KARS
PENGALAMAN KERJA
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sutoto.KARS
PERAN DIREKTUR
1. MENGERTI DAN MEMAHAMI
STANDAR AKREDITASI
2. MEMILIKI KOMITMEN
UNTUK MELAKSANAKAN
3. MEMBERIKAN SUPORT BAIK
SECARA MORAL MAUPUN
FINANSIAL
PASIEN
Quality & Safety
Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs
Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care
Sistem
Manajemen
UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya
Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen
Dokumen
Implementasi
PERAN DIREKTUR
PIMPINAN
RS
Sistem monev
terhadap
regulasi yg
ditetapkan
pimp
Patuh
terhadap
peraturan &
perundangan
RS
Menetapkan
regulasi di RS
Menjamin
kepatuhan staf
terhadap
regulasi yg
ditetapkan oleh
pimpinan
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden
Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10.Exit Conference
AKREDITASI
1. Persiapan Akreditasi
2. Pelaksanaan Kreditasi
3. Paska Akreditasi
PERSIAPAN SURVEI
STANDAR AKREDITASI BARU
1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi
Tentang Standar Akreditasi Pemahaman Dan
Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya
2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi
Dengan Pokjanya
3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan,
Tools
4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru
Kars : Patient Safety, Clinical Governance, PPI, MFK, PMKP
5. Bimbingan Kars
6. Penyempurnaan Implementasi
7. Survei Simulasi Kars
8. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi
(Instrumen, Aplikasi Survei Dll) self assesment
9. Pelaksanaan Survei Akreditasi
PELAKSANAAN SURVEI
Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim
Aplikasi Survei Ke Kars self
assesment
Kars Menetapkan Tim Surveior
Kontak Ketua Tim Surveior
Pelaksanaan Survei
PASKA AKREDITASI
Menyusun PPS Dan
Mengimplementasikan
Mengirim PPS Ke KARS
Survei Surveilans Pertama
Perbaikan
Survei Surveilans Kedua
Perbaikan
Kegiatan Survei
JUMLAH
JUMLAH HARI
TEMPAT TIDUR
SURVEI
JUMLAH
SURVEIOR MANAJEMEN
RS
Kelas Pratama
KATEGORI SURVEIOR
MEDIS
PERAWAT
(MJ)
(MD)
(PW)
2 hari
2 orang
1/0 orang
1/0 orang
1 orang
< 300 TT
3 hari
3 orang
1 orang
1 orang
1 orang
301 700 TT
4 hari
4 orang
1/2 orang
1/2 orang
1 orang
701 1000 TT
4 hari
5 orang
1/2 orang
1/2 orang
1/2 orang
Diatas 1000 TT
4 hari
6 orang
1/2/3 orang
1/2/3 orang
1/2 orang
1. MPO
2. PMKP
3. TKP
4. MFK
5. KPS
6. *MKI
1. APK
2. AP
3. PP
4. PAB
5. MKI
6. *KPS
1.
2.
3.
4.
5. MDGs
6. *KPS
7. *MKI
HPK
PPK
PPI
SKP
9.
10.
11.
12.
13.
14.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi
rumah sakit pada tanggal..........................................................
dan menyatakan bersedia :
Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei
akreditasi rumah sakit berlangsung.
Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan
survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan
survei akreditasi rumah sakit.
................................,...........................
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10.Exit Conference
Hari Pertama
Waktu
08.00 8.30
Surveior Manajemen - MJ
Surveior Medis - MD
Surveior Keperawatan - PW
Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 9.30
09.30 - 9.45
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00
Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,
MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*
Telaah dokumen
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS*, MKI*.
12.00 -12.30
Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30
13.30 -15.30
ISHOMA
Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
15.30 -16.00
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Hari Kedua
08.00-08.45
08.45- 09.00
REHAT KOPI
09.00- 12.00
Telusur MFK
12.00- 13.00
13.00- 14.30
Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
ISHOMA
Telusur
MFK
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30
15.30
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah
5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00
Hari Ketiga
08.00- 09.00
09.00- 10.00
Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.0011.15
Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30
REHAT KOPI
11.3013.00
Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.0014.00
ISHOMA
14.0015.00
Penyusunan Laporan
15.0016.00
Exit Conference
Penutupan
22
23
25
Fungsi Pokja:
Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan
Penilai dengan melakukan Telusur (Self Assessment).
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap
Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan
edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap,
Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi,
Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta
standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,
melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg
diperlukan sesuai standar2 tsb.
28
Review Kebijakan
POKJA 1
Akses Ke
Pelayanan dan
Kontinuitas
Pelayanan
(APK)
Skrining Pasien
TRIAGE
Identifikasi Pasien
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan
yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya)
Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik,
bahasa dan budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit
intensif atau pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang
pelayanan lanjutan
30
POKJA 1
PANDUAN
POKJA 2
Kerohanian pasien
Kebutuhan Privasi
Perlindungan Harta
Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Kerahasiaan informasi tentang pasien
Partisipasi pasien dan keluarga dalam
pelayanan ( termasuk mencari second
opinion )
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang
pelayanan
Penolakan tindakan (resusitasi) dan
pengobatan
Asesmen dan manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal
Penyampaian keluhan
Informed consent
Penelitian
POKJA 2: PANDUAN
Donasi organ
POKJA 3
POKJA 4: PANDUAN
POKJA 5: PANDUAN
POKJA 6: PANDUAN
POKJA 7
POKJA 8
POKJA 9
Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi
POKJA 10
POKJA 11
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan
lingkungan fisik
Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Pengelolaan Bahan & Limbah
Berbahaya
Penanggulangan Kebakaran,
Kewaspadaan Bencana & Evakuasi
Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/
pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis
POKJA 12
Standar Fasilitas
Kualifikasi dan
Pendidikan Staf
SDM :
a. Penilaian Kinerja Profesional
b. Penerimaan Staf
c. Persyaratan Jabatan
d. Uraian Jabatan
e. Ketenagaan
POKJA 13
Manajemen
Komunikasi dan
Informasi
POKJA 14
POKJA 15
Pelayanan PONEK
MDGs
Pelayanan HIV/AIDS
Pelayanan DOTS
STRATEGI
QUESTION ?