UntukkeperluanLaporanTahunan/Permohonan Re-Sertifikasi dengan inisaya :
1. NamaLengkap,gelar
: Deni Haikal Mutaqien , S.Si., Apt
: Cimahi / 05 Juli 1970
2. Tempat / Taggal lahir
: 085862847540
3. No.Handphone
:
4. Alamat email
5. Tempat praktek ,
:
Alamat :
Jadwal :
Jl. Pasar kaler no. 79 Manonjaya, Kab.
Hari Senin Sabtu
Tasikmalaya
jam06.30 21.00
: Kab. Tasikmalaya
6. PC-IAI asal
Dengandisertailampiran :
1) Fotocopy STRA terakhir
2) Fotocopy Rekomendasi terakhir
3) Fotocopy SIPA terakhir
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi
5) RekapitulasiPerolehan SKP (terverifikasi)
6) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
7) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya
Terima kasih.
Mengetahui,
PC IAIKAB/KOTA TASIKMALAYA

5 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

Tasikmalaya, 30 Juni 2015

Pemohon,

PEPPY ZULFIANYUZAQI, S.Farm., Apt

DENI HAIKAL MUTAQIEN, S.Si., Apt

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

: Januari
: 2012

Hari / Tgl
Selasa, 1 Januari 2012
Rabu, 2 Januari 2012
Kamis, 3 Januari 2012
Jumat, 4 Januari 2012
Sabtu, 5 Januari 2012
Senin, 6 Januari 2012
Selasa, 7 Januari 2012
Rabu, 8 Januari 2012
Kamis, 9 Januari 2012
Jumat, 10 Januari 2012
Sabtu, 11 Januari 2012
Senin, 13 Januari 2012
Selasa14 Januari 2012
Rabu, 15 Januari 2012
Kamis, 16 Januari 2012
Jumat, 17 Januari 2012
Sabtu, 18 Januari 2012
Senin, 19 Januari 2012
Selasa,20 Januari 2012
Rabu, 22 Januari 2012
Kamis, 23 Januari 2012
Jumat, 24 Januari 2012
Sabtu, 25 Januari 2012
Senin, 27 Januari 2012

Jam ( s/d )

Lama Praktik
( jam)

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

360 JAM

Mengetahui,

6 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasie

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

: Februari
: 2012

No

Hari / Tgl

Jam ( s/d )

Lama Praktik
( jam)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Rabu, 1 Februari 2012

Kamis, 2 Februari 2012
Jumat, 3 Februari 2012
Sabtu, 4 Februari 2012
Senin, 5 Februari 2012
Selasa, 6 Februari 2012
Rabu,7 Februari 2012
Kamis, 8 Februari 2012
Jumat, 9 Februari 2012
Sabtu, 10 Februari 2012
Senin, 11 Februari 2012
Selasa, 12 Februari 2012
Rabu, 13 Februari 2012
Kamis, 14 Februari 2012
Jumat, 15 Februari 2012
Sabtu, 16 Februari 2012
Senin, 17 Februari 2012
Selasa18 Februari 2012
Rabu, 19 Februari 2012
Kamis, 20 Februari 2012
Jumat, 21 Februari 2012
Sabtu, 22 Februari 2012
Senin, 23 Februari 2012
Selasa, 24 Februari 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

7 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

: Maret
: 2012

No

Hari / Tgl

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kamis,1 Maret 2012

Jumat, 2 Maret 2012
Sabtu, 3 Maret 2012
Senin, 4 Maret 2012
Selasa, 5 Maret 2012
Rabu, 6 Maret 2012
Kamis, 7 Maret 2012
Jumat, 8 Maret 2012
Sabtu, 9 Maret 2012
Senin, 10 Maret 2012
Selasa11 Maret 2012
Rabu, 12 Maret 2012
Kamis, 13 Maret 2012
Jumat, 14 Maret 2012
Sabtu, 15 Maret 2012
Senin, 16 Maret 2012
Selasa,17 Maret 2012
Sabtu, 18 Maret 2012
Senin, 19 Maret 2012
Selasa, 20 Maret 2012
Rabu, 21 Maret 2012
Kamis, 22 Maret 2012
Selasa, 23 Maret 2012
Rabu, 24 Maret 2012
Kamis, 25 Maret 2012

