Nomor

Lampiran
Hal

: 25/Dhammasena/FK-FKG/2012
:: Permohonan izin

Jakarta, 17 September 2012

Kepada Yth.
Bapak /Ibu /wali dari mahasiswa/i
......................................................
Di tempat
Namo Buddhaya,
Sehubungan dengan akan diadakannya Kegiatan Malam Kerohanian UKKM Buddha Dhammasena Kampus B
bagi mahasiswa/i FK-FKG yang akan dilaksanakan pada :
Hari
: Jumat - Minggu
Tanggal
: 21-23 september 2012
Tempat: Bumi Tridharma,Cipanas,Jawa Barat
Untuk itu, kami dari UKKM Buddha Dhammasena memohon atas kesediaan Bapak/Ibu/wali untuk
memberi izin kepada putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut, untuk meningkatkan jalinan tali
persaudaraan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Semoga Sang Tri Ratna selalu melindungi kita semua. Sadhu... Sadhu... Sadhu...

Hormat kami,
Ketua Dhammasena Kampus B

Fenni Cokro
030.09.086

Ketua Panitia Pelaksana

Candy Wijaya
(040.10.034)

----------------------------------------------------------Nama Mahasiswa
:
Alamat (di Jakarta)
:
Telp/ HP
:
Mengizinkan/tidak mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti acara Malam Kerohanian.
Tanda Tangan
Orang Tua / Wali

.........................