DASAR BEDAH MINOR

Kristanto Yuli Yarsa*, Warsito**

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari keterampilan Bedah Minor ini mahasiswa diharapkan mampu :
1.

Mengenal dan mengetahui jenis alat bedah sederhana.

2.

Menyebutkan kegunaan dari masing-masing alat bedah sederhana dengan benar.

3.

Mengetahui dan melakukan persiapan medan operasi minor (asepsis, antisepsis,

scrubbing, gowning, mengenakan sarung tangan steril).

4.

Mengetahui dan melakukan teknik anestesi lokal (topikal, infiltrasi) dengan benar.

5.

Mengetahui prosedur insisi, eksisi, ekstraksi kuku dan sirkumsisi dengan benar.

6.

Melakukan insisi dan drainase abses dengan benar.

7.

Melakukan eksisi dengan benar.

8.

Melakukan ekstraksi kuku dengan benar.

9.

Melakukan sirkumsisi dengan benar.

10. Melakukan penutupan luka (menjahit luka).

Bedah Minor adalah keterampilan praktis yang memerlukan pengetahuan teori dan
latihan terus menerus untuk meningkatkan kemampuan dan hasil yang lebih baik.

* Bagian Histologi Fakultas Kedokteran UNS ** Bagian Bedah Fakultas Kedokteran UNSRS dr Moewardi Surakarta

TEORI DASAR DAN TATA CARA BEDAH SEDERHANA

Hal-hal yang dilatih :
1. Mengenal alat bedah sederhana
2. Melatih teknik aseptik
3. Melatih menjahit

I. MENGENAL ALAT BEDAH SEDERHANA

Alat bedah sederhana dibedakan menjadi 3 instrumen yaitu :
1) Instrumen pemotong
2) Instrumen pemegang
3) Instrumen penarik
Penting untuk mempelajari jenis, cara memegang dan kegunaan dari tiap alat.
Untuk melindungi diri dari kecelakaan, biasakan menggunakan instrumen bedah dengan
benar.
A.

Instrumen pemotong, alat ini dibedakan menjadi 2 yaitu skalpel dan

gunting.

1.

Skalpel
Skalpel adalah pisau yang tajam yang digunakan untuk operasi dan diseksi

anatomi. Disediakan skalpel yang sekali pakai (disposable) dan yang dipakai berulang (re-

usable). Skalpel yang dipakai berulang mempunyai bilah yang menjadi satu dengan
gagang yang dapat diasah, sedangkan skalpel yang sering tersedia sekarang adalah
skalpel yang menggunakan bilah yang diganti setiap dipakai. Skalpel sekali pakai biasanya
mempunyai gagang plastik yang dipasangkan bilah dan digunakan satu kali kemudian
dibuang seluruhnya.
Bilah skalpel biasanya terbuat dari baja karbon yang dikeraskan. Pada operasi
dengan panduan MRI, bilah baja tidak akan bisa digunakan karena akan menempel pada
magnet atau mengganggu proses pencitraan. Alternatif dari skalpel adalah elektrokauter
dan LASER.
Terdapat dua cara memegang skalpel :

Pegangan telapak tangan atau juga disebut pegangan pisau makan. Skalpel dipegang
dengan jari kedua sampai jari keempat, gagang diletakkan sepanjang pangkal ibu

jari dengan jari telunjuk terletak sepanjang atas belakang dari pisau dan ibu jari di
sepanjang sisi skalpel. Pegangan ini paling baik untuk permulaan insisi dan potongan
yang besar.

Pegangan pensil paling baik digunakan untuk memotong dengan teliti dengan bilah
yang lebih kecil. Skalpel dipegang dengan ujung jari pertama dan jari kedua dan
ujung ibu jari.

Gagang diletakkan diatas anatomical snuff box pada pangkal

jari

telunjuk dan ibu jari yang gemuk. Perhatikan peletakan gagang tidak boleh terlalu
jauh sepanjang jari telunjuk karena akan menyebabkan pegangan tidak stabil dan jari
menjadi kram.

Gambar 1. Contoh skalpel dan pemegang skalpel

Gambar 2. Semua jenis skalpel dengan nomornya

Gambar 3. Memegang skalpel (pegangan pensil)

Gambar 4. Memasang skalpel pada knife holder

2. Gunting
Bentuk dan besarnya gunting bermacam-macam tergantung penggunaannya.
Berdasarkan di atas tadi gunting dibedakan menjadi 4 macam, yaitu :
1. Gunting Mayo, adalah gunting yang berukuran besar, biasa digunakan untuk
membelah fascia atau tendon; berdasar bentuknya gunting Mayo dibedakan menjadi
2, yaitu berbilah lengkung dan berbilah lurus.
2. Gunting Metzenbaum & Macindoes, adalah gunting yang berukuran halus untuk
melakukan diseksi jaringan. Berdasar bilahnya juga dibedakan bilah lengkung dan
bilah lurus. Kedua jenis gunting di atas kedua ujung atau salah satunya tumpul.
3. Gunting runcing, kedua ujungnya runcing untuk melakukan diseksi secara cermat dan
berdasarkan bilahnya juga dibedakan menjadi bilah lengkung dan bilah lurus.
4. Gunting balutan & gunting benang, bentuk gunting biasanya khusus, bilahnya tebal
ujungnya tumpul. Gunting jaringan tidak boleh dipakai untuk menggunting kasa dan
benang serta balutan.

Gambar 5. Macam-macam gunting

Gambar 6. Cara memegang gunting, (1) dengan tangan kanan (2) dengan tangan kiri

Cara memegang gunting :

1. Masukkan ibu jari dan jari manis ke dalam lubang gunting.
2. Apabila dipegang dengan tangan kanan jari-jarinya tidak dimasukkan lebih jauh dari
sendi distal, tetapi jika dipegang dengan tangan kiri maka harus dirnasukkan lebih jauh
dari sendi distal karena gerakan menekan dilakukan oleh ibu jari.
3. Menggunting paling baik dilakukan dengan bagian ujung gunting, sehingga tidak akan
melukai struktur jaringan di sekitarnya.

B. Instrumen Pemegang
Instrumen ini dibedakan 3 macam, yaitu :
1. Pemegang jarum, alat ini biasanya dilengkapi dengan pengunci di bagian belakang,
ukurannya bermacam-macam, yaitu pendek, sedang dan panjang, demikian juga
ukuran bilahnya. Pemegang jarum harus dipakai sesuai dengan ukuran jarum yang
dipegangnya.

Gambar 7a. Needle holder

Gambar 7b. Cara memegang needle holder

Cara memegang needle holder :

- Masukkan ibu jari dan jari manis ke dalam lubang needle holder.
- Pasang jarum dengan benar (lihat gambar 22).
- Kunci needle holder sampai terdengar bunyi klik, untuk memastikan jarum telah
terjepit dengan aman.
2. Pinset, alat ini digunakan untuk memegang dan menahan jaringan pada waktu diseksi
atau menjahit. Pinset ini dibedakan menjadi 3 macam :

a. Pinset bergigi tajam, yang dapat dipakai untuk memegang jaringan yang hanya
memerlukan tekanan minimal misalnya : subkutis, otot, fascia, tetapi tidak dapat
dipakai untuk memang struktur yang dapat berlubang (peritoneum, pleura).
b. Pinset Adson, suatu pinset bergigi halus yang biasa dipakai dalam menjahit kulit.
c. Pinset tidak bergigi, biasanya digunakan untuk memegang kasa pada waktu
membersihkan luka.

Gambar 8b. Cara memegang pinset

Gambar 8a. Pinset bergigi

Cara memegang pinset :
- Pegang pinset seperti memegang pensil.
- Jaringan yang dijepit sebaiknya adalah dermis atau subkutis, bukan kulit bagian
luar.
- Jangan menjepit kulit terlalu keras, karena dapat melukai kulit dan menyebabkan
pembentukan parut.

3.

Klem, sebagai alat untuk penjepit, macamnya diantaranya :

Klem arteri, biasa dipakal sebagai penjepit arteri (hemostat), dilengkapi

pengunci dengan bilah bergigi, ada yang lurus dan ada yang lengkung.

Klem bergigi halus atau tidak bergigi (klem Allis), untuk memegang kulit, fascia
atau dikenal sebagai klem jaringan.

Klem Kocher, klem yang mempunyai bilah yang sangat kuat dipakai untuk
menarik jaringan yang sangat kuat.

Cunam, alat penjepit dengan ujung berbentuk cincin biasa dipakai untuk
menjepit kasa pembersih luka.

Gambar 9. Crile Hemostat (Snap)

Gambar 10. Klem Kocher

C. Instrumen Penarik
Ada jenis yang harus dipegang dengan tangan, ada yang dibiarkan terpasang
tanpa harus dipegang. Panjang dan lebar bilah serta bentuk gagangnya bervariasi.
Apabila penarik ini mempunyai ujung runcing tidak boleh dipergunakan dekat
pembuluh darah atau organ berongga.

Gambar 11. Macam-macam pinset

Gambar 12. Macam-macam pemegang jarum (needle holder)

Gambar 13. Memasang skalpel pada knife holder

TEKNIK ASEPTIK
Komplikasi yang perlu diwaspadai dan dicegah pada pembedahan adalah infeksi.
Salah satu cara mencegahnya adalah Teknik Kerja Aseptik. Teknik aseptik adalah satu
cara untuk memperoleh dan memelihara keadaan steril. Dasar dan teknik ini adalah
bahwa infeksi berasal dan luar tubuh, oleh karena itu teknik aseptik yang dipakai adalah

10

mencegah masuknya infeksi dan luar melalui tempat pembedahan.

Prosedurnya ada 3 bagian, yaitu :
1.

Mensucihamakan medan operasi.

2.

Mensucihamakan bagian tubuh yang kontak dengan medan operasi.

3.

Sterilisasi alat-alat yang dipergunakan dalam pembedahan.

Teknik Aseptik ini sudah dibahas topik Teknik Aseptik dan Sterilisasi.

II.

MELATIH MENJAHIT
Yang perlu diperhatikan dalam berlatih menjahit adalah :

1.

Mengenal benang

2.

Mengenal jarum

3.

Membuat simpul

4.

Menutup luka

1. Mengenal benang

Yang perlu diperhatikan untuk memilih benang adalah karakteristik bahan, daya
tahan dan reaksi jaringan terhadap bahan tersebut serta ukuran benang.

Karakteristik bahan benang ditentukan oleh : kekuatan, daya regang dan elastisitas,
kehalusan permukaan, kapilaritas serta reaksi jaringan terhadap benang tersebut.

Bahan plastik seperti polipropilen tidak cocok digunakan di daerah-daerah yang

mendapat stres berulang kali, tetapi lebih cocok untuk menjahit kulit karena tidak
meninggalkan parut bekas benang tersebut.

Bahan-bahan jenis elastis (poliester, sutera) dapat menahan tarikan yang berulangulang, biasa dipakai untuk meligasi.

Benang dengan permukaan kasar tidak dapat digunakan pada jaringan yang peka
terhadap iritasi (mata, mukosa usus) tetapi tidak memerlukan simpul yang terlalu
banyak sehingga cocok untuk jahitan jelujur.

Bahan sintetis tidak menimbulkan reaksi jaringan yang hebat, sedangkan bahan
organik dapat menimbulkan reaksi jaringan yang hebat.

Benang multifilamen akan menghisap cairan jaringan sehingga dapat menjadi media
yang baik untuk pertumbuhan bakteri.

11

Bahan benang yang dapat diserap oleh jaringan tidak perlu dilepas, sedangkan
benang dari bahan yang tidak dapat diserap jaringan harus diambil (jahitan harus
diangkat).

Jenis benang yang dapat diserap antara lain kolagen, catgut, asam poliglikolat
(Dexon), poliglaktin (Vicryl) dan polidioksanon (PDS).
1.

Catgut plain digunakan untuk menjahit membrane mukosa bibir atau lidah
serta laserasi superficial area genital. Diabsorpsi oleh tubuh dalam waktu 1
minggu.

2.

Catgut chromic digunakan untuk menjahit fascia, otot atau ligasi pembuluh
darah. Diabsorpsi dalam 30-45 hari.

3.

Vicryl digunakan untuk menjahit fascia, otot atau ligasi pembuluh darah.
Absorpsi memerlukan waktu sampai 70 hari.

4.

PDS mahal, absorpsi memerlukan waktu sampai 5-6 bulan.

Jenis benang yang tidak dapat diserap (non-absorbable) antara lain sutera/ silk/ seide
(multifilamen), benang baja (monofilamen), Nilon (Ethilon) dan polipropilen (Prolene).
1.

Ethilon paling sering digunakan untuk menutup luka dan menjahit kulit pada
pembedahan atau setelah trauma. Biasanya digunakan bersama cutting needles.

2.

Prolene digunakan untuk menjahit syaraf, tendon atau pembuluh darah.

Biasanya digunakan bersama round body needles.

3.

Silk dan Linen sangat kuat, melekat erat pada jaringan dan dapat
mengakibatkan reaksi jaringan atau infeksi.

Untuk menjahit kulit, benang non-absorbable lebih baik karena jaringan parut yang
ditinggalkan lebih tipis, kecuali pada beberapa kasus laserasi di wajah atau pada
anak-anak di mana pengangkatan jahitan sulit untuk dilakukan karena tidak
kooperatif.

Ukuran baku benang yang ditetapkan oleh USP & BP (United State Pharmacopoeia &

Brithish Pharmacopoeia) dari nomor kecil (ukuran 11/0 atau benang mikro) sampai
yang terbesar (nomor 6) atau ukuran menurut metrik yang terbagi dalam
sepersepuluh milimeter dari 0, 1 sampai 8.

Untuk menjahit laserasi di wajah dipergunakan benang ukuran 5-0 atau 6-0, di area
lain di mana tidak terlalu mempertimbangkan hasil osmetik dipergunakan benang
ukuran 3-0 atau 4-0 yang berukuran lebih besar dan lebih kuat.

12

Pada saat ini, selain dengan teknik penjahitan luka menggunakan benang terdapat
teknik menutup luka lainnya yaitu menggunakan :
1.

Staples untuk menutup luka di lokasi dengan regangan tinggi, seperti kulit
kepala, ekstremitas dan badan.

2.

Strips dan tapes digunakan untuk laserasi superficial di wajah.

2. Mengenal Jarum

Ada jarum yang dirancang dipegang dengan tangan tetapi ada pula jarum yang
dirancang untuk dipegang dengan instrumen.

Bahannya terbuat dan baja tahan karat yang ditutup lapisan yang memudahkan
jarum menembus jaringan.

Ada 3 komponen dasar jarum, yaitu : bagian belakang, bagian tengah dan bagian
ujung.

Bagian belakang yang berhubungan dengan benang, ada yang tidak berlubang (jenis
atraumatik) dan ada yang berlubang (jenis Mayo, jenis French).

Tubuh jarum dapat berbentuk lurus atau lengkung dengan berbagai ukuran panjang,
diameter serta bentuk penampang.

Jarum lurus dapat dipakai dalam setiap situasi asal tidak membelok, biasa dipakai
untuk menjahit kulit.

Jarum lengkung dapat digunakan untuk menjahit kulit atau struktur yang lebih dalam.
Kelengkungan jarum bermacam-macam, antara lain 1/4, 3/8, 1/2 atau 5/8 lingkaran.

Gambar 14. Jenis-jenis ujung jarum

13

Macam macam ujung jarum :

a.

Jarum berujung conventional cutting, dapat dipakai untuk menjahit kulit, sternum.

b.

Jarum berujung reverse cutting, dapat dipakai untuk menjahit kulit, fascia, ligamen,
mukosa, tendon, kavum nasi.

c.

Jarum berujung precision point cutting & prime, dapat dipakai untuk menjahit kulit
pada bedah kosmetik.

d.

Jarum berujung tapercut, dapat dipakai untuk menjahit fascia, ligamen, periosteum,
tendon, jaringan yang fibrosis, perikondrium.

e.

Jarum berujung taper, dapat dipakai untuk menjahit otot, saraf, aponeurosis, fascia,
subkutan.

f.

Jarum untuk menjahit organ yang lebih spesifik tidak dibahas disini.
Menjahit kulit, sternum

Menjahit fascia, ligament, nasal cavity, oral

mucosa, pharynx, skin, tendon sheath

Menjahit kulit (bedah kosmetik)

Menjahit kulit (bedah kosmetik)

14

Menjahit aponeurosis, duramater, fascia,

traktus gastrointestinal & sistem bilier,
laparoskopi, otot, miokardium, syaraf,
peritoneum, pleura, lemak subkutan, traktus
urogenital, pembuluh darah
Menjahit bronkus, fascia, laparoskopi,
ligamentum, cavum nasi, cavum oris, ovarium,
perichondrium, periosteum, pharynx, sternum,
tendon, trachea, uterus

Diseksi tumpul jaringan yang rentan, ligasi

cervix incompetence, fascia, usus, ginjal, hati,
lien

Gambar 15. Jenis-jenis ujung jarum

3. Membuat Simpul
Dalam membuat simpul yang per!u diketahui adalah :

a.

a.