Jam ( s/d )

Lama Praktik
( jam)

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Total Jam Praktik :

Tanda Tangan

375 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

8 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

: April
: 2012

Hari / Tgl
Senin, 2 April 2012
Selasa, 3 April 2012
Rabu,4 April 2012
Kamis, 5 April 2012
Jumat, 6 April 2012
Sabtu, 7 April 2012
Senin, 8 April 2012
Selasa, 9 April 2012
Rabu, 10 April 2012
Kamis, 11 April 2012
Jumat, 12 April 2012
Sabtu, 13 April 2012
Senin, 14 April 2012
Selasa15 April 2012
Rabu, 16 April 2012
Kamis, 17 April 2012
Jumat, 18 April 2012
Sabtu, 19 April 2012
Senin, 20 April 2012
Selasa,21 April 2012
Sabtu, 22 April 2012
Senin, 23 April 2012
Selasa, 24 April 2012
Rabu, 16 April 2012
Kamis, 17 April 2012

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

375 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

9 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

: Mei
: 2012

Hari / Tgl
Selasa, 1 Mei 2012
Rabu,2 Mei 2012
Kamis, 3 Mei 2012
Jumat, 4 Mei 2012
Sabtu, 5 Mei 2012
Senin, 6 Mei 2012
Selasa, 7 Mei 2012
Rabu, 8 Mei 2012
Kamis, 9 Mei 2012
Jumat, 10 Mei 2012
Sabtu, 111 Mei 2012
Senin, 13 Mei 2012
Selasa14 Mei 2012
Rabu, 15 Mei 2012
Kamis, 16 Mei 2012
Jumat, 17 Mei 2012
Sabtu, 18 Mei 2012
Senin, 19 Mei 2012
Selasa,20 Mei 2012
Rabu, 22 Mei 2012
Kamis, 23 Mei 2012
Jumat, 24 Mei 2012
Sabtu, 25 Mei 2012
Senin, 27 Mei 2012

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan

: Juni

10 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

: 2012

Hari / Tgl
Jumat , 1 Juni 2012
Sabtu, 2 Juni 2012
Senin, 3 Juni 2012
Selasa, 4 Juni 2012
Rabu, 5 Juni 2012
Kamis, 6 Juni 2012
Jumat, 7 Juni 2012
Sabtu, 8 Juni 2012
Senin, 10 Juni 2012
Selasa, 11 Juni 2012
Rabu,12 Juni 2012
Kamis, 13 Juni 2012
Jumat, 14 Juni 2012
Sabtu, 15 Juni 2012
Senin, 16 Juni 2012
Selasa, 17 Juni 2012
Rabu, 18 Juni 2012
Kamis, 19 Juni 2012
Jumat, 20 Juni 2012
Sabtu, 21 Juni 2012
Senin, 22 Juni 2012
Selasa, 23 Juni 2012
Rabu, 24 Juni 2012
Kamis, 25 Juni 2012

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

: Juli
: 2012

11 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Hari / Tgl
Senin, 2 Juli 2012
Selasa, 3 Juli 2012
Rabu,4 Juli 2012
Kamis, 5 Juli 2012
Jumat, 6 Juli 2012
Sabtu, 7 Juli 2012
Senin, 8 Juli 2012
Selasa, 9 Juli 2012
Rabu, 10 Juli 2012
Kamis, 11 Juli 2012
Jumat, 12 Juli 2012
Sabtu, 13 Juli 2012
Senin, 14 Juli 2012
Selasa15 Juli 2012
Rabu, 16 Juli 2012
Kamis, 17 Juli 2012
Jumat, 18 Juli 2012
Sabtu, 19 Juli 2012
Senin, 20 Juli 2012
Selasa,21 Juli 2012
Sabtu, 22 Juli 2012
Senin, 23 Juli 2012
Selasa, 24 Juli 2012
Rabu, 16 Juli 2012

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

No
1

: Agustus
: 2012

Hari / Tgl
Rabu, 1 Agustus 2012

Jam ( s/d )

Lama Praktik
( jam)

