BAB II

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS
Nama penderita
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Nama Ayah
Nama Ibu
Agama
MRS tanggal

: An. Ahmad Rafa

: 4 bulan
: Laki-laki
: Sei. Gelam RT 25
: Tn.
: Ny.
: Islam
: 4 Maret 2013

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan : Orang tua pasien
Tanggal
: 5 Maret 2013
1. Keluhan Utama
: Batuk berdahak sejak 2 bulan SMRS
2. Keluhan Tambahan : Mencret sejak 2 hari SMRS
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RS. Petaling Sei Gelam dengan
keluhan batuk sejak 2 bulan SMRS, batuk disertai dahak, warna
tidak diketahui, darah (-). Batuk awalnya hanya berupa batuk
kering disertai pilek, namun semakin lama batuk menjadi berdahak
dan semakin memberat karena batuk juga disertai sesak, batuk dan
sesak tidak dipengaruhi cuaca dingin, terpapar debu, sesak tidak
disebabkan karena aktifitas seperti menyusu dan menangis, sesak
tidak hilang dengan berganti posisi, terdengar mengi (-), riwayat
kebiruan pada mulut dan tubuh (-), riwayat tersedak (-), keringat
malam hari (-), penurunan BB (-).
3 hari SMRS, anak dibawa ke RS Petaling dan dirawat selama 2
hari dengan keluhan demam (+), batuk (+), dan sesak nafas (+).
Demam timbul secara tiba-tiba, suhu tidak terlalu tinggi, dan
meningkat terutama saat sore menjelang malam hari. Demam tidak
hilang timbul, menggigil (-), berkeringat setelah demam (-), kejang
(-), timbul bercak-bercak kemerahan pada kulit (-), keluar darah
dari hidung dan gusi (-), pilek (-), anak masih mau minum dan
menyusu. Buang air kecil lancar, kencing terputus-putus (-), anak
3

menangis saat buang kecil (-). Saat di RS Petaling, anak diberi obat
penurun panas dan antibiotik, dan kemudian demam reda, namun
batuk dan sesak nafas tidak berkurang.
2 hari yang lalu anak juga mengalami mencret (+), 8 kali/hari,
konsistensi cair, air lebih banyak dari ampas, warna kekuningan,
bau tidak amis, lendir (-), darah (-), banyaknya botol susu tiap
kali mencret, anak masih mau minum dan tampak kehausan (minta
ASI lebih sering dari biasanya), tampak rewel dan selalu menangis,
muntah (-), air mata dan buang air kecil masih ada, warna air seni
lebih pekat dari biasanya, sejak 6 jam yang lalu anak masih
kencing sebanyak 2 kali. Riwayat pemberian ASI (+), riwayat
pemberian susu bantu dan makanan selain ASI disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat batuk dan pilek ada
Riwayat penyakit sesak nafas sejak lahir disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit jantung bawaan disangkal
Riwayat kejang disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit asma didalam keluarga disangkal
Riwayat alergi obat didalam keluarga disangkal
Riwayat batuk lama didalam keluarga disangkal
Riwayat minum OAT didalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit jantung bawaan didalam keluarga disangkal
Riwayat kejang di dalam keluarga disangkal
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Masa kehamilan
: Aterm
Partus
: Pervaginam
Tempat
: Rumah
Ditolong
: Bidan
Berat badan lahir
: 2.000 gram (gemelli 1)
Panjang badan lahir : 7. Riwayat Imunisasi
BCG
:+

Polio
:+
DPT
:Campak
:Hepatitis
:+
Kesan
: Imunisasi dasar belum lengkap
8. Riwayat Keluarga
Perkawinan
: Menikah
Umur orang tua
: Ayah (28th) Ibu (30th)
Pendidikan orang tua : SD
Saudara
:
9. Riwayat Makanan
Sejak lahir hingga sekarang anak hanya di beri ASI. Riwayat
pemberian susu bantu lain disangkal. Riwayat pemberian makanan
selain ASI disangkal.
10. Riwayat Perkembangan Fisik
Miring
: Usia 4 bulan
Tengkurap
:Merangkak : Duduk
:11. Riwayat Perkembangan Mental
Isap jempol
:Mengompol : +
Aktifitas
: Aktif
Membangkang : Ketakutan
:12. Status Gizi
BB/TB
: -2 SD
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran
: Apatis
2. Pengukuran Tanda Vital :
Nadi
: 150 x/menit, reguler, isi cukup
Suhu
: 37,8C
Respirasi
: 64 x/menit, reguler
2
Saturasi O : 99%
Berat badan
: 4400 gram
Panjang Badan : 57 cm
3. Kulit
Warna
: Kuning langsat
Sianosis
: Tidak ada