Jenis simpul

b.

Membuat simpul dengan satu tangan

c.

Membuat simpul dengan dua tangan

d.

Membuat simpul dengan instrumen

e.

Memotong benang.

Jenis simpul (gambar 16)

1)

Square knot

2)

Surgeons knot

15

Gambar 16. Jenis simpul, A : Square knot; B. Surgeons knot

b.

Membuat simpul dengan instrumen (gambar 17)

Gambar 17. Membuat simpul dengan instrumen

16

c.

Memotong benang
Pada luka, benang dipotong sedekat mungkin dengan simpul. Caranya : ujung

gunting yang terbuka disentuhkan ke benang dengan posisi siap memotong, digeser
sampai ke simpul, diputar miring 45 kemudian dikatupkan. Pada jahitan jelujur dan
jahitan struktur yang penting benang simpul dipotong agak panjang untuk mencegah
simpul terurai, tetapi tetap harus lebih pendek dibanding jarak dengan jahitan berikutnya.
Perhatikan :
1)

Jika simpul terlalu ketat, luka akan terasa nyeri dan jahitan dapat meninggalkan
bekas.

2)

Simpul harus diletakkan di tepi luka, di sisi yang mempunyai vaskularisasi lebih baik.

4. Penutupan luka
Luka dapat ditautkan dengan jahitan sederhana atau matras; terputus atau jelujur.
-

Jahitan sederhana dapat dibuat terputus atau jelujur.

Jahitan matras dapat berupa matras vertikal, horizontal, terputus atau jelujur.

Pada jahitan terputus, benang disimpulkan dan digunting tiap 1 jahitan.

Pada jahitan jelujur, benang ditempatkan melintang dan membujur di satu sisi luka
tanpa membuat simpul tiap 1 jahitan.

Jahitan terputus banyak dipakai untuk menjahit luka di kulit karena apabila ada pus
(cairan), dapat dilepas satu atau dua jahitan dan membiarkan yang lain.

Jahitan matras vertikal berguna untuk merapatkan tepi luka secara tepat tetapi tidak
boleh dipakai di tempat yang vaskularisasinya kurang.

Jahitan matras horizontal untuk menautkan fascia, tetapi tidak boleh untuk menjahit
subcutis, karena kulit akan bergelombang.

Jahitan jelujur, lebih cepat dibuat serta lebih kuat tetapi bila ada satu bagian terputus
seluruh jahitan akan terbuka.

Jahitan jelujur berkunci, merupakan jahitan jelujur dengan menyelipkan benang di

bawah jahitan yang telah terpasang. Cara ini efektif menghentikan perdarahan, tetapi
kadang-kadang jaringan mengalami iskemia.

17

Gambar 18. Macam jahitan jelujur. A. Jelujur, satu simpul di akhir,

B. Jahitan jelujur berkunci, C. Dua untai benang dengan simpul di
tiap ujung dan disimpulkan di tengah, D. Over-and-over running

stitch
-

Indikasi jahitan jelujur :

1. Luka berbentuk lurus dengan tepi luka teratur
2. Tidak berisiko terinfeksi

Gambar 19. Macam jahitan terputus A. Simple interrupted, B.

Matras vertical terputus, C. Matras horizontal terputus
Menjahit kulit
Cara :
1.

Gunakan pinset diseksi bergerigi halus, untuk sedikit mengangkat tepi luka.

18

2.

Jarum lengkung jenis taper cut dengan benang nilon monofilamen nomor 3/0
dipasang pada needle holder. Pemasangan itu diletakkan antara 2/3 depan dan 1/3
belakang, lalu gagang needle holder dikunci (gambar 20).

Gambar 20. Memegang jarum menggunakan needle holder

3.

Jahitan dimulai dari sisi luka yang letaknya paling jauh dari tubuh operator, menuju
ke arah operator.

4.

Dengan pergelangan tangan pronasi penuh, siku membentuk sudut 900 dan bahu
abduksi, jarum ditusukkan di kulit secara tegak lurus.

5.

Tusukan jarum dilakukan 3 4 mm dari tepi luka, di dekat tempat yang dijepit pinset.
Jarak antar tusukan kurang lebih 0.5 1 cm. Untuk jahitan di wajah, tusukan jarum
dilakukan 2 3 mm dari tepi luka dengan jarak antar tusukan 3 5 mm.

6.

Kulit ditegakkan, dan dengan gerakan supinasi pergelangan serta adduksi bahu yang
serentak, jarum didorong maju dalam arah melengkung sesuai dengan lengkungan
jarum, tetapi jangan terlalu dangkal (akan terbentuk dead space).

7.

Setelah jarum muncul kembali di balik kulit, jarum dijepit dengan klem pemegang
jarum dan ditarik keluar (penjepitan ini tidak boleh pada ujungnya, karena jarum
dapat patah atau bengkok).

8.

Benang ditarik terus sampai ujungnya tersisa 3-4 cm dari kulit.

9.

Tusukkan lagi jarum di tepi luka yang lain dengan cara dan kedalaman yang sama.

10. Setelah jarum muncul di kulit, ditarik lalu dibuat simpul ikatan 2 x 1 x 2 (Surgeons

Knot).
11. Luka dibersihkan dan dinilai ketatnya ikatan.
12. Simpul ditarik ke tepi ke arah pada ujung benang yang lebih pendek.

19

Eversi tepi-tepi kulit

Gambar 21. Menjahit kulit

Menjahit Subkutis
Untuk menjahit lemak subkutis dilakukan jahitan terputus sederhana dengan
simpul terkubur.
Cara :
1.

Pada jahitan ini lintasan jarum dimulai dan diakhiri di dalam luka.

2.

Mengangkat tepi luka dengan pinset bergigi sehingga pertemuan antara lemak dan
dermis jelas.

3.

Jahitan dimulai dan sisi yang jauh dari operator.

4.

Jarum lengkung berujung taper dengan benang absorbable ditusukkan jauh ke

jaringan lemak sampai keluar di dekat permukaan.

20
Gambar 22. Menjahit subkutis

5.

Posisi tangan pemegang jarum pronasi maksimal lalu jarum ditembuskan dengan
gerak supinasi.

6.

Setelah nomor 4, klem pemegang jarum dipindah untuk menjepit kembali dan
dengan gerakan pronasi serta supinasi jarum ditusukkan dari arah permukaan ke
lapisan dalam sisi yang lain.

7.

Kemudian dibuat simpul dan benang dipotong.

Komplikasi Tindakan
1.

Haematoma

2.

Nekrosis kulit karena tension (jahitan terlalu kencang)

3.

Infeksi

4.

Pembentukan keloid

5.

Reaksi jaringan terhadap benang

PENGANGKATAN JAHITAN
Jahitan dengan benang non-absorbable dapat diangkat setelah :

Wajah dan kepala : 5 hari

Kaki dan abdomen : 7 10 hari

Punggung dan telapak kaki : 10 14 hari

PELAKSANAAN LATIHAN
1.

Periksalah alat yang anda terima apakah keadaannya lengkap dan baik.

2.

Sebutkan identifikasi nama dan kegunaan masing-masing alat tersebut.

3.

Latihan mensucihamakan medan operasi :

4.

Bersihkan kulit sekitar luka dan kotoran

Bersihkan kulit tersebut dengan larutan antiseptik.

Pasanglah kain penutup dan fiksasi kain tersebut.

Latihan memakai sarung tangan :

-

Siapkan sarung tangan (seperti keadaan steril) dengan posisi siap dipakai.

Ambillah sarung tangan kanan dengan tangan kiri pada lipatan keluar bagian
proximal.

Pasangkan sarung tangan tersebut pada tangan kanan tanpa menyentuh bagian

21

luar.
-

Ambillah sarung tangan kiri dengan tangan kanan.

Pasanglah sarung tangan kiri tanpa tangan kanan menyentuh tangan kiri dan
tangan kiri tidak menyentuh bagian luar sarung tangan.

5.

Latihan menjahit kulit

-

Siapkan alat-alat yang diperlukan.

Pilihlah jarum dan benang yang cocok dan pasanglah benang pada lubang jarum.

Potong benang secukupnya.

Lakukan latihan jahitan terputus seperti petunjuk di depan pada alat latih bedah
minor.

6.

7.

Latihan menjahit subkutis

-

Siapkan alat-alat yang diperlukan.

Pilihlah jarum dan benang yang cocok dan pasanglah pada lubang jarum.

Potong benang secukupnya.

Lakukan latihan jahitan terputus sederhana dengan simpul terkubur.

Bersihkan semua alat yang dipergunakan dan kembalikan alat itu dalam posisi yang
sama, dalam keadaan utuh dan baik.

22

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

PENGENALAN ALAT BEDAH MINOR

Nama mahasiswa

: ........................................................

NIM

: ........................................................

No

Aspek keterampilan yang Dinilai

Dapat menunjukkan dan menyebutkan nama alat-alat bedah

minor sederhana dengan benar

Dapat menyebutkan kegunaan masing-masing alat bedah minor

dengan benar

Skor
1

Melakukan kerja aseptik

3

Dapat mensucihamakan medan operasi dengan benar

Dapat memakai sarung tangan secara aseptik

Menjahit kulit dan subkutis

5

Dapat memilih jarum sesuai kebutuhan

Dapat memilih benang sesuai kebutuhan

Dapat menyelipkan benang ke jarum dengan benar

Dapat menggunakan klem pemegang dengan benar

Dapat membuat berbagai macam simpul yang sesuai

10 Menilai keketatan dan merapikan jahitan

JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Jumlah Skor x 100%

20
Penilai,

Nama : ...............................
NIP
: ...............................

23

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

TEKNIK MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN

Skor

Aspek Keterampilan yang Dinilai

No

0
1

Dapat menyiapkan sarung tangan dengan tepat/siap pakai

Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri pada

lipatan keluar bagian proximal

Memasang sarung tangan tersebut pada tangan kanan tanpa

menyentuh bagian luarnya

Mengambil sarung tangan kiri dengan tangan kanan pada sisi

dalam lipatan

Memasang sarung tangan kiri tanpa tangan kanan menyentuh

tangan kin

Tangan kiri tidak menyentuh bagian luar sarung tangan

JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Jumlah Skor x 100%

12
Penilai,

Nama : ...............................
NIP
: ...............................

24

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

JAHITAN KULIT TERPUTUS,

MEMBUAT SIMPUL DENGAN INSTRUMEN
Skor
No

Aspek Keterampilan yang Dinilai

Sterilisasi medan operasi menggunakan larutan antiseptik dengan

gerakan dari dalam keluar (simulasi dengan kedua tangan telah
memakai sarung tangan dan jaringan luka sudah dianestesi local).

Memasang kain penutup steril

Menggunakan pinset bergerigi halus untuk sedikit mengangkat tepi

luka

Memasang jarum lengkung no. 3/0 pada klem pemegang jarum

diantara. 2/3 depan dan 1/3 belakang dan mengunci klem.

Menusukkan jarum pada kulit dengan posisi tegak lurus dengan

posisi tangan pronasi penuh, dengan siku membentuk 90 derajat dan
bahu adduksi.

Penusukan dilakukan 1 cm dan tepi luka didekat tempat yang dijepit

pinset dengan mengangkat kulit dan kulit ditegangkan.

Mendorong jarum maju dengan gerakan supinasi pergelangan

tangan dan adduksi bahu yang serentak, dalam arah melengkung
sesuai dengan lengkungan jarum.

Setelah jarum muncul dan balik kulit, ujung jarum ditarik dengan
klem pemegang jarum dengan menarik benang sampai ujungnya
tersisa 3-4 cm dari kulit.

Menusukkan jarum ke tepi luka yang lain dengan kedalaman yang

sama dan cara yang sama.

10

Tangan kiri memegang benang yang lebih panjang dan tangan

kanan rnemegang klem pemegang jarum.

11

Membuat lilitan benang panjang dengan klem pemegang jarum

12

Menjepit dan menarik benang panjang dan menempatkan di sisi

benang pendek.

13

Melakukan dan mengulang gerakan 9-11 sekali lagi.

14

Memotong benang dengan menyatukan ujung gunting yang terbuka

pada benang, digeser sampai ke simpul, diputar miring 45o dan
dikatubkan.

15

Melakukan penilaian hasil jahitan (tidak terlalu ketat dan tepi luka
saling bertemu).

16

Simpul diletakkan di tepi luka.

JUMLAH SKOR

25

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa :

Jumlah Skor x 100%

32
Penilai,

Nama : ...............................
NIP
: ...............................

26

KETERAMPILAN BEDAH MINOR

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/
RSU dr Moewardi Surakarta

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK PRE-OPERASI

1. Anamnesis :
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat Penyakit Sekarang
d. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat pembedahan
- Riwayat penyakit : hipertensi, diabetes, penyakit jantung, gangguan perdarahan
(hemophilia), asma bronchial, mudah pingsan.
- Riwayat pengobatan : terapi antikoagulan (antikoagulan oral sebaiknya
dihentikan 4-5 hari sebelum operasi), aspirin (sebaiknya dihentikan 2 minggu
sebelum operasi), alat pacu jantung.
- Riwayat alergi obat (antibiotika, analgetika, anestetik lokal)
- Riwayat penyalahgunaan obat (narkoba dan psikotropika)
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan fisik umum :
-

Inspeksi : pucat (konjungtiva, lidah, kuku), ikterik, odema kaki

Pemeriksaan tanda vital

b. Pemeriksaan sistem :
-

Dilakukan sesuai keluhan, riwayat penyakit pasien dan hasil pemeriksaan fisik
umum.

INFORMED CONSENT
Bila terdapat indikasi tindakan medis/ operatif, dokter harus melakukan informed

consent setelah memberikan penjelasan tentang kondisi/ penyakit pasien, berbagai pilihan

27

terapi, tujuan dari tindakan medis yang akan dilakukan, prosedur tindakan medis, risiko
dan efek samping dari tindakan medis tersebut serta memberikan waktu yang cukup bagi
pasien untuk berpikir dan berdiskusi dengan keluarganya sehingga dapat membuat
keputusan yang terbaik bagi dirinya. Penjelasan ini diberikan dengan sejelas-jelasnya
kepada pasien atau keluarga terdekatnya.
Persetujuan tindakan medis dibuat secara tertulis sebagai bukti bahwa pasien/
keluarganya memutuskan untuk menerima tindakan medis yang diberikan setelah
mendapat semua informasi yang diperlukan serta dapat menerima risiko berkaitan dengan
tindakan tersebut.

Menentukan skin tension lines

Terdapat beberapa cara yang dapat digunakan untuk menentukan garis regang
kulit (skin tension lines).
Garis kerutan kulit alamiah terutama di wajah.
Arah alignment folikel rambut, karena susunannya sejajar dengan garis regang kulit.
Garis Langers. Paling sering digunakan sebagai panduan menentukan arah insisi.

28

Gambar 1. Langers line/ skin tension line

Jika arah eksisi sudah ditentukan, garis eksisi bentuk elips ditandai menggunakan
marker. Aksis panjang parallel dengan skin tension line. Panjang garis eksisi biasanya 3
kali lebarnya.

29

Membuat eksisi
Sebelum dilakukan eksisi, harus diperkirakan eksisi dapat ditutup tanpa tegangan
yang berlebihan. Tegangan pada jahitan sangat menentukan hasil akhir pembentukan
parut. Jika tegangan diperkirakan terlalu besar, dapat dipertimbangkan untuk pembuatan
flap kulit, graft atau dirujuk ke spesialis.
Eksisi dilakukan dengan blade nomor 15. Blade nomor 11 terlalu runcing sehingga
sulit untuk dikontrol. Insisi diarahkan secara vertical, tegak lurus epidermis dan dermis,
sampai ke lapisan lemak subkutan. Kulit hasil eksisi berbentuk elips kemudian diangkat,
dipegang dengan pinset dan disingkirkan.

Gambar 2. Rasio lebar : panjang eksisi

Mempersiapkan penutupan luka
Sebelum menutup luka, harus dipastikan perdarahan telah berhenti. Jika tegangan
di antara tepi-tepi luka terlampau besar, dapat dilakukan sejumlah undermining untuk
mendekatkan tepi-tepi luka.

Menjahit luka
Luka ditutup dengan 2 lapis jahitan, jahitan bawah kulit dan jahitan kulit. Hal ini
akan mengurangi tegangan pada tepi luka dan mengurangi risiko peregangan parut
sehingga pembentukan parut dapat seminimal mungkin. Lapisan dalam ditutup dengan
jahitan inverted menggunakan benang absorbable, misalnya vicryl atau dexon. Jahitan

inverted dimulai di subkutis di salah satu sisi -- keluar melalui dermis sisi yang sama
masuk dermis di sisi yang berlawanan keluar di dalam subkutis -- disimpulkan. Dengan
cara seperti ini, simpul akan tertanam jauh di dalam luka sehingga simpul tidak mungkin
protrusi melalui epidermis.