06.30 21.00

15

12 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Tanda Tangan

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Kamis, 2 Agustus 2012

Jumat, 3 Agustus 2012
Sabtu, 4 Agustus 2012
Senin, 5 Agustus 2012
Selasa, 6 Agustus 2012
Rabu,7 Agustus 2012
Kamis, 8 Agustus 2012
Jumat, 9 Agustus 2012
Sabtu, 10 Agustus 2012
Senin, 11 Agustus 2012
Selasa, 12 Agustus 2012
Rabu, 13 Agustus 2012
Kamis, 14 Agustus 2012
Jumat, 15 Agustus 2012
Sabtu, 16 Agustus 2012
Senin, 17 Agustus 2012
Selasa18 Agustus 2012
Rabu, 19 Agustus 2012
Kamis, 20 Agustus 2012
Jumat, 21 Agustus 2012
Sabtu, 22 Agustus 2012
Senin, 23 Agustus 2012
Selasa, 24 Agustus 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasie

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

No
1
2
3
4

: September
: 2012

Hari / Tgl
Sabtu, 1 September 2012
Senin, 2 September 2012
Selasa, 3 September 2012
Rabu,4 September 2012

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

13 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15

Tanda Tangan

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Kamis, 5 September 2012

Jumat, 6 September 2012
Sabtu, 7 September 2012
Senin, 8 September 2012
Selasa, 9 September 2012
Rabu, 10 September 2012
Kamis, 11 September 2012
Jumat, 12 September 2012
Sabtu, 13 September 2012
Senin, 14 September 2012
Selasa15 September 2012
Rabu, 16 September 2012
Kamis, 17 September 2012
Jumat, 18 September 2012
Sabtu, 19 September 2012
Senin, 20 September 2012
Selasa,21 September 2012
Sabtu, 22 September 2012
Senin, 23 September 2012
Selasa, 24 September 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

: Oktober
: 2012

No

Hari / Tgl

Jam ( s/d )

Lama Praktik
( jam)

1
2
3
4
5
6
7
8

Sabtu, 1 Oktober 2012

Senin, 2 Oktober 2012
Selasa, 3 Oktober 2012
Rabu,4 Oktober 2012
Kamis, 5 Oktober 2012
Jumat, 6 Oktober 2012
Sabtu, 7 Oktober 2012
Senin, 8 Oktober 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

15
15
15
15
15
15
15
15

14 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Tanda Tangan

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Selasa, 9 Oktober 2012

Rabu, 10 Oktober 2012
Kamis, 11 Oktober 2012
Jumat, 12 Oktober 2012
Sabtu, 13 Oktober 2012
Senin, 14 Oktober 2012
Selasa15 Oktober 2012
Rabu, 16 Oktober 2012
Kamis, 17 Oktober 2012
Jumat, 18 Oktober 2012
Sabtu, 19 Oktober 2012
Senin, 20 Oktober 2012
Selasa,21 Oktober 2012
Sabtu, 22 Oktober 2012
Senin, 23 Oktober 2012
Selasa, 24 Oktober 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

: November
: 2012

No

Hari / Tgl

Jam (13.00 s/d

19.00)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kamis, 1 November 2012

Jumat, 2 November 2012
Senin, 6 November 2012
Selasa, 7 November 2012
Rabu, 8 November 2012
Kamis, 9 November 2012
Jumat, 10 November 2012
Sabtu, 11 November 2012
Senin, 13 November 2012
Selasa, 14 November 2012
Rabu, 15 November 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

15 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kamis, 16 November 2012

Jumat, 17 November 2012
Sabtu, 18 November 2012
Senin, 20 November 2012
Selasa, 21 November 2012
Rabu, 22 November 2012
Kamis, 23 November 2012
Jumat, 24 November 2012
Senin, 27 November 2012
Selasa, 28 November 2012
Rabu, 29 November 2012
Kamis, 30 November 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

345 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

: Desember
: 2012

No

Hari / Tgl

Jam ( s/d )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Sabtu, 1 Desember 2012

Senin, 3 Desember 2012
Selasa, 4 Desember 2012
Rabu,5 Desember 2012
Kamis, 6 Desember 2012
Jumat, 7 Desember 2012
Sabtu, 8 Desember 2012
Senin, 10 Desember 2012
Selasa, 11 Desember 2012
Rabu, 12 Desember 2012
Kamis, 13 Desember 2012
Jumat, 14 Desember 2012
Sabtu, 15 Desember 2012
Senin, 17 Desember 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