Hemangioma
: Tidak ada
Turgor
: Kembali lambat (>2 detik)
Anemis
: Tidak ada
Petechiae
: Tidak ada
Ikterus
: Tidak ada
Dan lain-lain
: Tidak ada
4. Kepala
Bentuk
: Simetris, normocephal
Ubun-ubun
: Cekung
a. Rambut :
Warna
: Hitam
Tebal/tipis
: Tipis
Jarang/tidak : Tidak
Alopesia
: Tidak ada
b. Muka
Roman muka : Sesuai usia
Sembab
: Tidak ada
Simetris
:+
c. Mata
Mata cekung
: +/+
Palpebra
: Edema -/Alis dan bulu mata : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik
: -/Produksi air mata
: Cukup
Pupil isokhor
: +/+
Diameter pupil
: 3mm/3mm
Refleks cahaya
: +/+
d. Telinga :
Bentuk
: Simetris
Sekret
: Tidak ada
Serumen
: Minimal
Nyeri
: Tidak ada
e. Hidung :
Bentuk
: Simetris
Deviasi septum
: Tidak ada
Napas cuping hidung : Tidak ada
Sekret
: Tidak ada
Epistaksis
: Tidak ada
f. Mulut :
Bentuk
: Simetris
Bibir
: Sianosis (-), mukosa kering (+)
Gusi
: Hiperemis (-), perdarahan (-)
g. Lidah :
Bentuk
: Simetris
Pucat
: Tidak ada

Tremor
: Tidak ada
Kotor
: Tidak ada
Warna
: Hiperemis (-)
h. Faring :
Hiperemis
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Membran/pseudomembran : Tidak ada
i. Tonsil :
Warna
: Hiperemis (-)
Pembesaran
: Tidak ada
Abses
: Tidak ada
Membran/pseudomembran : Tidak ada
5. Anamnesa organ
a. Kepala
Rambut rontok
: Tidak ada
b. Mata
Rabun senja
: Tidak ada
Mata merah
: Tidak ada
Bengkak
: Tidak ada
c. Telinga
Sekret
: Tidak ada
Gangguan pendengaran: Tidak ada
d. Hidung
Epistaksis
: Tidak ada
Kebiruan
: Tidak ada
e. Gigi mulut
Sariawan
: Tidak ada
Gusi berdarah
: Tidak ada
Lidah kotor
: Tidak ada
f. Tenggorokan
Suara serak
: Tidak ada
g. Leher
Kaku kuduk
: Tidak ada
Tortikolis
: Tidak ada
h. Mulut
Bibir :
Bentuk
: Simetris
Warna
: Merah muda (+)
Bibir kering
:+
Sianosis
: Tidak ada
Bengkak
: Tidak ada
Palatoschizis
: Tidak ada
i. Gigi
Kebersihan
: Cukup
Karies
:Gusi
: Tidak mudah berdarah

j. Lidah
Bentuk
: Simetris
Gerakan
: Tremor (-)
Warna
: Hiperemis (-)
k. Jantung dan paru
Sesak nafas
: Tidak ada
Batuk
:+
Sputum
:+
Batuk darah
: Tidak ada
Sembab
: Tidak ada
Kebiruan
: Tidak ada
Keringat dimalam hari : Tidak ada
Sesak dimalam hari : Tidak ada
Nafas bunyi/ mengi : Tidak ada
l. Abdomen
Hepar
Tinja seperti dempul
: Tidak ada
Sakit kuning
: Tidak ada
Kencing warna tua
: Tidak ada
Mual/muntah
: Tidak ada
Lambung dan usus
Nafsu makan menurun
: Baik
Perut kembung
:+
Mual/muntah
: (-)
Muntah darah
:Mencret
: (+), konsistensi cair, air >>
ampas, darah (-), lendir (-)
Frekuensi
: 8 kali/hari
m. Ginjal dan perineum
Sakit kuning
: Tidak ada
Frekuensi miksi
: BAK 2 kali sejak 6 jam
terakhir
Sembab dikelopak mata
: Tidak ada
Edema tungkai
: Tidak ada
n. Endokrin
Sering minum
: Tidak ada
Sering kencing
: Tidak ada
Sering makan
: Tidak ada
Keringat dingin
: Tidak ada
6. Leher
Vena jugularis : pulsasi : Tidak terlihat
Tekanan : Tidak meningkat
Pembesaran kelenjar leher: Tidak ada
Kaku kuduk
: Tidak ada
Massa
: Tidak ada
8

Parotitis

: Tidak ada

7. Toraks
a. Dinding dada / paru
Inspeksi
: Simetris, retraksi (+)
Palpasi
: Krepitasi (-), stem fremitus sulit di nilai
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Suara nafas dasar: Vesikuler +/+
Suara nafas tambahan: Rhonki -/-,
wheezing +/+
b. Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Iktus cordis tidak terlihat

: Sulit di nilai
: Sulit di nilai
: BJ I dan II regular, BJ III (-), bising

jantung (-)
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk
: Datar
Umbilikus
: Tidak menonjol
Petekie
:Spider nevi : Turgor
: Lambat kembali ( > 2 detik )
Palpasi : Nyeri tekan : Nyeri lepas : Defans muskular : Hati
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
Massa
: Tidak teraba
Perkusi : Timpani (+) meningkat
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, 14 x/menit
9. Ekstremitas: Akral hangat +/+, edema -/-, baggy pants -/10. Saraf dan otot
Kejang
: Tidak ada
Panas
:Riwayat kejang pada keluarga : Riwayat trauma kepala
:Refleks fisiologis
: +/+
Refleks patologis
: -/Tonus
: Eutoni
Kekuatan
: 4/4
11. Genitalia
Fimosis : Hernia
:-

IV.