30

Ukuran benang tergantung pada ketebalan dermis dan tegangan di antara tepi
luka. Jahitan di bagian torso biasanya ukuran 30 atau 40, di muka biasanya ukuran 50
atau 60. Biasanya jumlah jahitan terkubur yang dibutuhkan adalah dalam rasio 1:2 atau
1.5:2 dengan jumlah jahitan kulit.
Tujuan menjahit kulit adalah mendekatkan tepi-tepi epidermis dengan tegangan di
tepi luka seminimal mungkin. Ukuran benang sama dengan jahitan terkubur dengan
teknik jahitan matras vertikal terputus. Tepi-tepi luka harus sedikit eversio dan rapat.
Jarak antar jahitan tidak boleh terlalu dekat karena akan mengganggu vaskularisasi atau
terlalu jauh karena tepi kulit tidak dapat merapat dengan sempurna. Kulit ditutup
menggunakan benang nylon non absorbable, karena reaktifitas nylon terhadap jaringan
kulit kecil, sehingga mengurangi risiko terlihatnya bekas benang atau suture tracking
(railway tracking).
Membalut luka
Bila luka eksisi kering dengan dead space minimal, balutan sederhana terdiri dari 3
lapisan micropore yang diletakkan bertumpuk secara longitudinal sudah cukup untuk
menutup luka. Micropore mempunyai keuntungan pasien dapat mandi dengan balutan
tetap terpasang. Balutan tidak perlu diganti sampai saat mengangkat jahitan, kecuali bila
terlihat kotor. Jika masih terlihat darah merembes dari luka atau terbentuk dead space,
misalnya pada eksisi lipoma yang berukuran besar, selama 48 jam pertama dipergunakan
balutan tekan mengandung absorbent.

Perawatan luka post-operative

Luka dijaga tetap kering dan bersih. Berikan analgetik jika perlu. Antibiotik
profilaksis tidak perlu diberikan secara rutin, kecuali jika terdapat risiko infeksi, misalnya
eksisi di daerah perineal, kaki, tumit dan telapak kaki, luka terkontaminasi, atau pada
penderita diabetes.

Mengangkat jahitan
Prinsip umum waktu yang tepat untuk mengangkat jahitan adalah sesegera
mungkin setelah epitelisasi luka sempurna.

31

Tabel 1. Waktu Optimal Pengangkatan Jahitan

Lokasi anatomis
Wajah
Leher
Kepala
Badan
Ekstremitas

Pengangkatan jahitan
3-6 hari
5-7 hari
5-7 hari
6-12 hari
7-14 hari

Waktu pengangkatan jahitan yang optimal secara signifikan mengurangi risiko

terbentuknya railway tracking. Setelah jahitan diangkat, pasang micropore atau balutan
lain secara longitudinal sepanjang luka selama beberapa hari, untuk meminimalkan parut
akibat regangan. Pasien boleh beraktifitas dan mandi seperti biasa, micropore diganti satu
atau dua kali seminggu. Jika luka berada di area yang sangat mobile, misalnya bahu,
batasi aktifitas fisik selama 1 minggu. Plester disarankan tetap digunakan selama 1 bulan
3 bulan untuk hasil kosmetik yang optimal.
Prinsip tindakan bedah minor untuk meminimalkan parut pasca bedah :
1. Arah insisi sesuai arah skin tension lines.
2. Lakukan eksisi secara hati-hati supaya tepi luka lurus dan teratur.
3. Lakukan tindakan hemostasis dengan baik untuk mencegah pembentukan hematoma.
4. Lakukan penutupan luka 2 lapisan : deep inverted untuk jahitan dermis dan jahitan
kulit.
5. Lakukan jahitan dengan hati-hati sehingga tepi luka bertemu dengan sempurna.
6. Mengangkat jahitan segera setelah waktu yang ditetapkan untuk mencegah suture

tracking.
7. Menutup luka dengan plester setelah jahitan diangkat untuk meminimalkan parut
karena regangan.

REFERENSI
Young, G, Improving the results of surgical excision of skin lesions, N Z Fam Practice,
2005, 32, 3: 173 -- 6

32

BEDAH MINOR
Dalam buku panduan keterampilan BEDAH MINOR ini tindakan bedah minor yang
akan dibahas adalah :
1.

Insisi dan drainase abses

2.

Eksisi tumor superfisial/ kista

3.

Sirkumsisi
Sebelum mempelajari berbagai tindakan bedah minor, mahasiswa diharapkan telah

memiliki pengetahuan dan keterampilan tentang :

1.

Anatomi dan histologi kulit, subkutis, kuku dan organ genitalia laki-laki.

2.

Patologi anatomi tumor kulit dan adneksanya.

3.

Farmakologi obat-obat anestesi.

4.

Teknik aseptik dan sterilisasi.

5.

Teknik anestesi lokal.

6.

Mengenal instrumen bedah minor.

7.

Mengenal teknik menjahit dan membuat simpul.

INSISI DAN DRAINASE ABSES

Abses kulit dapat terjadi di bagian tubuh manapun, tapi paling sering terjadi di
aksila, gluteus dan ekstremitas. Insisi dan drainase material infeksius dalam abses adalah
terapi utama untuk penanganan abses, karena terapi antibiotik saja sering tidak adekuat
untuk penyembuhan abses secara sempurna.
Diagnosis abses ditegakkan dari adanya gejala dan tanda kardinal radang yaitu
benjolan (tumor) dengan adanya warna kemerahan (rubor) pada kulit di sekitar abses,
panas pada perabaan (kalor), nyeri tekan (dolor) dan konsistensi kistik/ fluktuasi pada
palpasi, serta fungsio laesa.
Setelah diagnosis ditegakkan, hal penting berikutnya adalah menentukan apakah
insisi dan drainase dengan anestesi lokal dapat dilakukan. Abses kulit yang berukuran
lebih dari 5 mm di lokasi yang terjangkau merupakan indikasi insisi dan drainase.
Kontraindikasi insisi abses dengan anestesi lokal :
1. Abses yang berukuran besar.

33

2. Abses yang letaknya cukup dalam di area yang sulit untuk dilakukan anestesi lokal.
3. Terdapat selulitis.

Transient bacteremia yang dapat terjadi setelah insisi dan drainase abses,
terutama pada pasien dengan risiko endokarditis (misalnya pada pasien dengan
abnormalitas katub jantung), memerlukan terapi antibiotika pre-operasi dan pemilihan
waktu pelaksanaan tindakan secara seksama.
Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis adalah bila abses terdapat pada area
tubuh di mana faktor kosmetik sangat penting (misalnya wajah atau payudara) atau abses
di telapak tangan, telapak kaki dan lipatan nasolabial.

PERALATAN YANG DIPERLUKAN

1. Untuk pengamanan operator :

Sarung tangan

Masker

Gown/ apron

2. Untuk tindakan antiseptik dan anestesi :

Larutan antiseptik

Kapas steril

Anestetikum lokal : Lidocaine 1%, Lidocaine dengan epinephrine memberi

keuntungan yaitu mengurangi perdarahan dan memberikan efek anestesi lebih
lama.

Spuit 5 10 mL

Jarum ukuran 25 atau 30

3. Untuk insisi dan drainase :

Scalpel blade (nomor 11 atau 15) dengan handle

Klem arteri (hemostat) ujung lengkung ukuran kecil

Larutan NaCl 70% (normal saline) dalam mangkuk steril

Spuit ukuran besar untuk irigasi luka.

Cotton swab steril untuk mengambil sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan
kultur.

Kassa steril untuk packing luka insisi

Gunting

34

Kapas steril

Plester

PERSIAPAN
1.

Lakukan informed consent dan mintalah persetujuan tertulis dari pasien/ orang tua
atau kerabat terdekat pasien.

2.

Lakukan verifikasi atas identitas pasien.

3.

Lakukan verifikasi atas pemeriksaan status lokalis.

4.

Lakukan pengecekan apakah alat yang akan dipergunakan sudah dipersiapkan

dengan lengkap, dapat berfungsi dengan baik, diletakkan di atas tray alat sesuai
urutan penggunaan dan di tempat yang mudah dijangkau oleh operator.

5.

Posisikan pasien sedemikian rupa sehingga area abses yang akan diinsisi terpapar
sepenuhnya namun pasien tetap merasa nyaman.

6.

Sesuaikan terang lampu sehingga visualisasi abses optimal.

7.

Siapkan obat anestesi lokal dalam spuit dengan dosis sesuai berat badan pasien.

8.

Mencuci tangan dengan air dan sabun.

9.

Kenakan sarung tangan, masker dan apron.

10. Lakukan antisepsis medan insisi dengan chlorhexidine atau povidone iodine 10%,
dimulai dari puncak abses, memutar ke arah luar sampai di luar medan insisi.
11. Lakukan anestesi infiltrasi intradermal. Terkadang diperlukan anestesi local field

block, pemberian analgetik supaya pasien tetap merasa nyaman atau sedative bila
pasien kurang kooperatif.

PROSEDUR INSISI DAN DRAINASE ABSES

1. Pegang skalpel di antara ibu jari dan telunjuk untuk membuat tusukan langsung di
puncak abses.

Gambar 1. Insisi sesuai arah garis regang kulit

35

Gambar 2. Lakukan insisi di puncak abses

2. Perluas insisi searah dengan skin-tension line, dengan orientasi garis insisi sesuai aksis
panjang abses, kedalaman insisi sampai menembus kavitas abses. Ujung skalpel
jangan sampai menembus dinding posterior abses karena akan mengakibatkan
perdarahan yang terkadang sulit dikontrol.

Gambar 3. Memperluas insisi

3.

Panjang insisi sedemikian rupa sehingga diperkirakan drainase isi abses cukup
adekuat, untuk mencegah kembali terbentuknya abses. Terkadang diperlukan insisi
sampai batas tepi abses. Hal ini juga diperlukan sebagai akses untuk memasukkan
material packing ke dalam kavitas abses.

4.

Jika diperlukan pemeriksaan kultur, aspirasi material abses dengan spuit dan lakukan
swab dasar abses menggunakan lidi kapas steril yang dilembabkan dengan NaCl
steril. Masukkan lidi kapas ke dalam kontainer steril berisi sedikit NaCl steril. Kirim
spuit dan kontainer berisi lidi kapas secepatnya ke laboratorium.

36

5.

Biarkan pus mengalir secara spontan. Setelah tekanan intraabses berkurang, berikan
tekanan perlahan sehingga sisa pus di dalam abses keluar.

6.

Lakukan diseksi tumpul menggunakan hemostat ujung lengkung untuk membuka

kavitas abses.

7.

Insersikan hemostat ujung lengkung ke dalam kavitas abses sampai terasa tahanan
dari jaringan yang sehat, kemudian buka ujung hemostat dan lakukan diseksi tumpul
dengan gerakan sirkular untuk membuka kavitas abses secara komplit.

8.

Lakukan irigasi luka dengan normal saline menggunakan spuit tanpa jarum sampai
cairan irigasi jernih.

Gambar 4. Melakukan diseksi

tumpul dalam kavitas abses
menggunakan ujung hemostat

Gambar 5. Menginsersikan material packing ke dalam

kavitas abses

37

9.

Insersi packing material ke dalam kavitas abses

Menggunakan kassa steril, dengan atau tanpa antiseptik, perlahan-lahan insersikan
ke dalam kavitas abses. Lakukan secara sistematis dengan membagi kavitas abses
secara imajiner menjadi 4 kuadran, dan memulai insersi dari 1 kuadran dilanjutkan
ke kuadran yang lain.

Masukkan kassa steril secukupnya untuk drainase maksimal dan mencegah dinding
abses saling menempel yang akan mengakibatkan luka menutup secara prematur,
sehingga terjadi akumulasi bakteri dan kembali terbentuknya abses. Hindari insersi
kassa steril yang terlalu padat karena akan mengakibatkan iskemia jaringan di
sekitarnya dan mengganggu drainase pus.

PASCA INSISI
1.

Antibiotika pasca insisi abses perlu diberikan pada pasien yang sehat. Pemasangan
drain saja sudah adekuat, dan sistem pertahanan tubuh mampu mengeliminasi
infeksi tanpa

pemberian antibiotika. Pasien yang memerlukan antibiotika adalah

pasien dengan selulitis luas di sekitar abses atau pasien dengan kondisi komorbid.
2.

Tutup luka insisi dengan penutup luka steril dan tidak mudah menempel pada luka.
Antibiotika topikal sering tidak diperlukan.

3.

Instruksikan pasien untuk datang bila terjadi tanda-tanda seperti kemerahan,

bengkak atau timbulnya gejala sistemik seperti demam.

4.

Bila diperlukan, penggantian packing material dan drain dapat dilakukan 2-3 hari
setelah insisi.

5.

Lakukan assessment

luka insisi saat pasien datang untuk kontrol kedua kalinya.

Dilihat apakah sudah terjadi penyembuhan sekunder (healing by secondary

intention), ditandai dengan pembentukan jaringan granulasi.

6.

Jika kassa masih basah dan masih keluar cairan dari dalam drain, ganti dengan kassa
steril untuk melanjutkan proses penyembuhan dan instruksikan pasien untuk datang
2-3 hari kemudian.

7.

Pemberian anestetik dan analgetik.

Tindakan insisi dan drainase abses merupakan salah satu tindakan bedah minor yang
dirasakan paling menyebabkan nyeri meski sudah digunakan anestesi lokal. Kerja
anestetik lokal kurang efektif dalam lingkungan abses yang bersifat asam, sehingga

38

terkadang perlu diinfiltrasikan anestetik lokal ke dalam jaringan di sekeliling abses

dan tunggu 1-2 menit sehingga obat mulai bekerja. Bila abses hanya berukuran kecil,
sering tidak diperlukan anestesi lokal. Nyeri yang terasa saat tindakan adalah saat
membuka lokulasi abses, bukan saat dilakukan insisi menggunakan ujung skalpel.

KOMPLIKASI INSISI
1.

Selulitis

2.

Limfangitis

3.

Infeksi sistemik

4.

Rekurensi abses. Jika abses kembali terbentuk meski drainase sudah optimal, lakukan
assessment apakah terdapat faktor risiko yang mendasari seperti kolonisasi
stafilokokus, kelainan anatomis atau kondisi immunocompromised.

REFERENSI
1.

Fitch, M.T., Manthey, McGinnis, H.D., Nicks, B.A., Pariyadath, M, N Engl J Med 2007;
357: e20.

2.

Korownyk, C., Allan, G.M., Evidence-Based Approach to Abscess Management, Can

Fam Physician 2007; 53: 1680-1684.

3.

Hankin, A, Everett, W.W., Are Antibiotics Necessary After Incision and Drainage of a
Cutaneous Abscess?, Ann Emerg Med. 2007, Volume XX, no. X; 1-3.

39

EKSISI KISTA EPIDERMOID/ KISTA SEBASEA/ KISTA INKLUSI

Kista epidermoid sering asimtomatik, berupa massa berbentuk kubah (dome-

shaped), tumbuh perlahan-lahan, konsistensi lunak sampai kistik, sering muncul di tubuh,
leher, wajah, skrotum dan di belakang telinga. Kadang terlihat bintik keratin berwarna
gelap (punctum, komedo) di dalam kavitas di tengah massa tumor. Kista berdinding epitel
skuamous berlapis, diameter kista bervariasi dari beberapa millimeter sampai 5 cm. Pada
palpasi teraba mobile, kecuali bila terdapat fibrosis.

Tabel 2. Diagnosis Banding Kista Epidermoid

Kista branchialis
- Kista miksoid
Kista dermoid
- Tumor parotis
Tumor jaringan fibrous
- Kista pilonidal
Kista preaurikuler
- Kista raphe mediana
Lipoma
- Steatocystoma
Kista duktus tiroglossus
- Milia

Kista epidermoid sering berasal dari ruptur folikel pilosebasea pada jerawat (acne).
Obstruksi duktus kelenjar sebasea dalam folikel rambut mengakibatkan terbentuknya
saluran yang sempit dan panjang, bermuara di permukaan komedo, menghubungkan
kavitas kista dengan permukaan kulit. Penyebab lainnya adalah defek perkembangan dari
duktus kelenjar sebasea atau implantasi dari epitel permukaan di bawah kulit akibat
trauma.

