RHEUMATOID

ARTHRITIS
Kelompok 12

Overview case
Data

Keterangan

Wanita 50th

Insidensi

KU : nyeri pada seluruh persedian

DD : Rheumatoid Arthritis , Osteo

Arthritis, Gout Arthritis, Poliarthritis

Dirasakan sejak 3 bulan yang lalu

dan dirasakan semakin memberat

Bersifat progresif

Panas badan yg tidak terlalu

tinggi, nafsu
makan berkuang,
badan terasa lemah

Gejala konstitusional

2 minggu yang lalu merasa cepat

lelah dan belum pernah pasien
rasakan sebelumnya

Peningkatan BMR

Keluhan awalnya hanya

dipergelangan tangan, lama
kelamaan hampir seluruh
persendian terasa sakit

Gejala Klinis RA

1 bulan yg lalu sering terjadi

Kriteria diagnosis RA
kekakuan pada lutut/persendian yg
biasa digerakan dengan kekakuan
>1jam

Data

Keterangan

Nyeri berkurang selama minum

obat, dan sesudah itu nyeri lagi

Eksaserbasi

Obat yg pernah diminum,

Paracetamol, piroksikam,
dexametason, dan prednisone

Obat rheumatoid tidak adekuat

Analgetik, Kortikosteroid

Status Generalis
TD : 120/80
N : 100x
R : 30
S : 37,5
Meringis kesakitan setiap
persendian digerakan
Tampak beberapa jari tangan
kanan dan kiri menyerupai leher
angsa, deformitas Boutonniere
(+)

Dbn
Dbn
Takipneu
Subfebris (Manifestasi Infeksi)

Kelainan RA stadium deformitas

Mata :
Konjungtiva anemis +/+
Sklera kemerahan +/+

Tanda anemia
Skleritis

Leher :
a/r cervicalis teraba masa 3 buah

Nodul subkutan (kriteria RA

Data
Thorax :
Hemthooraks kanan
Inspeksi : pergerakan tertinggal
Palpasi : sela iga menyemput , VF
menurun
Perkusi : ICS 2 kebawah dull
Auskultasi : suara nafas menurun ,
VR menurun
Abdomen : Splenomegali
Ekstremitas :
A/r genu o/s : udem , rubor, dolor,
kalor, ROM terbatas
A/r wrist joint d/s : udem, rubor,
dolor, kalor, ROM terbatas
Tampak beberapa jari tangan
alami deformitas swan neck finger
dan dwformitas swan nek finger
dan bouonniere
A/r sikut kanan : nodul ukuran
2x2cm , kenyal, (-) nyeri , (-)
kemerahan

Keterangan

Menunjukan adanya fibrosis

pleura

Gejala sistemik menyebabkan

anemia

Inflamasi

Tanda Rheumatoid Arthritis

Nodul subkutan (Kriteria RA
menurut ACR)

Data
Laboratorium:
Hb : 8gr/dl
LED 80
Leukosit 12000
Ht 24%
Trombosit 200.000
SADT : normokrom normositer,
(-) normoblas
Urin rutin : eitrosit 10-15 , protein
(+)
CRP : 1pg/ml
RF : 100 u/ml
Fwj : gambar erosi
F.genu : (x) erosi (x) dekalsifikasi
Fe serum
Feritin
TIBC
DD : - Rheumatoid Arthritis
- Osteo Arthritis
- Gout Arthritis
DK : Rheumatoid Arthritis

Keterangan
Menurun (Anemia)
Meningkat (Infeksi kronis)
Leukositosis (Infeksi)
Menurun
Dbn
Anemia penyakit kronis
Tanda glomerulonefritis
Meningkat reaksi fase akut
Meningkat
Gambaran Rheumatoid Arthritis

Menurun
Menurun
Normal

Definisi
Artritis Reumatoid atau Rheumatoid arthritis (RA)
adalah penyakit autoimun sistemik (Symmons, 2006)
RA merupakan salah satu kelainan multisistem yang
etiologinya belum diketahui secara pasti dan
dikarateristikkan dengan destruksi sinovitis (Helmick,
2008). Penyakit ini merupakan peradangan sistemik
yang paling umum ditandai dengan keterlibatan sendi
yang simetris (Dipiro, 2008). Penyakit RA ini
merupakan kelainan autoimun yang menyebabkan
inflamasi sendi yang berlangsung kronik dan mengenai
lebih dari lima sendi (poliartritis) (Pradana, 2012)

Kriteria diagnosis
American College Rhematology
(ACR)
1. Kaku sendi pagi hari, bisa sampai 1jam
2. Artitis yang meliputi 3sendi atau lebih
3. Artitis pada sendi sendi jari tangan(wrist, MCP, atau PIP joint)
4. Arthritis yang simetris dan bilateral
5. Nodul Rheumatoid : nodul subkutan, pada daerah ekstensor atau
juksraartikular
6. Faktor rheumatoid positif
7. Radiografi, tampak gambar erosi atau dekalsifikasi tulang
Diagnosis AR bisa ditegakan bila :
- Ditemukan 4 dari 7 kriteria
- Kriteria 1-4 harus ada sedikitnya selama 6bulan
- Curiga bila terdapat 2 kriteria diatas