Pemeriksaan laboratorium ( 12 - 02 - 2013 )

Darah rutin

Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

: 9.9
: 5,16
: 12,0
: 38,2
: 606

103/mm3
106/mm6
gr/dL
%
103/mm3

(3,5-10)
(3,8-5,8)
(11-16,5)
(35-50)
(150-390)

: 137

gr/dL

(<200)

: 132,48
: 5,56
: 105,55

mmol/L
mmol/L
mmol/L

(135-148)
(3,5-5,3)
(98-110)

Gula darah
GDS
Elektrolit serum

Natrium
Kalium
Klorida

V.

Pemeriksaan radiologi

VI.

Pemeriksaan anjuran
Pemeriksaan laboratorium: Feses Rutin
Diagnosis kerja
Bronkhiolitis dengan diare akut dehidrasi ringan sedang

VII.

10

VIII.

Diagnosis diferensial
Bronkopneumonia
Pertusis

IX.

Terapi
O2 headbox 5L/mnt
Rehidrasi

IVFD KAEN 3A 55 tts/menit (makro) 4 jam I

Medikamentosa

Aminofilin 44 mg dalam D 5% 100cc habis dalam 6 jam

Metilprednisolon 3x2mg
Zinc syr 10mg/hr (1 cth) selama 10-14 hari
Nebulizer : 0,44mg + 2cc NaCl 0,9% (3x1)

Nutrisi

ASI via NGT 8 x 30 cc

Fisioterapi

Chest Fisioterapi

Edukasi

X.

Menjauhkan anak dari asap rokok, polusi dan debu

Mencuci tangan dan membersihkan payudara sebelum memberikan

ASI
Cuci tangan setelah membersihkan tinja anak
Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11

XI.

Follow up

05-03-2013

06-03- 2013

Batuk (+), Sesak (+), BAB mencret

Batuk (+), Sesak (+), BAB mencret

8x konsistensi cair, lendir (-), darah

5x konsistensi cair, lendir (-), darah

(-), muntah (-) demam (-), rewel (+)

(-), muntah (-) demam (-), rewel (+)

O Ku/Ks : tampak lemas / CM

Ku/Ks : tampak lemas / CM

N : 150 x / menit reguler, isi cukup

N : 148 x / menit reguler, isi cukup

R : 48 x / menit

R : 52 x / menit

S : 37 0 C

S : 37,2 0 C

Kepala : ubun ubun cekung

Kepala : ubun ubun cekung

Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g

Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g

Paru : sn vesikuler, rh +/+, wh +/+

Paru : sn vesikuler, rh -/-, wh +/+

Abd : datar, BU (+) , turgor < 2

Abd : cembung, BU (+) , turgor < 2

detik

detik

Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis

Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis

A Bronkiolitis dengan diare akut

dehidrasi ringan-sedang

Bronkiolitis dengan diare akut

dehidrasi ringan-sedang

O2 headbox 5L/mnt

IVFD KAEN 3A 55 tts/menit

O2 headbox 5L/mnt
IVFD KAEN 3A 16 tts/menit

(mikro) 4 jam I
Aminofilin 44 mg dalam D 5%

(mikro)
Aminofilin 44 mg dalam D 5%

100cc habis dalam 6 jam

Metilprednisolon 3x2mg

Zinc syr 10mg/hr (1 cth) selama

100cc habis dalam 6 jam

Metilprednisolon 3x2mg
Zinc syr 10mg/hr (1 cth) selama

10-14 hari
Nebulizer : 0,44 mg + 2cc NaCl

10-14 hari
Nebulizer : 0,44 mg + 2cc NaCl

12

0,9% (3x1)
ASI via NGT 8 x 30 cc
Chest Fisioterapi

0,9% (3x1)
ASI via NGT 8 x 30 cc
Chest Fisioterapi

07-03-2013
S

Batuk (+), Sesak (-), BAB mencret 4x konsistensi cair, lendir (-), darah (-),
muntah (-) demam (-), rewel (+)

O Ku/Ks : tampak lemas / CM

N : 134 x / menit reguler, isi cukup
R : 48 x / menit
S : 36,8 0 C
Kepala : ubun ubun datar
Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g
Paru : sn vesikuler, rh -/-, wh -/Abd : cembung, BU (+) N, turgor < 2 detik
Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis A Bronkiolitis dengan diare akut

13

O2 headbox 5L/mnt
IVFD KAEN 3A 16 tts/menit (mikro)
Aminofilin 44 mg dalam D 5% 100cc habis dalam 6 jam
Metilprednisolon 3x2mg
Zinc syr 10mg/hr (1 cth) selama 10-14 hari
Nebulizer : 0,44 mg + 2cc NaCl 0,9% (3x1)
ASI via NGT 8 x 30 cc
Chest Fisioterapi

14