Gambar 6. Kista epidermoid

Kista berisi massa keratin yang berbau tengik karena tingginya kandungan lipid,
dekomposisi massa tumor dan infeksi oleh bakteri. Ruptur kista spontan mengakibatkan
keluarnya isi kista berupa massa keratin berwarna kuning dan lunak ke dalam dermis,

40

diikuti dengan respons inflamasi jaringan, menghasilkan massa purulen. Terbentuknya

jaringan ikat menyebabkan pengangkatan tumor menjadi lebih sulit.
Infeksi dalam kista dapat terjadi secara spontan atau bila terjadi ruptur. Bila terjadi
infeksi maka penatalaksanaan yang dipilih adalah pemberian antibiotika, diikuti insisi dan
drainase setelah infeksi mereda.
Eksisi sulit dilakukan pada kista yang mengalami inflamasi atau infeksi. Biasanya
eksisi ditunda sampai inflamasi atau infeksi mereda (1 minggu).
Indikasi eksisi adalah inflamasi rekuren, rasa nyeri, mengganggu aktivitas seharihari, dan pertimbangan kosmetik. Kontraindikasi relatif adalah inflamasi akut dan baru
saja dilakukan tindakan insisi-drainase sebelumnya.
Terdapat beberapa teknik eksisi kista epidermoid. Eksisi komplit akan mengangkat
seluruh kantung kista dan mencegah rekurensi, akan tetapi teknik ini memakan waktu
lebih lama, memerlukan penjahitan dan risiko terbentuknya jaringan parut lebih besar.
Teknik eksisi minimal, berupa insisi selebar 2-3 mm, ekspresi isi kista dan
memisahkan dinding kista dari jaringan sekitarnya dengan pemijatan (squeezing), diikuti
ekstraksi dinding kista melalui lubang insisi, lebih cepat dan efisien. Insisi dan drainase
kista seperti pada abses sering mengakibatkan rekurensi.

PERALATAN
A.

Baki nonsteril untuk meletakkan peralatan anestesi, diletakkan di atas meja beralas
duk tanpa lubang. Di atas baki diletakkan :
1. Sarung tangan dan masker non steril
2. Kapas alkohol
3. Cairan antiseptik : povidone-iodine 10%
4. Spuit 5 mL, berisi Lidocaine 2%-Epinephrine dengan jarum ukuran 30 dan 25
(untuk anestesi daerah di bawah kista).

B.

Baki steril beralas duk steril tanpa lubang untuk meletakkan peralatan untuk eksisi :
1.

Sarung tangan steril

2.

Duk lubang steril

3.

2 buah klem hemostat/ mosquito

4.

Blade no 11

5.

Needle holder

41

6.

Gunting Iris

7.

Forcep Adson

8.

Kapas steril

9.

Jarum

10.

Benang jahit (bila diperlukan)

PROSEDUR
1.

Persiapan :
- Lakukan prosedur antisepsis kulit dengan larutan povidone-iodine 10%.
- Lakukan anestesi infiltasi pada kulit di atas kista serta jaringan di samping dan di
bawah kista (bila kista berukuran cukup besar) menggunakan LidocaineEpinephrine 2%, kecuali untuk tumor di distal ekstremitas (lihat gambar 1).
- Hindari infiltrasi ke dalam kista karena akan meningkatkan tekanan di dalam kista
dan meningkatkan risiko ruptur.

Gambar 7. Infiltrasi anestesi lokal

2.

Prosedur eksisi komplit :

- Prinsipnya adalah mengangkat kista secara utuh tanpa mengakibatkan keluarnya
isi kista.
- Pilih tempat insisi dengan tepat. Jika tidak ada inflamasi atau jaringan parut dan
tidak terlihat punctum, lakukan insisi linear di sepanjang garis tengah kista sesuai
arah skin tension line. Jika tampak punctum atau terdapat inflamasi ringan,

42

buatlah insisi berbentuk oval. Jika tampak jaringan parut, disarankan membuat
insisi lebih radikal (lihat gambar 8).
- Dalamnya insisi awal kurang lebih hanya sampai setengah ketebalan dermis.
- Lakukan diseksi tumpul menggunakan ujung hemostat untuk memisahkan kista
dari jaringan sekitarnya. Jika insisi belum cukup, perdalam insisi. Jika insisi sudah
cukup dalam maka jaringan akan mudah disisihkan sehingga kapsula kista akan
terlihat. Lanjutkan diseksi tumpul dan tajam bergantian di sekeliling kista sehingga
seluruh kista dapat diangkat in toto.

Gambar 8. Pemilihan teknik insisi. A. Tidak ada inflamasi

B. Terdapat punctum atau inflamasi ringan C. Terdapat
inflamasi luas atau jaringan parut

Gambar 9. Prosedur Eksisi Standard

43

- Jika terjadi ruptur, klem kapsul kista dengan hemostat. Hindarkan kontak antara isi
kista dengan jaringan karena potensial inflamasi.
3.

Prosedur eksisi minimal :

- Buat insisi tusuk selebar 2-3 mm di puncak kista.
- Masukkan ujung hemostat ke dalam lubang insisi dan buka ujung hemostat untuk
melebarkan luka.
- Lepaskan hemostat.
- Lakukan ekspresi kista menggunakan kedua ibu jari atau ibu jari dan telunjuk
agar isi kista keluar melalui lubang insisi (lihat gambar 10).
- Setelah seluruh isi kista dikeluarkan, masukkan kembali ujung hemostat.
- Jepit kapsula kista di dasar luka dengan ujung hemostat, lalu angkat dan
keluarkan seluruh kapsula kista melalui lubang eksisi (lihat gambar 11).
- Lakukan inspeksi apakah seluruh dinding kapsula kista sudah terangkat.
- Karena luka insisi hanya kecil, tidak perlu dilakukan jahitan luka. Beri salep
antibiotik, tutup luka dengan kassa steril.
- Kelebihan teknik ini adalah :
a. Lebih cepat
b. Luka insisi lebih kecil sehingga tidak diperlukan jahitan
c. Penyembuhan luka lebih cepat
- Kekurangannya : risiko inflamasi pasca tindakan karena kontak isi kista dengan
jaringan dan kemungkinan rekurensi lebih besar.

4.

Penjahitan luka
- Untuk kista berukuran kecil (diameter kurang dari 2 cm), luka cukup dijahit dengan
teknik matras vertikal.
- Untuk eksisi yang berukuran kecil, dapat dilakukan dengan teknik simple

interrupted closure. Penggunaan benang absorbable untuk menjahit lapiran dalam

dalam hal ini tidak diperlukan karena memerlukan waktu penjahitan lebih lama dan
risiko terjadinya inflamasi dan abses di tempat jahitan. Pada kavitas yang besar,
dapat dilakukan jahitan menggunakan benang absorbable (Vicryl atau Monocryl)
dengan simpul berada di sisi dalam dan ujung benang digunting sependek
mungkin.

44

Gambar 10. Buat insisi di puncak

kista dengan blade no 11. Lebarkan
insisi
menggunakan
hemostat,
tekan kista untuk mengeluarkan
seluruh isi kista.

5.

Gambar 11. Isi kista dikeluarkan dengan

pemijatan (squeezing). Pemijatan juga
akan memisahkan dinding kista dari
jaringan sekitarnya sehingga mudah
ditarik keluar melalui lubang insisi
menggunakan hemostat.

Penutupan luka
- Bersihkan luka dan tutup luka dengan rapi sehingga darah tidak terlihat rembesan
darah pada perban dan di sekitar luka.

Follow-Up Luka Operasi

Malignansi jarang berhubungan dengan kista sehingga banyak dokter menganggap
tidak perlu dilakukan pemeriksaan patologi anatomi, akan tetapi pada lesi dengan dinding
teraba ireguler, tumor dengan konsistensi padat pada palpasi atau kista yang berukuran
sangat besar harus dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Kista epidermoid simpleks
yang dapat dieksisi secara lengkap biasanya tidak memerlukan follow up lebih lanjut. Jika
kista rekuren, harus dilakukan prosedur eksisi standard.

Komplikasi

Saat kompresi, isi kista memancar keluar karena penekanan yang terlalu kuat. Hal ini
bisa dihindari dengan menutupkan kassa secara longgar di atas luka eksisi saat

45

menekan isi kista keluar. Dokter dapat memakai masker atau kacamata pelindung
untuk mencegah kontaminasi.

Dinding kista tak dapat keluar karena insisi terlalu kecil (pada teknik minimal

excision), terutama bila kista telah sering mengalami inflamasi sebelumnya sehingga
terbentuk jaringan parut. Pada kasus-kasus seperti ini, perluas insisi atau lakukan
prosedur eksisi standard.

Ruptur dinding kista. Pecahnya dinding kista disebabkan oleh kesalahan teknik eksisi
atau berkaitan dengan lokasi anatomis kista. Kista berlokasi di kulit kepala
mempunyai dinding lebih tebal dibandingkan kista di wajah, sehingga dapat diangkat
secara utuh.

Terbentuk bekuan darah setelah dinding kista diangkat. Pengangkatan kista yang
berukuran besar meninggalkan ruang terbuka yang cukup luas di bawah kulit yang
dapat terisi oleh hematoma atau material infeksi, meski perdarahan hebat jarang
terjadi. Hal ini dapat dicegah dengan melakukan penekanan menggunakan kassa di
lokasi pembedahan, sekaligus untuk mengeluarkan bekuan darah di dalamnya.

Isi kista tidak dapat ditekan keluar. Tumor padat dapat mirip dengan kista
epidermoid. Jika dengan eksisi minimal dicurigai adanya tumor padat, maka prosedur
pengangkatan selanjutnya adalah dengan prosedur eksisi standard dan hasil eksisi
dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi.

Referensi
1. Zuber, T.J., 2002, Minimal Excision Technique For Epidermoid (Sebaceous) Cysts, Am
Fam Physician, 65:1409-12,1417-8,1420,1423-4.
2. Sempowski, I.P., Sebaceous Cysts Ten Tips for Easier Excision, Can Fam Physician,
2006, 52: 315 7.
3. Moore, R. B., Fagan, E.B., Hulkower, S., Skolnik, D. C., 2007, Whats The Best
Treatment For Sebaceous Cysts?; J of Fam Practice, 56, 4 : 315-6.

46

EKSISI LIPOMA
Lipoma merupakan tumor jaringan lemak yang sering berlokasi dalam jaringan
subkutan di kepala, leher, bahu dan punggung. Lipoma dapat terjadi pada semua umur,
tapi tersering pada usia 40-60 tahun. Tumor tumbuh lambat, hampir selalu benigna, tanpa
rasa nyeri, bulat, berupa massa lunak dan mobile. Kulit di permukaan tumor terlihat
normal.
Sebagian besar lipoma asimtomatik. Diagnosis biasanya dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis. Selain jaringan subkutan, tumor dapat terjadi di jaringan yang lebih
dalam, seperti septa intermuskular, organ-organ abdomen, kavum oris, kanalis auditorius
internus, intrathorakal dan angulus serebelopontin.
Lipoma tidak perlu diangkat kecuali jika terdapat indikasi kosmetik, kompresi
jaringan di sekitarnya, atau jika diagnosis meragukan (dari pemeriksaan klinis tumor sulit
dibedakan dengan liposarcoma), yaitu :
- Diameter tumor berukuran lebih dari 5 cm.
- Lokalisasi di bahu, paha/ ekstremitas bawah atau di jaringan yang lebih dalam
(retroperitroneal, intraabdominal, intrathorakal).
- Terfiksasi atau berada di bawah fascia.
- Menampakkan gambaran malignansi : pertumbuhan cepat, invasi ke tulang atau
syaraf.

Gambar 12. Lipoma dalam jaringan subkutan

47

Tabel 3. Diagnosis Banding Lipoma

Kista epidermoid
Tumor subkutan

Vasculitic nodules
Rheumatic nodules

Nodular fasciitis
Metastatic disease

Sarcoidosis
Infeksi (misalnya onchocerciasis, loaiasis)
Hematoma

Erythema nodosum

Nodular subcutaneous fat necrosis

Liposarcoma

PENATALAKSANAAN
1. Non-eksisional

Injeksi steroid, mengakibatkan atrofi sel lemak sehingga ukuran tumor akan mengecil
atau hilang. Injeksi Lidocaine 1% (Xylocaine) dan triamcinolone acetonide/ Kenalog (1:1)
diberikan bila tumor berukuran kecil (diameter < 2.5 cm). Campuran lidocaine (Xylocaine)
1% dan triamcinolone acetonide (Kenalog), dengan dosis 10 mg per mL, diinjeksikan ke
pusat tumor. Prosedur ini diulangi beberapa kali dengan interval 1-2 bulan.

Liposuction dapat dilakukan untuk mengangkat tumor berukuran kecil dan sedang,
terutama bila lokasi tumor berada di tempat-tempat di mana pembentukan jaringan ikat
harus dihindari. Eksisi lengkap sulit untuk dilakukan dengan teknik liposuction ini.
2. Eksisi

Persiapan
Sebelum operasi, tentukan batas tumor dengan palpasi. Buatlah garis batas luar
tumor dan garis eksisi kulit berbentuk fusiform dengan arah sesuai skin tension line. Garis
batas luar tumor membantu dokter menentukan apakah tumor sudah terangkat secara
komplit dan membantu menentukan batas infiltrasi anestetikum. Batas ini sering
tersamarkan bila baru ditentukan setelah tindakan injeksi anestetikum. Eksisi sebagian
kulit membantu mengurangi redundancy (keregangan) kulit saat penjahitan, yang sering
terjadi bila eksisi terlalu lebar.

48

Garis batas
luar tumor

Garis
eksisi kulit

Gambar 13a. Menentukan garis batas luar tumor dan garis batas eksisi kulit,
13b. Enukleasi
Kulit didesinfeksi dengan larutan povidone iodine 10% (Betadine), jangan

sampai menghapus garis yang sudah dibuat.

-

Tutup medan operasi dengan duk lubang steril.

Lakukan infiltrasi anestesi lokal dengan Lidocaine-epinephrin 1-2% subkutan di

sekeliling medan operasi (field block).

Enukleasi
Lipoma berukuran kecil dapat diangkat dengan enukleasi.
- Dibuat insisi sepanjang 3-4 mm pada kulit di atas lipoma.
- Masukkan ujung hemostat ke dalam lubang insisi, lakukan diseksi tumpul,
bebaskan massa lipoma dari jaringan di sekitarnya.
- Setelah bebas dari jaringan sekitarnya, lakukan enukleasi massa tumor dengan
insisi menggunakan ujung kuret tajam.
- Biasanya tidak diperlukan jahitan, perban tekan (pressure dressing) dapat
dipakai untuk mencegah terbentuknya hematoma.
Eksisi
Lipoma ukuran besar paling baik diangkat melalui insisi dan eksisi sebagian kulit
dilanjutkan dengan eksisi tumor dan mengeluarkan massa lipoma melalui lubang insisi.
-

Lakukan traksi kulit dengan menjepit bagian tengah kulit yang akan dieksisi
menggunakan hemostat atau klem Allis.

49

Gambar 14. Kulit di bagian dalam insisi dijepit dengan hemostat.

Lakukan diseksi lipoma dari jaringan sekitarnya menggunakan
gunting atau skalpel.
-

Lakukan diseksi tumpul atau tajam di sekeliling tumor secara bertahap menggunakan
skalpel atau gunting.

Hati-hati dengan serabut syaraf atau pembuluh darah yang

mungkin berada di bawah tumor.

-

Jika satu bagian massa telah berhasil dipisahkan dari jaringan sekitarnya, lepaskan
klem atau hemostat, pergunakan klem atau hemostat untuk menjepit massa tumor.
Lanjutkan diseksi bila masih diperlukan.

Setelah seluruh massa berhasil dipisahkan dari jaringan sekitarnya, keluarkan massa
tumor secara utuh (in toto).

Lakukan kontrol perdarahan. Lakukan klem atau jahitan ligasi bila tampak perdarahan.

Dead space ditutup dengan teknik jahitan terputus simpul terkubur menggunakan
benang Vicryl 3-0 atau 4-0.

Sedapat mungkin hindari pemasangan drain, meski terkadang drain harus dipasang
untuk mencegah akumulasi cairan pada eksisi lipoma berukuran besar.

Jahit kulit dengan jahitan terputus menggunakan benang Nylon 4-0 atau 5-0.

Gambar 15. Setelah massa bebas dari jaringan sekitar, keluarkan

massa secara utuh.

50

Pasang perban tekan untuk mencegah pembentukan hematom.

Berikan instruksi perawatan luka pada pasien.

Periksa kembali luka operasi setelah 2-7 hari.

Jahitan dapat diangkat setelah 7-21 hari, tergantung lokasi.

Spesimen tumor dikirim untuk pemeriksaan PA.

Gambar 16. Teknik jahitan terputus

simpul terkubur untuk menutup dead
space.

Tabel 4. Komplikasi Tindakan Eksisi Lipoma

Infeksi/ cellulitis/ fasciitis

Jaringan parut luas (mengakibatkan
gangguan kosmetik atau kontraktur)

Echimosis

Trauma otot

Hematoma

Emboli lemak

Kerusakan
syaraf
(mengakibatkan
Periostitis/ osteomyelitis
paresthesia atau anesthesia permanen)

Deformitas permanen (pada lipoma
Seroma
berukuran sangat besar)

Referensi
1. Salam, G.A., 2002, Lipoma Excision, Am Fam Physician, 65, 5, 901 904.
2. Luba, M.C., Bangs, S.A., Mohler, A. M., Stulberg, D. L., Common Benign Skin Tumors,
Am Fam Physician, 2003; 67: 729-38.