16 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Selasa 18 Desember 2012

Rabu, 19 Desember 2012
Kamis, 20 Desember 2012
Jumat, 21 Desember 2012
Sabtu, 22 Desember 2012
Senin, 24 Desember 2012
Selasa,25 Desember 2012
Sabtu, 26 Desember 2012
Senin, 27 Desember 2012
Selasa, 28 Desember 2012

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

: Januari
: 2013

No

Hari / Tgl

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Selasa, 1 Januari 2013

Rabu,2 Januari 2013
Kamis, 3 Januari 2013
Jumat, 4 Januari 2013
Sabtu, 5 Januari 2013
Senin, 6 Januari 2013
Selasa, 7 Januari 2013
Rabu, 8 Januari 2013
Kamis, 9 Januari 2013
Jumat, 10 Januari 2013
Sabtu, 11 Januari 2013
Senin, 13 Januari 2013
Selasa14 Januari 2013
Rabu, 15 Januari 2013
Kamis, 16 Januari 2013
Jumat, 17 Januari 2013
Sabtu, 18 Januari 2013

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

17 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

18
19
20
21
22
23
24

Senin, 19 Januari 2013

Selasa,20 Januari 2013
Rabu, 22 Januari 2013
Kamis, 23 Januari 2013
Jumat, 24 Januari 2013
Sabtu, 25 Januari 2013
Senin, 27 Januari 2013

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
15
15
15
15
15
360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

: Febuari
: 2013

Hari / Tgl
Jumat , 1 Februari 2013
Sabtu, 2 Februari 2013
Senin, 3 Februari 2013
Selasa, 4 Februari 2013
Rabu, 5 Februari 2013
Kamis, 6 Februari 2013
Jumat, 7 Februari 2013
Sabtu, 8 Februari 2013
Senin, 10 Februari 2013
Selasa, 11 Februari 2013
Rabu,12 Februari 2013
Kamis, 13 Februari 2013
Jumat, 14 Februari 2013
Sabtu, 15 Februari 2013
Senin, 16 Februari 2013
Selasa, 17 Februari 2013
Rabu, 18 Februari 2013
Kamis, 19 Februari 2013
Jumat, 20 Februari 2013
Sabtu, 21 Februari 2013

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

18 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

21
22
23
24

Senin, 22 Februari 2013

Selasa, 23 Februari 2013
Rabu, 24 Februari 2013
Kamis, 25 Februari 2013

06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
15
15
360 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Bulan
Tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

: Maret
: 2014

Hari / Tgl
Jumat , 1 Maret 2013
Sabtu, 2 Maret 2013
Senin, 3 Maret 2013
Selasa, 4 Maret 2013
Rabu, 5 Maret 2013
Kamis, 6 Maret 2013
Jumat, 7 Maret 2013
Sabtu, 8 Maret 2013
Senin, 10 Maret 2013
Selasa, 11 Maret 2013
Rabu,12 Maret 2013
Kamis, 13 Maret 2013
Jumat, 14 Maret 2013
Sabtu, 15 Maret 2013
Senin, 16 Maret 2013
Selasa, 17 Maret 2013
Rabu, 18 Maret 2013
Kamis, 19 Maret 2013
Jumat, 20 Maret 2013
Sabtu, 21 Maret 2013
Senin, 22 Maret 2013
Selasa, 23 Maret 2013
Rabu, 24 Maret 2013

Jam ( s/d )
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00
06.30 21.00

19 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Lama
Praktik
( jam)
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Tanda Tangan

24
25

Kamis, 25 Maret 2013

Jumat, 26 Maret 2013

06.30 21.00
06.30 21.00

Total Jam Praktik :

15
15
375 JAM

Mengetahui,

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

Tahun

: 2012
No

Bulan

Jumlah Jam

Januari

360 JAM

Pebruari

360 JAM

Maret

375 JAM

April

375 JAM

Mei

360 JAM

Juni

360JAM

Juli

360 JAM

Agustus

360 JAM

September

360 JAM

10

Oktober

360 JAM

11

Nopember

345 JAM

12

Desember

360 JAM
Total Jam Praktik 4.335 JAM

Mengetahui,
20 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

Tahun

: 2014
No

Bulan

Jumlah Jam

Januari

360 JAM

Pebruari

360 JAM

Maret

375 JAM

4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total Jam Praktik 1.095 JAM

Mengetahui,

21 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Peppy Zulfian Yuzaqi, S.Farm., Apt

NA.IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.

