PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN SUSPEK

FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILLARY COMPLEX DEXTRA
ET SINISTRA
Periode : 21 27 September 2015

Oleh:
Anindita Ratna Gayatri G99141032

Pembimbing:
dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa
Nomor rekam medis

: Tn. K
: 28 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Swasta
: Tawangsari, Sukoharjo
: 19 September 2015
: 22 September 2015
: 01313333

2. Keluhan Utama
Nyeri pada wajah setelah kecelakaan lalu lintas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Slamet Garut dengan
keterangan suspek fraktur zygomaticomaxillary. Kurang lebih 5 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan motor dengan
posisi wajah pasien terbentur speedometer dan motornya menabrak
tembok. Setelah kecelakaan, pingsan (-), muntah (-), pusing (-), nyeri pada
wajah (+). Pasien kemudian dirawat di Rumah Sakit Slamet Garut selama
4 hari dan mendapatkan penanganan berupa dipasang cervical collar brace,
diinfus, dibersihkan luka, dijahit luka, diberi obat-obatan serta dilakukan
pemeriksaan

foto

waters

AP/lateral.

Selanjutnya

karena

ingin

menggunakan fasilitas BPJS pasien kemudian dirujuk ke RS Dr

Moewardi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat Alergi/asma

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi/asma

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti
tempe, tahu, ikan, atau ayam.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan karyawan swasta, berobat dengan pembiayaan
BPJS.
B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala

: sakit kepala (-), luka (-)

2. Mata
3. Tenggorokan
4. Sistem Respirasi

: : pandangan kabur (-), pandangan dobel (-)

: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
: sesak nafas (+), batuk (-), batuk darah (-),

mengi (-).
5. Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
6. Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak
(-), perut sebah (-), kembung (-).
7. Sistem Genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri saat
8. Ekstremitas Atas

kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-)

: luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),

9. Ekstremitas Bawah

kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-), nyeri (-/-)

: bengkak (-/-), nyeri (-/-), luka (+) di lutut kiri,
ujung jari terasa dingin (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Keadaan Umum
a.

Keadaan umum

: Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit

sedang, kesan gizi cukup

2

b.

Vital sign

TD

: 120/80 mmHg

: 88 x/menit

RR

: 20 x/menit

: 36,7o C per aksilar

2. General Survey
a.
b.

Kepala
Mata

: bentuk mesocephal, luka (-)

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek

c.
d.
e.

cahaya (+/+), oedema

Telinga

(-/-), gerak bola mata normal

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

Hidung
Mulut

nyeri tragus (-/-)

: simetris, secret (-), keluar darah (-)
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa
basah (+),maxilla goyang (-), mandibula goyang (-),

f.

Leher

pelo (-)
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),

g.

Thorak

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), tampak

h.

Jantung

massa dan ulkus pada hemithorax kanan

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,

bising(-)

i.

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara

tambahan (-/-)

j.

Abdomen
Inspeksi

: distended (-)
3

k.

Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: bising usus (+) normal

: timpani
: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
: lihat status lokalis

D. STATUS LOKALIS
a. Regio Facialis
Inspeksi : vulnus laseratum terhecting, oedema (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
b. Regio Maxillaris Dextra et Sinistra
Inspeksi
: deformitas (-), vulnus (--).
Palpasi
: floating maxilla (-), maksila goyang (-), krepitasi
(-/-), nyeri tekan (+)

E. ASSESSMENT I
Vulnus laseratum terhecting regio frontalis
Suspek fraktur zygomaticomaxillary complex dextra et sinistra
F. PLAN I
1.

IVFD NaCl 0,9% 1500cc/ 24 jam

2.

Injeksi ketorolac 30mg/8 jam k/p

3.

Cek darah lengkap

4.

Pro CT scan kepala 3D