51

SIRKUMSISI
A

Gambar 17. A. Penis belum sirkumsisi, preputium intak, B. Penis belum sirkumsisi,
preputium retraksi, C. Penis sudah sirkumsisi

Sirkumsisi merupakan tindakan bedah yang paling sering dilakukan pada pria.
Selain alasan religius dan budaya, tujuan sirkumsisi adalah untuk menurunkan risiko
infeksi, karsinoma penis dan karsinoma serviks pada pasangannya, serta perbaikan
higiene daerah genital. Penelitian membuktikan bahwa pria yang tidak menjalani
sirkumsisi lebih rentan terhadap ulkus genital (syphilis, chancroid, herpes simplex) dan
infeksi oleh human papillomavirus (HPV).
Selain alasan di atas, indikasi medis sirkumsisi adalah :
1. Adhesi preputium
2. Phimosis : preputium tidak dapat diretraksi karena penyempitan mulut preputium.
3. Hypospadia
4. Epispadia
5. Paraphimosis : preputium tidak dapat ditarik kembali menutupi glans setelah
diretraksi.
6. Balanoposthitis (inflamasi pada glans dan preputium) dan balanitis (inflamasi
terbatas pada glans).
7. Preputial pearls dan kulit preputium yang terlalu kencang (redundant foreskin).

Preputial pearls adalah retensi smegma, yang merupakan sekresi kelenjar sebasea
pada lapisan preputium bagian dalam. Smegma tidak dapat disekresikan, biasanya
karena adhesi preputium.
8. Kulit preputium terlalu panjang.

52

9. Refluks vesiko-ureter atau kelainan urologi lain

10. Trauma, misalnya terjepit retsleting.
Sirkumsisi dapat dilakukan oleh dokter pada tingkat layanan primer, kecuali pada
keadaan-keadaan berikut ini :
1. Kelainan anatomi penis : hypospadia dan epispadia.
2. Paraphimosis kronis
3. Ulkus genitalis dan penyakit menular seksual lain
4. Karsinoma penis
5. Gangguan perdarahan seperti hemofilia
6. Phimosis karena jaringan parut pada preputium
7. Jaringan parut pada frenulum
8. Kutil/veruka multiple/luas pada penis
9. Balanitis xerotica obliterans (terbentuk plak jaringan parut yang luas di permukaan
glans, sampai ke meatus uretra dan preputium).
10. Memerlukan anestesi general, misalnya pada bayi atau bila pasien tidak kooperatif.
PROSEDUR UNTUK HASIL TINDAKAN OPTIMAL
1. Penanganan jaringan (Tissue Handling)

Tangani jaringan secara hati-hati dan lembut untuk mencegah henatom,

meminimalkan pembentukan jaringan parut dan risiko infeksi.

Gunakan forcep diseksi (tweezers), jangan pergunakan klem arteri untuk menjepit
kulit saat menjahit.

Lakukan jahitan hemostatik di tempat yang tepat. Hindari insersi jarum terlalu
dalam sampai ke jaringan sekitar.

2. Meminimalkan perdarahan :

Tujuan :
-

Merupakan bagian dari prosedur bedah standard dan praktek medis yang
aman (safe medical practices).

Mengurangi risiko kontaminasi instrumen dan operator.

Mengurangi risiko penularan penyakit seperti HIV, Hepatitis B dan C

53

Teknik untuk meminimalkan perdarahan :

1) Kompresi sumber perdarahan dengan kassa steril selama 1-2 menit
2) Tying pembuluh darah :

Gambar 18. Tying pembuluh darah

3) Under-running dan ligasi pembuluh darah :

Gambar 19. Under-running dan ligasi pembuluh darah

4) Diatermi (bila ada).

3. Pemilihan benang dan jarum

Benang yang paling sering digunakan pada sirkumsisi adalah benang chromic

catgut 3.0 atau 4.0. Alternatif lain adalah benang vicryl rapide 4.0, tetapi lebih
mahal.

54

Jarum yang dipakai adalah jenis taper cut atau round body needle. Ujung taper cut
memudahkan jarum melewati kulit tapi mudah melukai kulit, terutama di bagian
dalam korona.

Terdapat 3 teknik jahitan yang dilakukan pada sirkumsisi, yaitu :

1. Terputus sederhana (simple interrupted)
2. Matras vertikal
3. Matras horisontal

Gambar 20. Jahitan terputus sederhana (simple interrupted suture)

A: Jahitan sedemikian sehingga menyatukan kedua ujung kulit dengan rapat.
B: Jahitan terputus sederhana menutup luka insisi sirkumsisi.

55

Gambar . Jahitan matras vertikal (vertical mattress suture)

A & B. Jahitan matras vertikal, C. Jahitan ditempatkan sedemikian
sehingga menyatukan kedua ujung kulit dan subkutan sekaligus, D.
Jahitan matras vertikal pada posisi jam 9.

Gambar 21. Jahitan matras horisontal (horizontal mattress suture). A, B & C.

Jahitan matras horisontal, D. Jahitan matras horisontal ditempatkan pada
frenulum (posisi jam 6).

56

Jahitan sederhana di antara

jahitan matras

Jahitan matras
vertikal pada
posisi jam 9, 12
dan 3

Jahitan matras sederhana

pada frenulum (posisi jam 6)

Gambar 22. Teknik jahitan yang dilakukan pada sirkumsisi

PROSEDUR SIRKUMSISI
A. Identitas pasien
B. Informed consent
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Pemeriksaan Fisik Umum
-

Beri penjelasan pada pasien mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan.

Mintalah pasien melepaskan sebagian baju danbantu pasien berbaring di atas

meja periksa.

Lakukan pemeriksaan tanda vital.

Lakukan pemeriksaan fisik umum.

Lakukan pemeriksaan sistem sesuai dengan keluhan dan riwayat penyakit pasien.

E. Pemeriksaan Genital
-

Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan handuk bersih.

Pasang sarung tangan di kedua tangan.

Lakukan pemeriksaan genital, amati adanya kelainan pada penis, skrotum dan
perineum.

57

Lepaskan sarung tangan, buang ke dalam tempat sampah medis.

Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan handuk bersih.

Lengkapi rekam medis pasien.

Mintalah orang tua pasien untuk mencuci daerah genital dan penis dengan air
dan sabun, termasuk area di bawah preputium dengan menarik preputium ke
arah dorsal.

PERSIAPAN ALAT
- Baki instrument beralas duk steril
- Forcep diseksi (gigi halus)
- Forcep arteri (2 buah ujung lurus, 2 buah ujung bengkok)
- Gunting Metzenbaum ujung bengkok
- Gunting benang

Gunting diseksi

- Needle holder Mayo

- Forcep kassa
- Knife handler, skalpel dan mata pisau (blades)
- Duk lubang O (80 cm x 80 cm, diameter lubang 5 cm)
- Mangkok stainless steel berisi larutan antiseptik.
- Cairan antiseptik Povidone iodine 10% 50 ml
- Kassa steril 10 10 cm.

needle holder

- Petroleum-jelly-impregnated gauze (5 5 cm atau 5 10

cm) (Sofratulle) dan plester.
- Lidocaine 1% tanpa epinephrine.
- Spuit 10 ml dengan jarum ukuran 18 atau 21.
- Benang chromic gut atau vicryl 3-0 dan 4-0 dengan jarum

circle reverse-cutting needle 3/8.

Forcep diseksi
(tweezers)

- Gentian violet atau marker pen steril.

- Sarung tangan, masker, surgical cap dan apron.

Pastikan semua alat dalam keadaan baik dan berfungsi dengan baik :

58

- Klem arteri/ hemostat

- Gunting diseksi
- Needle holders
- Forcep diseksi (tweezers)
Klem arteri/ hemostat

Susun instrumen di atas baki sesuai

dengan urutan penggunaannya.

Lakukan sambung rasa dan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya.

Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

Lakukan review terhadap rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan laboratorium).

Pastikan informed consent sudah diperoleh.

Pastikan bahwa area genital telah dibersihkan dengan air dan sabun.

Posisikan pasien berbaring terlentang, dengan area genital terpapar.

Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan handuk bersih dan kering.

Kenakan apron dan 2 pasang sarung tangan steril.

Lakukan antisepsis area genital dengan larutan povidone iodine 10% sebanyak 2 kali.
Dengan tangan kiri, tarik preputium ke arah dorsal, pastikan glans, area di bawah
preputium sudah bersih dan kering.

59

Gambar 23. Tindakan antisepsis

Lepaskan sarung tangan luar tanpa meng-kontaminasi sarung tangan dalam.

Pasang duk lubang steril, atau 4 buah duk segi empat steril (pasang di bagian atas,
bawah, kiri dan kanan), sehingga penis terpapar.

Gambar 24. Pasang duk lubang

steril

Sekali lagi lakukan pemeriksaan genitalia eksterna untuk memastikan tidak ada
kontraindikasi sirkumsisi yang belum terdeteksi pada pemeriksaan awal.

PROSEDUR ANESTESI
-

Perhitungkan dosis anestetik lokal yang diperlukan berdasarkan berat badan pasien.

60

Gambar 25. Anestesi pada sirkumsisi

Lakukan infiltrasi Dorsal Penile Nerve Block (DPNB) dan Subcutaneous Ring Block (SRB)
dengan Lidocaine 1% (10 mg per mL). Prosedurnya :
- Lakukan aspirasi anestetikum Lidocaine 1% dari vial menggunakan spuit 20 mL dengan
dosis maksimal 3 mg/kgBB (misalnya untuk anak dengan BB 20 kg, dosis maksimal 60
mg. Aspirasi sebanyak 5 mL, volume maksimal yang diperbolehkan adalah 6 mL).
- Untuk melakukan dorsal penile nerve block (DPNB), pergunakan jarum kecil (ukuran 23)
untuk menyuntikkan 12 ml anestesi lokal ke pangkal penis pada posisi jam 11 dan jam 1.

Gambar 26. Dorsal penile nerve block (DPNB)

- Untuk melakukan subcutaneous ring block (SRB), suntikkan anestesi secara subkutan
perlahan-lahan (di atas fascia Bucks), secara melingkar pada batang penis dekat pangkal,

61

suntikkan pula 1 mL anestetikum secara lateral ke arah permukaan ventral untuk

melengkapkan blokade syaraf.

Gambar 27. Subcutaneous ring block (SRB)

-

Tunggu 3-5 menit sampai terjadi efek anestesi.

Perlahan-lahan jepit preputium menggunakan forcep arteri untuk menilai efek

anestetikum dan tambahkan injeksi anestetikum bila perlu.

Gambar 28. Mengecek efek anestesi

62

Selama prosedur, ajak pasien berbincang-bincang ringan (efek verbal anaesthesia).

Lakukan retraksi preputium secara penuh, pisahkan adhesi preputium secara tumpul
menggunakan forcep arteri.

Gambar 29. Retraksi preputium, pisahkan adhesi.

-

Jika mulut preputium terlihat ketat, lakukan dilatasi menggunakan forcep arteri dengan
hati-hati, jangan terlalu dalam memasukkan ujung forcep sehingga melukai uretra.

Gambar 30. Dilatasi mulut preputium

-

Buatlah tanda batas insisi melingkar menggunakan marker pen atau gentian violet, 1
cm di sebelah proksimal dan sejajar dengan sulkus koronarius.

Gambar 31. Buat garis batas insisi

63

Jepit preputium dengan 2 buah forcep arteri pada posisi jam 3 dan jam 9, pastikan
tegangan di sebelah dalam dan luar preputium seimbang.

Gambar 32. Jepit preputium di jam 9 dan jam 3

-

Sebelum membuat insisi pada posisi jam 12, klem preputium menggunakan forcep
arteri pada posisi jam 11 dan jam 1. Pastikan bagian dalam dari kedua fercep berada
di antara glans dan preputium, dan tidak menjepit meatus uretra.

Gambar 33. Jepit preputium di jam 11 dan 1

PROSEDUR TINDAKAN METODE DORSAL SLIT

-

Lakukan dorsal slit pada preputium sepanjang garis insisi menggunakan gunting diseksi,
dimulai dari ujung preputium sampai ke dorsal sulkus coronarius, sejauh mungkin ke arah
dorsal tetapi tidak melebihi garis batas insisi.

64

Gambar 34. Dorsal slit

-

Lakukan eksisi sepanjang garis menggunakan gunting diseksi.

Gambar 35. Eksisi sepanjang garis

-

Rapikan sisa kulit di tepi bagian dalam preputium, sisakan kurang lebih 5 mm di proksimal
korona. Perhatikan, yang dirapikan hanya kulit, tidak boleh sampai menggunting jaringan
yang lebih dalam.

Gambar 36. Merapikan kulit di tepi potongan

65

Identifikasi perdarahan. Tarik kulit preputium untuk mengekspos area di bawahnya. Jika
terdapat perdarahan, lakukan klem, ligasi atau under-running dengan catgut plain 3/0.

Saat meng-klem, lakukan seakurat mungkin, jangan sampai menjepit jaringan di sekitarnya
untuk menghindari pembentukan parut.

Jangan menempatkan jahitan hemostatik terlalu dalam. Saat melakukan jahitan hemostatik
di daerah frenulum atau daerah di bawah penis, jangan sampai melukai uretra.

Eksplorasi perdarahan

Jepit pembuluh darah

dengan forcep, sedikit ditarik
ke atas sehingga dapat
dijepit dengan forcep arteri.

Lakukan klem dengan

forcep arteri dengan
akurat, sehingga jaringan
sekitar yang ikut terjepit
hanya minimal

Gambar 37. Tindakan hemostatik

Setelah ligasi semua sumber perdarahan, lakukan irigasi dengan saline steril. Setelah bersih,
kembali lakukan inspeksi apakah masih terdapat perdarahan.
Lakukan jahitan matras horizontal bentuk U menggunakan benang catgut chromic 3/0 atau
4/0 dan jarum taper cut atau round body needle di sisi ventral penis (frenulum) untuk
menyatukan kulit pada insisi bentuk V. Ikat dan simpulkan dengan forcep mosquito. Saat

66

melakukan jahitan matras horizontal pada posisi jam 6, posisi raphe mediana kulit harus sesuai
dengan garis frenulum.

Gambar 38. Jahitan matras horizontal pada frenulum (posisi jam 6).
Jahitan matras vertical pada posisi jam 9, 12 dan 3. Jahitan sederhana
ditempatkan di antaranya.
Dengan benang chromic yang sama, tempatkan jahitan matras vertical pada posisi jam 9, 12
dan 3. Di antaranya lakukan 2-3 jahitan sederhana (total terdapat 16 jahitan).

Gambar 39. Hasil akhir sirkumsisi metode dorsal slit

Lakukan irigasi dengan saline, inspeksi adanya perdarahan. Jika masih ada perdarahan,
tambahkan jahitan sederhana.
Balut luka dengan Sofratulle/ perban vaselin, tutup dengan kassa dan plester.
Observasi pasien selama 30 menit pasca sirkumsisi.

67

PROSEDUR TINDAKAN METODE FORCEP GUIDED

Pegang preputium dengan 2 forcep mosquito, masing-masing di bagian lateral.

Gambar 40. Jepit preputium dengan klem mosquito

Klem preputium di sepanjang garis insisi dengan klem Kocher sambil retraksi glans (untuk
memastikan glas tidak terklem).

Gambar 41. Lakukan klem preputium, pastikan glans tidak ter-klem.

Lakukan eksisi preputium di sebelah distal klem sepanjang garis insisi menggunakan blade.

Gambar 42. Eksisi preputium di distal klem

68

Rapikan sisa kulit preputium di sisi luar forcep menggunakan skalpel. Meski forcep akan
melindungi glans dari scalpel, dokter tetap harus hati-hati jangan sampai melukai glans.
Lepaskan klem, rapikan kembali sisa kulit yang belum rapi. Tinggalkan kulit kurang lebih 5 mm
di sebelah proksimal korona. Perhatikan : hanya menggunting kulit, jangan sampai mengenai
jaringan yang lebih dalam.

Gambar 43. Merapikan sisa kulit preputium

Identifikasi sumber perdarahan, jika ada perdarahan, lakukan klem, jahitan atau underrunning menggunakan plein catgut ukuran 3/0.
Setelah ligasi semua sumber perdarahan, lakukan irigasi dengan saline. Kembali lakukan
inspeksi perdarahan.
Lakukan jahitan matras horizontal bentuk U menggunakan benang catgut chromic 3/0 atau
4/0 dan jarum taper cut atau round body needle di sisi ventral penis (frenulum) untuk
menyatukan kulit pada insisi bentuk V. Ikat dan simpulkan dengan forcep mosquito.
Dengan benang chromic yang sama, tempatkan jahitan matras vertical pada posisi jam 9, 12
dan 3. Di antaranya lakukan 2-3 jahitan sederhana (total terdapat 16 jahitan).