Basic Science

Sendi adalah hubungan antara setiap bagian yang

kaku (tulang atau tulang rawan) pada kerangka.
Sendi digolongkan menurut jenis bahan pemersatu
tulang yang bersendi. Degnan demikian dapat
dibedakan tiga jenis sendi, yaitu:
1. Sendi fibrosa, dipersatukan oleh jaringan ikat.
2. Sendi kondral (kartilago), dipersatukan oleh tulang
rawan (chondrum, cartilago) atau gabungan tulang
rawan dan jaringan fibrosa.
3. Sendi sinovial, dipersatukan oleh tulang rawan
dengan membrana sinovialis yang melapisi cavitas
articularis

Norm
al

Arthriti
s

Rongga sendi tidak dilapisi oleh epitel, tetapi oleh

jaringan ikat khusus yaitu membran sinovial yang
menjulurkan lipatan dan vili ke dalam rongga tersebut
dan menyekresi cairan sinovial sebagai pelumas.
Membran sinovial yang berhubungan dengan cairan
sinovial, jaringan tersebut biasanya mendapat banyak
perdarahan.
Di antara kapiler terdapat banyak sinoviosit fibrositik
yang dikhususkan untuk menghasilkan glikosaminoglikan
(GAG) yang panjang dan tidak tersulfasi, asam hialuronat
dan komponen dasar lainnya.
Serat kolagen pada kartilago hialin sendi berfungsi untuk
membantu mendistribusikan daya yang dihasilkan oleh
tekanan pada sendi tersebar merata.

Etiologi

Faktor genetik dan beberapa faktor lingkungan

Diduga karena terdapatnya hubungan antara produk
kompleks histokompatibilitas utama kelas II, khususnya
HLA-DR4 dengan AR seropositif.
Faktor keseimbangan homoral
Estrogen dan progesteron menstimulasi respons imun
humoral (Th2) dan menghambat respons imun selular
(Th1). Oleh karena pada AR respons Th1 lebih dominan
sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek
yang berlawanan terhadap perkembangan AR.
Faktor infeksi
Organisme ini diduga menginfeksi sel induk semang
(host) dan merubah reaktivitas atau respons sel T
sehingga mencetuskan timbulnya penyakit.

Etiologi: faktor infeksi

Agen Infeksi yang Diduga sebagai Penyebab Artritis Reumatoid
Agen infeksi

Mekanisme Patogenik

Mycoplasma

Infeksi sinovial langsung, superantigen

Parpovirus B19

Infeksi sinovial langsung

Retrovirus

Infeksi sinovial langsung

Enteric bacteria

Kemiripan molekul

Mycobacteria

Kemiripan molekul

Epstein-Barr virus Kemiripan molekul

Bacterial cell walls Aktivasi makrofag

Faktor resiko

Jenis kelamin perempuan

Ada riwayat keluarga yang menderita AR
Umur lebih tua
Paparan salisilat
Merokok
Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir
sehari, khususnya kopi decaffeinated
mungkin juga berisiko

Patofisiologi

Antigen diproses o/ APC

HLA-DR disajikan oleh MHC
Dikenali & diikat o/ sel CD4+
Sel CD4+ teraktivasi

Membentuk
kompleks
antigen
trimolekular

Ekspresikan reseptor
IL-2 pada permukaan
CD4+

IL-2 berikatan dgn

reseptornya pada
membran CD4+

Mitosis &
proliferasi
CD4+

Sekresikan limfokin: IFN-, TNF-, IL-3, IL-4, GM-CSF

aktivasi sel B u/
memproduksi
antibodi
Bentuk kompleks imun yg
berdifusi ke dlm ruang sendi
& mengendap

merangsang makrofag u/
meningkatkan aktivitas
fagositosisnya

Terjadi inflamasi
sistemik
manifestasi
ekstraartikular

Bentuk kompleks imun yg

berdifusi ke dlm ruang sendi &
mengendap

Limfosit menginfiltrasi
perivaskular & terjadi
proliferasi sel endotel

Aktivasi komplemen:
C5a

Meningkatkan
permeabilitas
vaskular

menarik sel
PMN &
monosit

Terjadi
neovaskularisasi
Pemb. darah
mengalami oklusi oleh
bekuan kecil/sel-sel
inflamasi

Pembentukan & pembebasan radikal O2

bebas, leukotrien, prostaglandin &
protease neutral (colegenase &
stromelysin)

depolimerase
hialuronat
Terjadi pertumbuhan yg
irregular membentuk pannus

penurunan
viskositas cairan
sendi

Radikal O2 bebas
merusak kolagen &
proteoglikan rawan
sendi

PGE2 merangsang
terjadinya resopsi
tulang osteoklastik
dgn bantuan IL-1
dan TNF-

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan cairan sinovial
a. Warna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan yang
menggambarkan peningkatan jumlah sel darah putih.
b. Leukosit 5.000 50.000/mm3, menggambarkan adanya
proses inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil (65%).
c. Rheumatoid faktor positif, kadarnya lebih tinggi dari serum
dan berbanding terbalik dengan cairan sinovium.