KINERJAPRAKTIK
No.
1)

KodeKlaster
SKP

Kegiatan Praktik Profesi

Kehadiran

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Daftar Tilik Skrining Resep

Track Aplikasi ONLINE

PMR

Track Aplikasi ONLINE

Informed Consent

2) Memantaudan Melaporkan ESO

3)

Track Aplikasi ONLINE

Menjadi Pendamping Minum Obat

4) MemberiEdukasiKeKelompokPasien (Minimal 10
Orang)
5)

Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian

6) Melakukan Penjaminan Mutu

7)

Pelaksanaan

Membuat dan menyediakan brosur/leaflet untuk

informasi aktif
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

22 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Perolehan
SKP-Praktik

KINERJAPEMBELAJARAN

No.

Nomor dan tanggalSertifikat

KodeKlaster
SKP

Penerbit Sertifikat

1.

147/SK/PD-IAI JABAR/VI/2011

PCP-01
(3SKP)

PENGURUS DAERAH IAI JAWA BARAT

2.

016/SK.SKP/IAI-JABAR/IV/2015

B24-2-04
(6 SKP)

PENGURUS DAERAH IAI JAWA BARAT

017/IAI-PDJB/S.K/IV/2010/SET

2 SKP

PENGURUS PC IAI KOTA

TASIKMALAYA

166/SK/PD-IAI JABAR/X/2011

3 SKP

PENGURUS DAERAH IAI JAWA BARAT

23 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

14

KINERJAPEMBELAJARAN LAINNYA(Di Luar IAI)

Jumlah SKP
No.

Nomor Sertifikat&
KodeKlaster SKP

Awal

Konstanta
Konversi

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

24 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Akhir

Penerbit Sertifikat

KINERJAPENGABDIAN

Jumlah SKP
No.

Nomor Sertifikat &

Kode Klaster SKP

1.

032/SK.SKP/IAI-JBR/X/2014
B24-2-01

2.

016/SK.SKP/IAI-JBR/IV/2015
B24-2-04

Awal

Konstanta
Konversi

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

25 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Akhir

Penerbit Sertifikat

KINERJAPUBLIKASI ILMIAH/POPULER

No.

Nomor Sertifikat&
KodeKlasterSKP

Jumlah SKP
Awal

Konstanta
Konversi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

26 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Akhir

Penerbit Sertifikat

KINERJAPENGEMBANGAN ILMU

No.

Nomor Sertifikat&
KodeKlaster SKP

Jumlah SKP
Awal

Konstanta
Konversi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

27 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Akhir

Penerbit Sertifikat

RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

No

Domain

1.

KinerjaProfesional

2.

KinerjaPembelajaran

3.

KinerjaPengabdian

4.

KinerjaPublikasiIlmiah/Populer Kefarmasian

5.

KinerjaPengembanganIlmu dan Pendidikan

Proporsi yang ingindicapai(%)

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Riwayat Pendidikan Formal:

28 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Tahun

Strata/ Profesi

2009
2010

S-1 Farmasi
Profesi
Apoteker

Institusi Pendidikan
STIKES Bhakti Tunas Husada Tasikmalaya
Universitas Jenderal Achmad Yani

Pengalaman Akademis:

Penghargaan dan Pencapaian Profesional

Pengharga
Pemberi
Tahun
Deskripsi Penghargaan
an
Penghargaan

Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun

Sertifikat

Pemberi
Sertifikat

Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang didapat

Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Tahun

Lokakarya/seminar/pela
tihan

Lembaga
Penyedia

Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang
didapat

Publikasi dalam Konferensi

Tahun

Konferensi

Lembaga
Penyelenggara

29 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Judul presentasi

Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun

Nama Forum

Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:
Periode
Kerja

Nama Instansi

Posisi

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Tanggal Pembelajaran

: __________________________________________

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari

__________________________________(kode)

30 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

No.Urut
Portofolio

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai

(kode)

: __________________________________

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________
jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman

berikutnya)

31 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat

kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk
setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tujuan
Pembelajaran
SKOR :

Tidak
penting
samaseka
li

Kurang
Penting

Cukup
Penting

Penting

Sangat
penting

Pengembangan
diri
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran

yang Anda pilih!
Piliha
n
1.