69

Gambar 44. Hasil akhir sirkumsisi metode forcep guided

Lakukan irigasi dengan saline, inspeksi adanya perdarahan. Jika masih ada perdarahan,
tambahkan jahitan sederhana.
Balut luka dengan Sofratulle/ perban vaselin, tutup dengan kassa dan plester.
Observasi pasien selama 30 menit pasca sirkumsisi.
Metode Forceps Guided
Keuntungan :

Lebih mudah dilakukan

Dapat dilakukan tanpa bantuan asisten.

Kekurangan :

Meninggalkan kulit mukosa sepanjang 0.51.0 cm di sebelah proksimal korona.

Secara kosmetik kurang memuaskan.

MEMASANG BALUTAN

Lakukan cek sekali lagi apakah masih terdapat perdarahan.

Setelah tidak tampak perdarahan sama sekali, aplikasikan balutan kassa mengandung jelly
petroleum (misalnya : Sofratulle) di sekeliling luka.

Aplikasikan kassa steril kering di atasnya, pasang plester untuk fiksasi.

Jangan memasang balutan terlalu erat.

70

Gambar 45. Balutan kassa mengandung jelly petroleum

Gambar 46. Tutup dengan kassa kering

Gambar 47. Fiksasi dengan plester

Balutan dibiarkan pada tempatnya tidak lebih dari 48 jam.
PERAWATAN POST-OPERATIF
Lakukan observasi keadaan umum dan tanda vital.
Jika kondisi pasien stabil, pulangkan pasien dengan diberikan analgetik ringan.
Instruksi kepada orang tua pasien untuk :
-

Mengecek kondisi perban beberapa kali selama 24 jam pertama. Dilihat apakah masih

71

terjadi perdarahan. Instruksikan pasien kembali ke dokter bila masih terjadi perdarahan.
-

Pakai pakaian yang bersih dan longgar.

Biarkan perban sampai 24 jam, baru kemudian diganti. Jika perban menempel terlalu erat,
basahi perban dengan air hangat dan vaselin sebelum dilepas.

Selama 4 hari berikutnya, gantilah perban sekali sehari, sebelumnya aplikasikan sedikit
vaselin di atas luka jahitan dan pada glans penis.

Area luka dijaga tetap bersih dan kering. Untuk membersihkan luka dapat dipergunakan
kapas atau washlap yang dibasahi air hangat. Hindari pemakaian alkohol, bedak atau lotion
karena justru akan mengakibatkan iritasi.

Tanda-tanda infeksi : discharge/ pus, berbau, kemerahan, bengkak, area luka teraba
hangat atau demam. Jika terjadi tanda-tanda demikian, instruksikan pasien untuk kembali
ke dokter.

Instruksikan kepada orang tua untuk kontrol 24 jam setelah sirkumsisi atau lebih awal jika
terjadi :

Perdarahan

Tanda-tanda infeksi

Nyeri hebat

Retensi urin

Nyeri saat berkemih
PEMERIKSAAN 48 JAM POST-OPERATIF
Persiapan
Alat yang diperlukan :
Sarung tangan
Larutan antiseptik
Saline
Cotton ball
Gunting benang
Pasien dibaringkan di atas tempat tidur periksa.

72

Cucilah tangan dengan sabun dan air, keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Kenakan sarung tangan.

Lakukan pemeriksaan penis. Dilihat apakah terdapat perdarahan, discharge atau luka
jahitan terbuka.

Lepaskan perban. Jika perban kering dan menempel pada luka, basahi dengan saline
secukupnya. Jangan menarik paksa perban yang menempel erat karena mengakibatkan
luka terbuka kembali.

Lakukan inspeksi jahitan, dilihat apakah terjadi perdarahan, keluar discharge atau luka tidak
menutup dengan sempurna.

Bersihkan luka dengan saline steril, biarkan mengering. Luka tidak perlu ditutup lagi.

Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan.

Informasikan hasil pemeriksaan kepada orang tua pasien.

Berikan instruksi selanjutnya :
-

Pasien boleh dimandikan seperti biasa.

Hati-hati saat membersihkan daerah genital, pergunakan sabun bayi yang lembut dan
air.

KOMPLIKASI SIRKUMSISI
Komplikasi prosedur
1. Eksisi kulit preputium terlalu luas
2. Adhesi
3. Perdarahan
4. Hematom
5. Luka tidak menutup
6. Infeksi
7. Gangren
8. Penurunan sensitivitas atau hipersensitivitas glans
9. Jaringan parut
10. Discomfort saat ereksi
11. Torsio (mal-alignment) batang penis

73

12. Fistula uretra

13. Amputasi penis partial atau total
Saat melakukan sirkumsisi dengan anestesi lokal, sering pasien dalam keadaan
cemas atau ketakutan. Kondisi ini dapat menimbulkan retraksi penis, mengakibatkan
overestimasi preputium yang akan dieksisi, sehingga kulit yang dieksisi lebih banyak dari
yang seharusnya. Hal ini menyebabkan gangguan misalnya nyeri saat ereksi dan

'concealed penis syndrome'.

Pemilihan material benang dan metode jahitan juga mempengaruhi hasil akhir.
Penggunaan benang vicryl rapide 5.0-7.0 dengan teknik jahitan terputus menghasilkan
opposisi mukokutan yang bagus, dengan absorpsi benang sudah terjadi dengan cepat
sebelum parut jahitan terbentuk.

REFERENSI
1. Malone, P., Steinbrecher, H., 2007, Medical Aspects Of Male Circumcision, BMJ, ; 335;
1206-1290.
2. Task Force on Circumcision, Circumcision Policy Statement, Pediatrics 1999; 103; 3;
686-693, http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/3/686
3. SC Tucker, S.C., Cerqueiro,J, Sterne,G.D.,
Bracka, A, Circumcision: a refined
technique and 5 year review, Ann R Coll Surg Engl 2001; 83, 121 5.
4. Otolorin, E., Johnson, P, for World Health Organization, UNAIDS and JHPIEGO, Manual
for Male Circumcision under Local Anaesthesia, September 2008.
5. Leaper, D.J., Harding, K.G., 2006, ABC of wound healing : Traumatic and surgical
wounds, BMJ 332: 532-5.

74

MANAJEMEN LUKA
Dian Ariningrum*, Jarot Subandono*

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari keterampilan Manajemen Luka ini, mahasiswa diharapkan
mampu :
1. Mengetahui jenis-jenis luka
2. Melakukan penilaian terhadap luka luar
3. Menghentikan perdarahan pada luka terbuka
4. Melakukan desinfeksi luka
5. Membersihkan luka kotor
6. Melakukan debridement luka dengan gunting dan skalpel
7. Melakukan wound stitching
8. Melakukan penjahitan luka (wound suturing)
9. Menutup luka dengan perban
10. Mengangkat jahitan
11. Menetapkan derajat luka bakar
12. Melakukan penatalaksanaan luka bakar
PENDAHULUAN
Luka didefinisikan sebagai terputusnya kontinuitas jaringan tubuh oleh sebab-sebab
fisik, mekanik, kimia dan termal. Luka, baik luka terbuka atau luka tertutup, , merupakan
salah satu permasalahan yang paling banyak terjadi di praktek sehari-hari ataupun di
ruang gawat darurat. Penanganan luka merupakan salah satu keterampilan yang harus
dikuasai oleh dokter umum.
Tujuan utama manajemen luka adalah mendapatkan penyembuhan yang cepat
dengan fungsi dan hasil estetik yang optimal. Tujuan ini dicapai dengan pencegahan
infeksi dan trauma lebih lanjut serta memberikan lingkungan yang optimal bagi
penyembuhan luka.

*Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/ Skills Lab
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

75

Keterlambatan penyembuhan luka dapat diakibatkan oleh penatalaksanaan luka yang

kurang tepat, seperti :
1.

Tidak

mengidentifikasi

masalah-masalah

pasien

yang

dapat

mengganggu

penyembuhan luka.
2.

Tidak melakukan penilaian luka (wound assessment) secara tepat.

3.

Pemilihan dan penggunaan larutan antiseptik yang kurang tepat.

4.

Penggunaan antibiotika topikal dan ramuan obat perawatan luka yang kurang tepat.

5.

Teknik balutan (dressing)

kurang tepat, sehingga balutan menjadi kurang efektif

atau justru menghalangi penyembuhan luka.

6.

Pemilihan produk perawatan luka kurang sesuai dengan kebutuhan pasien atau justru
berbahaya.

7.

Tidak dapat memilih program penatalaksanaan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
dan kondisi luka.

8.

Tidak mengevaluasi efektifitas manajemen luka yang diberikan.

PENYEMBUHAN LUKA (WOUND HEALING)

Dalam penyembuhan cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronis (ulkus
tungkai, dekubitus), luka traumatis (abrasi, laserasi, luka bakar) atau luka akibat tindakan
bedah, terjadi proses dasar biokimia dan seluler yang sama.
Proses fisiologis penyembuhan luka dibagi dalam 4 fase :
1.

Respons inflamasi akut terhadap cedera : meliputi hemostasis, pelepasan histamine

dan mediator inflamasi lain dari sel-sel yang rusak serta migrasi lekosit (netrofil,
monosit dan makrofag) ke tempat luka.

2.

Fase destruktif : pembersihan debris dan jaringan nekrotik oleh netrofil dan makrofag.

3.

Fase proliferative : infiltrasi daerah luka oleh pembuluh darah baru (neovaskularisasi),
diperkuat oleh jaringan ikat.

4.

Fase maturasi : meliputi re-epitelisasi, kontraksi luka dan reorganisasi jaringan ikat.

Dalam kenyataannya, fase-fase tersebut saling tumpang tindih. Durasi setiap fase dan
waktu untuk penyembuhan luka secara sempurna tergantung pada beberapa faktor.

76

Gambar 1. Penyembuhan Luka Primer (primary closure)

Tabel 1. Perbedaan Penyembuhan Luka Primer dan Sekunder

Penyembuhan Luka Primer (primary
closure)
Menyatukan kedua tepi luka dengan
jahitan, plester, skin graft atau flap.

Hanya sedikit jaringan yang hilang.

Luka bersih.

Jaringan granulasi yang dihasilkan

sangat sedikit.
Re-epitelisasi sempurna dalam 10-14
hari, menyisakan jaringan parut tipis.

Penyembuhan Luka Sekunder

(secondary closure)
Tidak ada tindakan aktif untuk menutup
luka, luka sembuh secara alamiah
(intervensi hanya berupa cleaning,
dressing, kadang pemberian antibiotika).
Jaringan yang hilang cukup luas.
Luka terbuka atau dibiarkan terbuka,
kadang kotor.
Terbentuk jaringan granulasi cukup
banyak.
Luka ditutup oleh re-epitelisasi dan
deposisi jaringan ikat sehingga terjadi
kontraksi. Jaringan parut dapat luas/
hipertrofik, terutama bila terjadi di
daerah presternal, deltoid dan leher.

Luka Tersier (Tertiary

intention ) :
- Delayed primary closure : setelah
mengulang
debridement
dan

Penyembuhan

pemberian terapi antibiotika.

77

Gambar 2. Penyembuhan Luka Primer Lambat (delayed primary closure)

Gambar 3. Penyembuhan Luka Sekunder (secondary closure)

Jaringan ikat yang dihasilkan dari penyembuhan luka sekunder mempunyai karakteristik :
1.

Ukuran lebih besar. Sering menjadi hipertrofik (keloid).

2.

Kurang kuat dibandingkan jaringan ikat yang terbentuk dari penyembuhan luka
primer.

Keuntungan penutupan luka primer :

1.

Perawatan luka lebih sederhana dan mudah, hanya perlu menjaga luka jahitan tetap
bersih dan kering.

2.

Waktu penyembuhan luka lebih cepat.

3.

Tidak ada rasa nyeri/ rasa nyeri lebih ringan.

4.

Tidak terbentuk jaringan parut/ hanya terbentuk jaringan parut berukuran kecil
sehingga hasil kosmetik lebih baik dan tidak mengganggu fungsi.

5.

Mencegah kontaminasi struktur penting di bawah kulit.

78

PENILAIAN LUKA (WOUND ASSESSMENT)

Assessment didefinisikan sebagai kegiatan untuk mendapatkan informasi, yang
diperoleh

dengan

cara

mengamati,

memberikan

pertanyaan

serta

melakukan

pemeriksaan fisik dan penunjang. Informasi tersebut berguna untuk menegakkan

diagnosis kerja dan merencanakan program penatalaksanaan selanjutnya.
Dua hal penting yang pertama kali harus dinilai oleh dokter dalam memberikan
penatalaksanaan luka adalah :
1.

Menilai adanya kegawatan, yaitu apakah terdapat kondisi yang membahayakan jiwa
pasien (misalnya luka terbuka di dada atau abdomen yang kemungkinan dapat
merusak struktur penting di bawahnya, luka dengan perdarahan arteri yang hebat,
luka di leher yang dapat mengakibatkan obstruksi pernafasan dan lain-lain).

2.

Menilai apakah luka akut atau kronis.

Penilaian luka dilakukan terhadap 2 aspek, yaitu terhadap pasien dan terhadap luka itu
sendiri.

PENILAIAN TERHADAP PASIEN

Anamnesis
Aspek anamnesis dalam penilaian luka bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka (tabel 2).
Anamnesis meliputi :
1.

Riwayat luka :
- Mekanisme terjadinya luka.
- Kapan terjadinya luka : setelah 3 jam, kolonisasi bakteri dalam luka akan
meningkat tajam.
- Di mana pasien mendapatkan luka tersebut.
- Bila saat pasien datang luka telah dibersihkan tetap harus ditanyakan adakah
kontaminan dalam luka, misalnya logam, kotoran hewan atau karat. Adanya
kontaminan dalam luka meningkatkan risiko terjadinya infeksi dan tetanus.
- Perdarahan dan jumlah darah yang keluar.

79

Tabel 2. Penilaian Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

1.

Faktor yang dinilai

Adanya penyakit lain :
- Anemia
- Arteriosklerosis
- Keganasan
- Diabetes
- Penyakit autoimun
- Penyakit inflamasi
- Gangguan fungsi hati
- Rheumatoid arthritis
- Gangguan fungsi ginjal

Underlying disease dapat menghambat

penyembuhan luka karena :
- Mengganggu deposisi kolagen jaringan
- Berkurangnya vaskularisasi berakibat
penurunan suplai oksigen dan nutrisi
- Berkurangnya mobilitas
- Pengaruh terhadap metabolisme sel

2.

Infeksi

Respons host terhadap bakteri/ reaksi

inflamasi
akan
memperlambat
penyembuhan luka.

3.

Umur dan komposisi tubuh

Kapasitas kulit untuk memperbaiki diri

semakin menurun dengan bertambahnya
usia.

4.

Status nutrisi

Penyembuhan luka memerlukan nutrisinutrisi tertentu. Undernutrition dan

overnutrition (obesitas) mempengaruhi
penyembuhan luka.

5.

Merokok

Merokok mengakibatkan vasokonstriksi

sehingga suplai oksigen dan nutrisi ke
daerah luka berkurang.

6.

Pengobatan

Obat-obat steroid, AINS, kemoterapi,

imunosupresan
dan
antiprostaglandin
mengganggu penyembuhan luka dan
meningkatkan risiko terjadinya infeksi.

7.

Status psikologis

Stress memperlambat penyembuhan luka.

8.

Lingkungan sosial dan higiene

9.

Akses terhadap perawatan luka

10. Riwayat perawatan luka sebelumnya

Sumber : Eagle, 2009
2.

Keluhan yang dirasakan saat ini :

- Rasa nyeri
Rasa nyeri pada luka kronis dirasakan sebagai nyeri hebat, persisten dan
mengakibatkan pasien sulit tidur, gangguan emosi, rendah diri serta depresi.
- Gejala infeksi : kemerahan, bengkak, demam, nyeri.

80

- Gangguan fungsi motorik atau sensorik : menunjukkan kemungkinan terjadinya

kerusakan otot, ligamentum, tendo atau syaraf.
3.

Riwayat kesehatan dan penyakit pasien secara keseluruhan :

Menilai faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka dan pemilihan regimen
penanganan luka, yaitu :
- Umur
- Dehidrasi : gangguan keseimbangan elektrolit mempengaruhi fungsi jantung,
ginjal, metabolisme seluler, oksegenasi jaringan dan fungsi endokrin.
- Status psikologis
Status psikologis pasien berpengaruh pada pemilihan regimen terapi yang tepat
bagi pasien tersebut. Pemilihan regimen terapi dengan mempertimbangkan status
psikologis pasien mempengaruhi

kepatuhan pasien terhadap terapi

yang

ditetapkan dokter.
- Status nutrisi
Nutrisi berperan penting dalam proses penyembuhan luka (tabel 3). Kekurangan
salah satu atau beberapa nutrient mengakibatkan penyembuhan luka terhenti pada
tahapan tertentu.
- Berat badan
Pada pasien dengan obesitas, adanya lapisan lemak yang tebal di sekitar luka
dapat mengganggu penutupan luka. Selain itu, vaskularisasi jaringan adiposa tidak
optimal sehingga jaringan adiposa merupakan salah satu jenis jaringan yang paling
rentan terhadap trauma dan infeksi.
- Vaskularisasi ke area luka.
Penyembuhan luka di kulit paling optimal di area wajah dan leher karena
merupakan area dengan vaskularisasi paling baik. Sebaliknya dengan ekstremitas.
Kondisi-kondisi yang mengakibatkan gangguan vaskularisasi ke area luka, misalnya
diabetes atau arteriosklerosis, dapat memperlambat atau bahkan menghentikan
penyembuhan luka.
- Respons imun.
- Penyakit kronis, seperti penyakit endokrin, keganasan, inflamasi dan infeksi lokal
serta penyakit autoimmun.