Pemeriksaan kadar sero-imunologi

a. Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75% pasien
artritis rheumatoid terutama bila masih aktif. Sisanya dapat
dijumpai pada pasien lepra, tuberkulosis paru, sirosis hepatis,
hepatitis infeksiosa, lues, endokarditis bakterialis, penyakit
kolagen, dan sarkoidosis.
b. Anti CCP antibody positif telah dapat ditemukan pada
arthritis rheumatoid dini.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah tepi:
a. Leukosit : normal atau meningkat
sedikit
b. Anemia normositik atau mikrositik,
tipe penyakit kronis.
c. Trombosit meningkat.
d. Kadar albumin serum turun dan
globulin naik.
e. Protein C-reaktif biasanya positif.
f. LED meningkat.

Epidemiologi

Prevalensi Artritis Reumatoid adalah sekitar 1 persen

populasi (berkisar antara 0,3 sampai 2,1 persen).
Artritis Reumatoid lebih sering dijumpai pada wanita,
dengan perbandingan wanita dan pria sebesar 3:1.
Perbandingan ini mencapai 5:1 pada wanita dalam
usia subur.
Serangan
pada
umumnya
terjadi
di
usia
pertengahan, nampak lebih sering pada orang lanjut
usia.
1,5 juta wanita mempunyai artritis reumatoid yang
dibandingkan dengan 600.000 pria.

Penatalaksanaan

Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan

penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga
terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan
pasien untuk tetap berobat dalam jangka waktu
yang lama.
OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) diberikan
sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat
inflamasi yang sering dijumpai.
DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)
digunakan untuk melindungi rawan sendi dan
tulang dari proses destruksi akibat artritis
reumatoid.

Penatalaksanaan

Klorokuin, paling banyak digunakan karena

harganya terjangkau, namun efektivitasnya lebih
rendah dibandingkan dengan yang lain. Dosis
anjuran klorokuin fosfat 250 mg/hari hidroklorokuin
400 mg/hari.
Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enterik
digunakan
dalam
dosis
1500
mg/hari,
ditingkatkan 500 mg per minggu, sampai mencapai
dosis 4500 mg.
D-penisilamin, kurang disukai karena bekerja
sangat lambat. Digunakan dalam dosis 250-300
mg/hari.

Resep

50 tahun

Prognosis
Prediktor prognosis buruk pada stadium sini AR
antara lain:
skor fungsional yang rendah
melibatkan banyak sendi
nilai CRP atau LED tinggi saat permulaan penyakit
RF atau anti-CCP positif
ada nodul reumatoid/ manifestasi ekstraartikular
lainnya

Pada kasus
Quo Ad Vitam: dubia ad malam
Quo Ad Functionam: dubia ad malam

Bioetika dan Humaniora

Beneficence: Dokter menerapkan golden rule principle yaitu pengetahuan mengenai

artritis reumatoid yang dikaitkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang khususnya kriteria diagnosis mrnurut ACR (American College of
Reumatology) sehingga dokter dapat menegakkan diagnosis dengan tepat mengingat
banyaknya diagnosis differensial dari nyeri sendi.
Non maleficence: Dokter mampu melayani pasien dengan baik sehingga tidak terjadi
keadaan yang memburuk mengingat pasien sudah mengalami manifestasi
ekstraartrikular yang cukup serius yang juga dapat diinterspretasikan sebagai komplikasi.
Manifestasi ekstraartikular yang terjadi pada penderita AR dapat menentukan buruknya
pronosis.
Autonomy: Pasien berusia 50 tahun diaggap kompeten dalam mengambil keputusan
medis, maka informed consent ditanyakan langsung kepada pasien sebelum dilakukan
tindakan, begitu juga tentang penjelasan mengenai penyakit dan terapi. Mengingat
terapi utnuk kasus AR ini diberikan seumur hidup, maka penjelasan mengenai terapi juga
perlu diberikan kepada pihak keluarga.
Justice: dokter mampu mempertimbangkan keadaan pasien, dalam hal ini mungkin
yang paling perlu diperhatikan adalah usia pasien. Mengingat pasien sudah lebih dari 40
tahun maka pelayanan sampai penanganan penyakit perlu mempertimbangkan hal
tersebut, perlu dipikirkan pula mengenai komplikasi yang sudah dialami pasien dan
komplikasi yang dapat terjadi.