Deskripsi Aktivitas

Keuntungan

2.
3.
4.

TAHAP PELAKSANAAN:
32 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Kerugian

Kegiatan
terpilih ()

Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas
yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)

TAHAP EVALUASI:

33 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang
diharapkan?

YA

TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

Sepenuhnya Tercapai

Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di
tempat praktik!

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat

mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari

penyebab kegagalan.

Mencari topik baru untuk dipelajari.

* Perkegiatan

34 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
Kode Unit
No.
Tanggal
Tanggal
Kompetensi
Topik yang Dipelajari
Urut
Mulai
Selesai
(SKAI)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !

Lampiran

STANDAR KOMPETENSI APOTEKER INDONESIA

Tahun 2011
35 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

Komponen, Unit dan Elemen Kompetensi Apoteker Indonesia

36 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I

1.
7.

Mampu
Mampu Mengelola
MelakukanSediaan
Praktik Kefarmasian
Farmasi dan Alat
Secara
Kesehatan
Profesional
Sesuai
danDengan
Etik
Standar
Yang Berlaku
1.1.
7.1.
1.2.
7.2.

Menguasai Kode Etik Yang Berlaku Dalam Praktik Profesi

Seleksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
1.1.1.
Artikulasi Kode Etik Dalam Praktik Profesi
7.1.1.
Menetapkan Kriteria Seleksi Sediaan Farmasi dan Alkes
Mampu Menerapkan Praktik Kefarmasian Secara Legal dan Profesional Sesuai Kode Etik
Apoteker Menetapkan
Indonesia Daftar Kebutuhan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
7.1.2.
1.2.1. Melakukan
Mampu
BerperilakuPengadaan
ProfesionalSediaan
Sesuai Dengan
Farmasi Kode
dan Alat
EtikKesehatan
Apoteker Indonesia
1.2.2.
7.2.1.

1.3.

7.3.

Memiliki Keterampilan
7.2.2.
Melakukan Pemilihan
Komunikasi
Pemasok Sediaan Farmasi dan Alkes
1.3.1.
7.2.3.

Mampu Menerapkan
Menetapkan
Metode Pengadaan
Prinsip-Prinsip
Sediaan
Komunikasi
Farmasi
Terapetik
dan Alkes

1.3.2.
7.2.4.

Mampu Mengelola
Melaksanakan
Pengadaan
InformasiSediaan
Yang Ada
Farmasi
Dalamdan
Diri Alkes
Untuk Dikomunikasikan

1.5.

Mampu Mendesign,
1.3.3.
Mampu Memfasilitasi
MelakukanProses
Penyimpanan
Komunikasi
dan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
Mampu Komunikasi Dengan Pasien
7.3.1.
Melakukan Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Dengan Tepat
1.4.1.
Mampu Menghargai Pasien
7.3.2.
Melakukan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
1.4.2.
Mampu Melaksanakan Tahapan Komunikasi Dengan Pasien
7.3.3.
Melakukan Pengawasan Mutu Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat
Mampu Komunikasi
Kesehatan Dengan Tenaga Kesehatan

7.4.

Mampu
PemusnahanTahapan
SediaanKomunikasi
Farmasi danDengan
Alat Kesehatan
1.5.1. Melakukan
Mampu Melaksanakan
Pasien Sesuai Peraturan

1.6.

Mampu Komunikasi
Secara
Tertulis
7.4.1.
Memusnahkan
Sediaan
Farmasi dan Alkes

7.5.

1.6.1. Menetapkan
PemahamanSistem
Rekam
Medis
(Medical
Record) Sediaan
atau Rekam
Kefarmasian/Catatan
Mampu
dan
Melakukan
Penarikan
Farmasi
dan Alat
Pengobatan (Medication Record)
Kesehatan

1.4.

7.5.1.
1.6.2.
7.5.2.
1.7.
7.6.