81

- Radioterapi
- Riwayat alergi : makanan, obat (anestetik, analgetik, antibiotik, desinfektan,
komponen benang, lateks/plester dan lain-lain).
Tabel 3. Nutrisi yang Diperlukan untuk Penyembuhan Luka
- Protein
- Asam amino
- Karbohidrat
- Lipid
- Vitamin
- Mineral

Proline, hydroxyproline, cysteine, cystine, methionine,

tyrosine, lysine, arginine, glycine
Glukosa
Asam linoleat, asam linolenat, asam arachidonat, eicosanoat,
asam lemak
A, B kompleks, C, D, E, K
Natrium, Kalium, Cuprum, Calcium, Ferrum, Magnesium,
Zinc, Nikel, Chromium

- Air
Sumber : Eagle, 2009
4.

Riwayat penanganan luka yang sudah diperoleh :

- Status vaksinasi tetanus
- Penutupan luka : jahitan, balutan
- Penggunaan ramuan-ramuan topikal : salep, powder, kompres, ramuan herbal dan
lain-lain.
- Penggunaan antibiotika.

5.

Konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien :

Konsekuensi yang dinilai meliputi konsekuensi luka terhadap :
- Kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
- Pekerjaan pasien.
- Aspek kosmetik.
- Kondisi psikologis pasien.
Pembentukan jaringan parut sebagai konsekuensi dari penyembuhan luka juga harus
dipertimbangkan dari aspek fungsional (terjadinya kontraktur) dan pertimbangan
kosmetik.

Pemeriksaan Fisik
1.

Pemeriksaan tanda vital

2.

Pemeriksaan fisik umum : bertujuan mencari tanda adanya faktor komorbid, seperti :

82

- Inspeksi mukosa konjungtiva dan bibir (mengetahui kemungkinan anemia).

- Menilai status gizi (mengetahui adanya malnutrisi atau obesitas).
- Pemeriksaan neurologi (reflex dan sensasi mengetahui kemungkinan neuropati).
- Pemeriksaan kardiovaskuler (menilai oksigenasi jaringan dan kemungkinan adanya
penyakit vaskuler perifer).
3.

Penilaian adanya infeksi :

a. Gejala dan tanda umum : demam, malaise, limfadenopati regional
b. Gejala dan tanda lokal :

edema, eritema, rasa nyeri, peningkatan suhu lokal,

gangguan fungsi.
4.

Penilaian terhadap terjadinya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh darah,

syaraf, ligamentum, otot, tulang) :
a. Pembuluh darah :
- Cek pengisian kapiler : adakah pucat atau sianosis, apakah suhu area di distal
luka teraba hangat.
- Cek pulsasi arteri di distal luka.
- Jika terdapat perdarahan, dinilai apakah perdarahan berasal dari kapiler, vena
atau arteri. Dilakukan penanganan sesuai dengan sumber perdarahan.
b. Syaraf :
- Lakukan penilaian status motorik (kekuatan otot, gerakan) dan fungsi sensorik
di distal luka.
- Penilaian status sensorik harus selalu dilakukan sebelum tindakan infiltrasi
anestesi.
c. Otot dan tendo :
- Kerusakan tendo dapat dinilai dengan inspeksi, akan tetapi tetap harus
dilakukan penilaian terhadap range of motion dan kekuatan dari tiap otot dan
tendo di sekitar luka.
d. Tulang :
- Dinilai adakah fraktur (terbuka atau tertutup) dan dislokasi.

83

Tabel 4. Perbedaan Perdarahan Kapiler, Vena dan Arteri

Sumber
perdarahan
Arteri

Kapiler

Vena

Karakteristik

Penatalaksanaan

- Memancar, pulsatil
- Warna darah merah terang
- Perdarahan hebat, cepat
mengakibatkan shock hipovolemik
- Merembes
- Warna merah terang
- Dapat
mengakibatkan
shock
hipovolemik bila lukanya luas
- Mengalir (flowing)
- Warna merah gelap

- Eksplorasi segera
- Ligasi arteri

- Kompresi

- Kompresi langsung
(direct pressure)
secara adekuat

PENILAIAN TERHADAP LUKA

Inspeksi Luka
Meliputi :
1.

Jenis luka

2.

Tahapan penyembuhan luka

3.

Ukuran luka

Jenis luka
Berdasarkan penyebabnya, luka dibagi menjadi :
a.

Abrasi :
- Merupakan kerusakan epitel permukaan akibat trauma gesek pada epidermis.
- Abrasi luas dapat mengakibatkan kehilangan cairan tubuh.
- Luka harus segera dicuci, benda asing dalam luka

harus dibersihkan dengan

seksama untuk meminimalkan risiko infeksi dan mencegah tattooing.

b.

Kontusio :
- Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau ledakan.
- Dapat mengakibatkan kerusakan jaringan yang luas.
- Pada awalnya, lapisan kulit di atasnya bisa jadi intak, tapi pada akhirnya dapat
menjadi non-viable.
- Hematoma berukuran besar yang terletak di bawah kulit atau atau di dalam otot
dapat menetap.
- Kontusio luas dapat mengakibatkan infeksi dan compartment syndromes.

84

c.

Laserasi :

Laserasi terjadi jika kekuatan trauma melebihi kekuatan regang jaringan, misalnya
robekan kulit kepala akibat trauma tumpul pada kepala.

Laserasi diklasifikasikan berdasarkan mekanisme terjadinya, yaitu :
1) Insisi :
- Luka sayatan, disebabkan oleh benda tajam.
- Kerusakan jaringan sangat minimal.
- Contoh : luka tusuk, luka pembedahan, terkena pecahan kaca.
- Ditutup dengan bantuan jahitan, klip, staples, adhesive strips

(plester)

atau lem. Luka pembedahan dapat terbuka kembali secara spontan

(dehisensi) atau dibuka kembali karena terbentuk timbunan cairan, darah
(hematoma) atau infeksi.
2) Tension laceration :
- Disebabkan oleh trauma tumpul, biasanya karena tangential force yang
kekuatannya melebihi daya regang jaringan.
- Akibatnya adalah terjadinya robekan kulit dengan tepi tidak teratur disertai
kontusio jaringan di sekitarnya.
- Contoh : benturan dengan aspal pada kecepatan tinggi, laserasi kulit
karena pukulan tongkat dengan kekuatan tinggi.
3) Crush laceration atau compression laceration :
- Laserasi kulit terjadi karena kulit tertekan di antara objek dan tulang di
bawahnya.
- Laserasi tipe ini biasanya berbentuk stellate dengan kerusakan sedang dari
jaringan di sekitarnya.
- Kejadian infeksi lebih tinggi.
- Hasil kosmetik kurang baik.
- Contoh : laserasi kulit di atas alis seorang anak karena terjatuh dari meja.
4) Kombinasi dari mekanisme di atas.
d.

Kombinasi dari ketiga tipe luka di atas.

85

Berdasarkan tingkat kontaminasinya, luka diklasifikasikan sebagai :

a.

Luka bersih : luka elektif, bukan emergency, tidak disebabkan oleh trauma, ditutup
secara primer tidak ada tanda inflamasi akut, prosedur aseptik dan antiseptik
dijalankan dengan baik, tidak melibatkan traktus respiratorius, gastrointestinal, bilier
dan genitourinarius. Kulit di sekitar luka tampak bersih, tidak ada tanda inflamasi.
Jika luka sudah terjadi beberapa saat sebelumnya, dapat terlihat sedikit eksudat
(bukan pus), tidak terlihat jaringan nekrotik di dasar luka. Risiko infeksi <2%.

Gambar 4. Luka bersih

b.

Luka bersih terkontaminasi : luka urgent atau

emergency tapi bersih, tidak ada material
kontaminan dalam luka. Risiko infeksi <10%.

Gambar 5. Luka bersih terkontaminasi

c.

Luka terkontaminasi : tampak tanda inflamasi

non-purulen; luka terbuka < 4 jam; luka
terbuka kronis; luka terbuka dan luas (indikasi
untuk skin grafting); prosedur aseptic dan
antiseptic tidak dijalankan dengan baik; risiko
infeksi 20%.

d.

Gambar 6. Luka terkontaminasi

Luka kotor/ terinfeksi : tampak tanda infeksi di

kulit sekitar luka, terlihat pus dan jaringan
nekrotik; luka terbuka > 4 jam; terdapat
perforasi traktus respiratorius, gastrointestinal,
bilier atau genitourinarius, risiko infeksi 40%.
Gambar 7. Luka kotor/ terinfeksi

86

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Edema
Vaskularisasi buruk
Penurunan suhu area luka
Trauma berulang
Infeksi
Dehidrasi
Eksudat berlebihan
Hipoksia lokal
Jaringan nekrotik luas
Benda asing
Produk metabolik lokal berlebihan
Pengelupasan jaringan yang luas

1. Assessment luka tidak akurat

2. Penggunaan antiseptik kurang tepat
3. Penggunaan
antibiotika
topical
kurang tepat
4. Teknik dressing kurang tepat
5. Pemilihan produk perawatan kurang
tepat.
6. Penggantian dressing ceroboh
7. Jahitan terlalu tegang
8. Sikap negatif dari staf terhadap
pengobatan.

1. Gangguan kardiovaskuler
2. Malnutrisi
3. Dehidrasi
4. Obesitas
5. Anemia
6. Hipoalbuminemia
7. Gangguan fungsi hati
8. Gangguan metabolik & endokrin
9. Kondisi immunocompromised
10. Imobilitas

Faktor patofisiologis

Kondisi lokal yang

merugikan bagi
penyembuhan luka

Intrinsik

Faktor fisiologis : umur

Faktor anatomi :
ketegangan kulit (skin
tension), lokasi luka,

Faktor-faktor yang memperlambat penyembuhan luka

Penatalaksanaan luka
tidak tepat

Ekstrinsik

Efek negatif dari

terapi yang lain

1. Steroid
4. AINS
2. Radiasi
5. Imunosupresan
3. Kemoterapi 6. Antikoagulan

Gambar 9. Faktor-faktor yang Menghambat Penyembuhan Luka

87

Tabel 5. Penilaian Status Lokalis

1. Benda asing dalam luka

Adakah pasir, aspal, kotoran binatang, logam atau

karat dan lain-lain. Benda asing dalam luka akan
mengganggu penyembuhan luka dan
meningkatkan risiko infeksi.

2. Dasar luka/ tingkat

penyembuhan luka

Identifikasi jenis jaringan di dasar luka penting

untuk menentukan penatalaksanaan dan
pemilihan dressing (balutan).

3. Posisi luka

Posisi luka mempengaruhi kecepatan

penyembuhan dan pemilihan dressing.

4. Ukuran luka

5. Jumlah discharge

Ukur panjang, lebar, kedalaman dan luas dasar

luka.
Amati adakah pembentukan sinus, kavitas dan
traktus.
Amati adanya undermining.
Dinilai adakah penambahan atau pengurangan
ukuran luka.
Gunakan alat ukur yang akurat, jangan
berganti-ganti alat ukur.
Penyembuhan luka ditandai dengan
pengurangan ukuran luka.
Lakukan penilaian kelembaban luka (luka
kering, lembab atau basah).
Lakukan penilaian jumlah discharge (sedikit,
sedang, banyak).
Lakukan penilaian konsistensi discharge
(berupa pus, seropurulen, serous,
serohemoragis, hemoragis)

6. Bau

Tidak berbau, berbau, sangat berbau

7. Nyeri

Dinilai :
- Penyebab nyeri (adakah inflamasi atau infeksi)
- Lokasi nyeri
- Derajat nyeri
- Kapan nyeri terasa (sepanjang waktu, saat
mengganti pembalut)

8. Tepi luka

Teratur, tidak teratur, menggaung, adakah tanda

radang, dinilai kurang lebih sampai 5 cm dari tepi
luka

9. Jaringan di sekeliling luka

Jaringan nekrotik di sekeliling luka menghambat

penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
Sumber : Eagle, 2009

88

Berdasarkan onset terjadinya luka, luka diklasifikasikan menjadi :

a. Luka akut : disebabkan oleh trauma atau pembedahan. Waktu penyembuhan relatif
cepat, dengan penyembuhan secara primer.
b. Luka kronis : luka kronis didefinisikan sebagai luka yang belum sembuh setelah 3
bulan. Sering disebabkan oleh luka bakar luas, gangguan sirkulasi, tekanan yang
berlangsung lama (pressure ulcers/ ulkus dekubitus), ulkus diabetik dan keganasan.
Waktu penyembuhan cenderung lebih lama, risiko terinfeksi lebih besar.
Semua jenis luka berpotensi menjadi kronis jika pemilihan regimen terapi tidak adekuat.

Keadaan dasar luka (wound bed)

Keadaan dasar luka mencerminkan tahapan penyembuhan luka. Karakteristik dasar
luka bervariasi dan sering diklasifikasikan berdasarkan tipe jaringan yang berada di dasarnya,
yaitu : nekrotik, sloughy, granulasi, epithelial dan jaringan hipergranulasi. Pada satu luka
sering terdapat beberapa jenis tipe jaringan sekaligus. Keadaan dasar luka menentukan
pemilihan dressing.

Jaringan nekrotik
Akibat kematian jaringan, permukaan luka tertutup oleh lapisan jaringan nekrotik
(eschar) yang seringkali berwarna hitam atau kecoklatan. Pada awalnya konsistensi lunak,
tetapi kemudian akan mengalami dehidrasi dengan cepat sehingga menjadi keras dan
kering. Jaringan nekrotik dapat memperlambat penyembuhan dan menjadi fokus infeksi.
Diperlukan pembersihan luka (debridement) dari jaringan nekrotik secepatnya sehingga luka
dapat memasuki tahapan penyembuhan selanjutnya.

Gambar 10. Dasar luka tertutup jaringan nekrotik (*) & slough (
)

89

Slough
Slough, juga merupakan jenis jaringan nekrotik, merupakan material lunak yang
terdiri atas sel-sel mati, berwarna kekuningan dan menutupi luka. Dapat berbentuk seperti
serabut/ benang yang menempel di dasar luka. Slough harus dibedakan dari pus, di mana

slough tetap menempel di dasar luka meski diguyur air, sementara pus akan terlarut
bersama air. Slough merupakan predisposisi infeksi dan menghambat penyembuhan luka,
meski demikian, adanya slough tidak selalu merupakan tanda terjadinya infeksi pada luka.
Pada luka kronis yang dalam, tendo yang terpapar (gambar 12)

juga sering dikelirukan

dengan slough, sehingga dokter harus hati-hati saat melakukan debridement menggunakan
skalpel. Untuk menstimulasi pembentukan jaringan granulasi dan membersihkan luka dari
eksudat, slough dibersihkan dengan aplikasi dressing yang sesuai.

LUKA AKUT

Gambar 11. Abrasi kulit

LUKA KRONIS

Gambar 15. Ulkus kronis di kaki.

Gambar 12. Luka pembedahan.

Gambar 16. Ulkus pressure (dekubitus) grade
4 pada tuberositas ischii dengan tendon
terpapar.

90

Gambar 13. Laserasi di atas

alis.
Gambar 17. Ulkus maligna
pada karsinoma mammae.

Gambar 14. Luka bakar derajat 3

akibat ledakan radiator.

Gambar 18. Osteomyelitis kronis di pre-tibia.

Jaringan granulasi
Granulasi adalah jaringan ikat yang mengandung banyak kapiler baru yang akan
membantu penyembuhan dasar luka. Jaringan granulasi sehat berwarna merah jambu pucat
atau kekuningan, mengkilat dan terlihat seperti tumpukan kelereng. Jika disentuh terasa
kenyal, tidak nyeri dan tidak mudah berdarah meski dalam jaringan granulasi terdapat
banyak pembuluh darah baru. Jaringan granulasi yang berwarna merah terang dan mudah
berdarah menunjukkan terjadinya infeksi.

Gambar 19. Kiri : jaringan granulasi sehat, Kanan : jaringan hipergranulasi

91

Jaringan hipergranulasi
Hipergranulasi merupakan pembentukan jaringan granulasi secara berlebihan.
Hipergranulasi akan mengganggu migrasi epitel sehingga memperlambat penyembuhan luka.

Jaringan epitel
Berupa jaringan berwarna putih keperakan atau merah jambu, merupakan epitel yang
bermigrasi dari tepi luka, folikel rambut atau kelenjar keringat. Biasanya menutupi jaringan
granulasi. Terbentuknya jaringan epithelial menandakan fase penyembuhan luka tahap akhir
hampir selesai.