2.

Memastikan
InformasiTertulis
Tentang
Penarikan
Farmasi Record)
dan Alkes
Mampu Komunikasi
Dalam
RekamSediaan
Medis (Medical
atau Rekam
Kefarmasian
(Medication
Record)
Secara
Benar
Melakukan Perencanaan dan Melaksanakan Penarikan Sediaan Farmasi dan

Alkes
Mampu Melakukan Konsultasi/Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Konseling
7.5.3.
Komunikasi Efektif Dalam Mengurangi Risiko Akibat Penarikan Sediaan Farmasi
Farmasi)
dan Alkes
1.7.1.
Melakukan Persiapan Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Mampu Mengelola Infrastruktur Dalam Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes
1.7.2.
Melaksanakan Konseling Farmasi
7.6.1.
Memanfaatan Sistem dan Teknologi Informasi Dalam Pengelolaan Sediaan
1.7.3.
Membuat
Dokumentasi
Praktik Konseling Farmasi
Farmasi dan
Alat Kesehatan
7.6.2.

Membuat dan Menatapkan Struktur Organisasi Dengan Sdm Yang Kompeten

Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait Dengan Penggunaan Sediaan Farmasi

2.1.

8.

Integritas Personal
Melakukan
Perencanaan
dan Professional
Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes

7.6.3.
Mengelola Sumber Daya Manusia Dengan Optimal
Mampu Menyelesaikan Masalah Penggunaan Obat Yang Rasional
7.6.4.
Mengelola Keuangan
2.1.1.
Mampu Melakukan Penelusuran Riwayat Pengobatan Pasien (Patient Medication
7.6.5.
Penyelenggaraan
Praktik Kefarmasian Yang Bermutu
History)

2.1.2. Ketrampilan
Mampu Melakukan
Tinjauan
Penggunaan
Obat Pasien Hubungan
Mempunyai
Organisasi
dan
Mampu Membangun
Interpersonal
Dalam
Melakukan
Praktik
Kefarmasian
2.1.3.
Melakukan Analisis Masalah Sehubungan Obat (Drug Therapy Problems= Dtps)
8.1.

2.1.4. Merencanakan
Mampu Memberikan
Dukungan
Kemandirian
Mampu
dan Mengelola
Waktu
Kerja Pasien Dalam Penggunaan Obat
8.1.1.
2.1.5.

Membuat
Perencanaan
dan Penggunaan
Waktu
Kerja
Mampu Monitoring
Parameter
Keberhasilan
Pengobatan

8.1.2.
2.1.6.

Mengelola
WaktuHasil
dan Tugas
Mampu Evaluasi
Akhir Penggunaan Obat Pasien

2.2.

8.1.3.
Menyelesaikan
Pekerjaan
TepatObat
Waktu
Mampu Melakukan
Telaah
Penggunaan
Pasien

8.2.

Mampu
Kontribusi
DiriHasil
Terhadap
Pekerjaan
2.2.1. Optimalisasi
Melakukan Tindak
Lanjut
Monitoring
Pengobatan Pasien

2.3.

8.2.1.
2.2.2.

Memahami
Lingkungan BekerjaApoteker
Melakukan Intervensi/Tindakan

8.2.2.
2.2.3.

Melakukan
Penilaian Kebutuhan
Sumber Daya Manusia
Membuat Dokumentasi
Obat Pasien

8.2.3.
MengelolaEfek
Kegiatan
KerjaObat (MESO)
Mampu Monitoring
Samping
8.2.4.
2.3.1.

8.3.

Melakukan Evaluasi
Diri
Sosialisasi
Pentingnya Pelaporan Efek Samping Obat

Mampu
Dalam Tim
2.3.2. Bekerja
Mengumpulkan
Informasi Untuk Pengkajian Efek Samping Obat

37 | L O G B O2.3.3.
O K RMampu
E S E RBerbagi
T Kajian
I F I Informasi
KData
A S Yang
I Yang
8.3.1.
Relevan
Melakukan
Terkumpul
8.3.2.
2.3.4.

Berpartisipasi
dan Kerjasama
Tim Dalam
Pelayanan
Memantau Keluaran
Klinis (Outcome
Clinic)
Yang Mengarah Ke Timbulnya Efek