Gambar 20. Jaringan epithelial (

)

Jaringan terinfeksi
Luka yang terinfeksi ditandai dengan :
- Jaringan sekitar luka bengkak dan kemerahan.
- Penambahan ukuran luka.
- Luka mudah berdarah, terutama saat mengganti balutan.
- Peningkatan produksi eksudat dan pus.
- Luka berbau.
- Terbentuk jaringan nekrotik.
- Perubahan warna pada luka, tepi luka dan di sekitar luka.
- Perubahan sensasi : luka lebih nyeri, atau sebaliknya, hipoestesi/ anestesia.
- Keterlambatan penyembuhan luka.
- Gejala sistemik dari infeksi : demam, malaise.
Lokasi luka
Lokasi dan posisi mempengaruhi pemilihan dressing, sebagai contoh jenis dan ukuran
dressing untuk luka di abdomen berbeda dengan dressing untuk luka di tumit atau jari-jari
kaki.

92

Ukuran luka
Harus diukur panjang, lebar, lingkar luka, kedalaman luka dan luas dasar luka, serta
perubahan ukuran luka setiap kali pasien datang. Pergunakan alat ukur yang sama supaya
hasil ukuran akurat dan dapat saling diperbandingkan.
Kedalaman luka diukur dengan bantuan aplikator atau cotton-bud yang dimasukkan
tegak lurus ke dasar luka terdalam -- tandai aplikator -- ukur dengan penggaris.
Kadang kerusakan jaringan dan nekrosis meluas ke lateral luka, di bawah kulit,
sehingga sering tidak terlihat. Perlu dinilai ada tidaknya pembentukan sinus, kavitas, traktus
atau fistula, yang dapat mengganggu drainase eksudat, berpotensi infeksi dan menghambat
penyembuhan luka. Penyembuhan luka ditandai dengan berkurangnya ukuran luka.

Gambar 21. Kiri : sinus Kanan : fistula

Gambar 22. Mengukur kedalaman luka, kiri : dengan jari, kanan : dengan aplikator
Tipe dan jumlah eksudat
Terlihat pada luka terbuka. Selama penyembuhan luka, jenis dan jumlah
pembentukan eksudat bervariasi. Luka terus menghasilkan eksudat sampai epitelisasi terjadi
secara sempurna. Kuantitas eksudat bervariasi dari sedikit, sedang, banyak, dan sangat
banyak (profuse). Biasanya, makin besar ukuran luka, makin banyak eksudat yang terbentuk.
Berdasarkan kandungan material di dalamnya, eksudat dibedakan menjadi : serous,
serohemoragis, hemoragis dan purulen (pus).

93

Tingkat kelembaban luka dan jumlah eksudat mempengaruhi pemilihan dressing.

Perban harus dapat menyerap cairan berlebihan sekaligus mempertahankan kelembaban
lingkungan luka. Dokter harus waspada jika luka menghasilkan banyak eksudat. Eksudat
banyak mengandung protein, sehingga pada beberapa kasus dengan luka eksudatif yang
luas, misalnya luka bakar luas, diperlukan pemantauan kadar protein serum.

Gambar 23. Eksudat kekuningan di dasar luka (bukan pus)

Bau
Luka diklasifikasikan sebagai tidak tidak berbau, berbau dan sangat berbau. Bau luka
berdampak psikologis sangat hebat bagi pasien. Bau biasanya terjadi pada luka terinfeksi,
ditimbulkan oleh adanya jaringan nekrotik, eksudat dan material toksik dalam luka (pus,
debris dan bakteri), sehingga tindakan membersihkan luka dan nekrotomi dapat mengurangi
bau dan memperbaiki infeksi. Akan tetapi, hal ini tidak dapat sepenuhnya dilakukan pada lesi
maligna. Pada kasus-kasus ini, bau luka dikurangi dengan mengaplikasikan balutan
mengandung antibiotic, balutan mengandung karbon, larval therapy atau gel antibakteri.
Nyeri
Rasa nyeri akan membatasi aktifitas, mempengaruhi mood dan berdampak besar
terhadap kualitas hidup pasien.

Nyeri merupakan tanda bahwa luka tidak mengalami

penyembuhan atau terjadi infeksi pada luka. Nyeri pada luka harus diidentifikasi
penyebabnya (inflamasi atau infeksi), kualitas dan kuantitasnya.
Tepi luka
Tepi luka dapat menyempit atau justru melebar. Dapat menggaung (meluas ke
lateral, di bawah kulit -- undermining), membentuk kavitas, traktus atau sinus. Tepi luka bisa
curam, landai, regular, ireguler atau meninggi. Selama penyembuhan luka pasti terjadi

94

perubahan bentuk luka. Penting untuk memantau dan mencatat keadaan tepi luka karena
merupakan indikator penyembuhan luka.

Gambar 24. Tepi luka undermining

(menggaung), membentuk kavitas di
bawah kulit
Kulit di sekitar luka
Maserasi kulit di sekitar luka terjadi karena retensi cairan, sering diakibatkan oleh
pemilihan dressing yang kurang tepat. Kondisi ini dapat menjadi fokus infeksi dan
menghambat penyembuhan luka. Kulit kering dan berskuama juga berpotensi infeksi karena
masuknya bakteri melalui retakan-retakan epidermis. Jaringan nekrotik harus dibersihkan
dan kulit harus direhidrasi kembali dengan krim pelembab.

Gambar 25. Kiri : maserasi kulit, kanan : luka terinfeksi. Tampak selulitis di sekitar luka.

PENATALAKSANAAN BEBERAPA JENIS LUKA

Tujuan penatalaksanaan luka adalah :
1.

Menciptakan kondisi lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka.

2.

Membersihkan luka dari eksudat dan jaringan nekrotik.

3.

Melindungi luka dari infeksi.

95

4.

Mengeliminasi faktor-faktor yang mengganggu penyembuhan luka.

5.

Menstimulasi pertumbuhan jaringan baru.

6.

Mengembalikan fungsi.

7.

Memperbaiki kerusakan jaringan dengan gangguan kosmetik seminimal mungkin.

Peralatan Yang Diperlukan :

1.

Kursi untuk pasien (dengan sandaran lengan)

2.

Kursi untuk operator

3.

Lampu penerangan

4.

Alat pengamanan diri :

- Apron
- Masker
- Kacamata pelindung
- Sarung tangan steril

5.

Instrumen anestesi :
- Kassa steril
- Agen anestesi lokal
- Spuit 5-10 mL
- Jarum ukuran 25-30

6.

Instrumen untuk mencuci luka :

- Larutan antiseptik povidoneiodine 10%
- Larutan pencuci NaCl fisiologis atau akuades
- Spuit 20-60 mL
- Mangkuk bengkok

7.

Instrumen bedah minor :

Spuit dengan
pelindung percikan air
(splatter shield)

- Benang nylon atau polypropylene monofilamen nonabsorbable ukuran 6.0 (untuk

laserasi di wajah) ukuran 3.0, 4.0, atau 5.0 untuk luka di torso, tangan dan kaki.
Benang ukuran lebih besar dapat digunakan bila laserasi berada di area dengan
regangan kulit tinggi.
- Jarum jenis reverse-cutting
- Needle holder
- Forcep ujung bergigi (AdsonBrown)
- Gunting benang

96

8.

Material untuk perawatan luka :

-

Kassa

Perban/ pembalut

Plester

Salep antibiotika

ANESTESI LUKA
-

Agen anestetikum yang sering diberikan adalah lidocaine 1% atau bupivacaine.

Penambahan epinefrin sebagai vasokonstriktor bertujuan untuk mengurangi perdarahan,
dan memperpanjang efek anestesi. Epinefrin tidak boleh diberikan pada laserasi yang
terjadi di ujung-ujung jari atau area yang divaskularisasi oleh end artery, seperti hidung,
pinna dan penis.

Efek Lidocaine berakhir dalam 1 jam, sementara efek Bupivacaine dalam 2-4 jam.

Prosedur :
1.

Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik

2.

Lakukan injeksi menggunakan jarum ukuran kecil (ukuran 25-30).

3.

Injeksikan secara perlahan ke dalam atau ke bawah kulit di sekeliling luka untuk
mencegah material kontaminan terdorong ke area yang bersih.

4.

Jika anestetikum telah masuk secara benar, akan terlihat edema kulit sesaat setelah
disuntikkan.

5.

Jika laserasi terjadi di area di mana dapat dilakukan blockade syaraf (misalnya di
ujung-ujung jari), lakukan anestesi blok, karena efek anestesi lebih baik.

6.

Tunggu 5-10 menit sampai anestesi bekerja.

7.

Sebelum dan selama melakukan tindakan eksplorasi luka dan pencucian, cek apakah
anestesi masih efektif. Sensasi tekan tidak ditumpulkan oleh anestesi lokal. Dengan
anestesi yang adekuat pasien masih merasakan tekanan, tapi tidak menyakitkan.
Jepit ujung kulit dengan pinset atau sentuh menggunakan ujung jarum. Bila pasien
masih merasakan nyeri, tambahkan anestesi.

MENCUCI LUKA
Tindakan mencuci luka harus dilakukan sesegera mungkin setelah terjadi luka. Jika
kulit terbuka, bakteri yang berada di sekitarnya akan masuk ke dalam luka. Paling baik
adalah menggunakan air mengalir dan sabun.

Tekanan dari pancaran air akan

membersihkan luka dari bakteri dan material kontaminan lain.

97

Pencucian luka harus dilakukan pada :

1.

Luka dangkal

2.

Luka dengan risiko tinggi terjadinya infeksi :

a. Gigitan binatang atau manusia
b. Luka kotor/ terkontaminasi
c. Laserasi (tension laceration dan crush laceration).
d. Luka dengan kerusakan otot, tendo atau tulang di bawahnya.
e. Luka tusuk
Untuk membersihkan luka yang sangat kotor, misalnya kontaminasi kotoran atau

aspal, diperlukan irigasi tekanan tinggi (5-8 psi) atau tindakan scrubbing. Irigasi tekanan
tinggi dilakukan dengan menyemprotkan NaCl fisiologis atau akuades menggunakan spuit
10-50 mL. Irigasi dengan tekanan terlalu tinggi (>20-30 psi, misalnya dengan jet shower)
tidak boleh dilakukan karena justru merusak jaringan. Dokter dapat mengenakan kacamata
pelindung untuk menghindari percikan air ke mata. Jika luka sangat kotor, mungkin
diperlukan washlap dan pinset untuk membersihkan kotoran dari dalam luka.
Larutan antiseptik seperti alkohol atau hydrogen peroksida sebaiknya tidak
digunakan, sementara larutan antiseptik seperti povidone iodine 10% hanya digunakan pada
luka akut, dan tidak digunakan terlalu sering, karena justru akan merusak sel-sel kulit baru
dan sel-sel fagosit yang bermigrasi ke area luka, sehingga risiko infeksi lebih besar dan
penyembuhan luka lebih lama.

Irigasi luka tidak boleh dilakukan pada :

1. Luka berukuran sangat luas.
2. Luka sangat kotor (diperkirakan memerlukan debridement tajam.
Lakukan debridement lebih dulu, baru kemudian irigasi luka).
3. Luka dengan perdarahan arteri atau vena.
4. Luka yang mengancam jiwa (diperkirakan melibatkan struktur penting
di bawahnya).
5. Luka yang berada pada area mengandung jaringan areolar longgar
bervaskularisasi tinggi, misalnya daerah alis mata.
98

Imunisasi Tetanus
Tetanus merupakan penyakit infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri Clostridium

tetani yang banyak ditemukan di tanah atau kotoran binatang. Tetanus tidak akan terjadi
jika seseorang telah diimunisasi secara adekuat.
Imunisasi tetanus pada anak diberikan sebanyak 3 kali dengan interval 1 bulan.
Berikutnya pasien harus mendapatkan imunisasi booster tiap 10 tahun untuk tetap kebal
terhadap tetanus seumur hidup. Jika luka terkontaminasi oleh tanah atau kotoran binatang,
pasien harus diberikan booster tetanus jika imunisasi tetanus terakhir lebih dari 5 tahun
sebelumnya. Jika luka bersih, misalnya terpotong pisau atau pecahan kaca, riwayat imunisasi
10 tahun sebelumnya cukup adekuat memberikan kekebalan terhadap tetanus.

Gambar 26. Kiri : Mencuci luka dengan saline, B. Irigasi luka dengan tekanan

DEBRIDEMENT LUKA
Debridement adalah proses mengangkat jaringan mati dan benda asing dari dalam
luka untuk memaparkan jaringan sehat di bawahnya. Jaringan mati bisa berupa pus, krusta,

eschar (pada luka bakar), atau bekuan darah. Debridement harus dilakukan karena :
1.

Jaringan mati akan mengganggu penyembuhan luka, meningkatkan risiko infeksi dan
menimbulkan bau.

2.

Debridement akan memicu drainase yang inadekuat, menstimulasi penyembuhan

dengan menciptakan milieu luka yang optimal.

3.

Microtrauma akibat debridement mekanis menstimulasi rekruitmen trombosit yang akan

mengawali fase penyembuhan luka. Platelet-derived Growth Factor (PDGF) dan

Transforming Growth Factor- (TGF-) dalam granula alfa trombosit mengendalikan

penyembuhan luka selama fase inflamasi.

99

Terdapat beberapa jenis teknik debridement :

1.

Surgical debridement (sharp debridement)

2.

Mechanical debridement :
a. Wet-to-dry dressing, di mana kassa lembab ditutupkan di atas luka dan dibiarkan
mengering. Jaringan nekrotik akan ikut terangkat saat kassa diangkat. Kekurangan
metode ini adalah :
-

Sangat menyakitkan

Perdarahan

Merusak jaringan epitel regeneratif yang baru terbentuk.

b. Irigasi dengan saline bertekanan tinggi lebih menguntungkan karena tidak

menyakitkan dan tidak merusak jaringan.
3.

Chemical debridement :
a.

Dengan aplikasi obat-obat mengandung enzim proteolitik (misalnya collagenase)

yang akan melisiskan jaringan nekrotik.

b.

Dengan aplikasi balutan yang akan melunakkan jaringan nekrotik (misalnya

pembalut yang mengandung hydrogel atau hydrocolloid untuk luka yang kering, dan
alginate atau cellulose untuk luka basah). Jaringan nekrotik yang sudah lunak
kemudian diangkat secara manual. Cara ini kurang efisien karena memerlukan
waktu lebih lama.

4.

Biological debridement :
Terapi larva, yang dipergunakan adalah larva Lucilia sericata (greenbottle fly). Larva
diaplikasikan pada luka. Larva dibiarkan mencerna jaringan nekrotik dan bakteri, serta
meninggalkan jaringan sehat. Meski cukup efisien, efikasi terapi ini masih menjadi
kontroversi.

Kontraindikasi debridement :
1.

Penyakit stadium terminal (kecuali jika jaringan nekrotik sangat berbau).

2.

Terapi antikoagulan

3.

Pyoderma gangrenosum

100

DEBRIDEMENT LUKA MENGGUNAKAN SCALPEL (SHARP DEBRIDEMENT)

Jika luka tertutup oleh jaringan nekrotik berwarna kehitaman atau debris tebal,
mencuci luka dan balutan saja belum adekuat untuk membersihkan luka. Diperlukan
pembersihan luka secara tajam (sharp debridement) untuk mengangkat jaringan luka dan
debris yang menempel erat di dasar luka. Merupakan teknik debridement yang paling cepat
dan paling efisien.
Prosedur :
Mungkin diperlukan sedasi atau anestesi umum.
Akan tetapi, biasanya pada jaringan nekrotik
yang telah mati tidak ada sensasi lagi, sehingga
debridement dapat dilakukan dengan anestesi
lokal oleh dokter umum di tempat praktek atau
bedside pasien.

Debridement dilakukan menggunakan forcep.

Pegang tepi jaringan nekrotik dengan ujung
forcep, pergunakan gunting yang tajam untuk
memisahkannya dari luka di bawahnya.
(gambar 27. A dan B). Jaringan sehat ditandai
dengan terjadinya perdarahan bila terluka, jadi
bersihkan jaringan nekrotik sampai tampak
perdarahan pada potongan yang menandakan
batas jaringan sehat.

Luka bersih, siap untuk ditutup secara primer

(gambar 27 C).

Surgical debridement menggunakan kuret.

Gambar 27. Prosedur debridement tajam

101

PENUTUPAN LUKA SECARA PRIMER

Luka harus ditutup secara primer (dengan jahitan atau flap kulit) jika :
1. Struktur penting di bawah kulit terpapar (otot, tendo, tulang).
2. Luka terjadi di area di mana terbentuknya jaringan parut akan mengganggu fungsi
(luka di area persendian, di bawah kelopak mata atau di lipatan-lipatan kulit, seperti
fossa cubiti, leher dan aksila) dan mengakibatkan problem kosmetik (luka di wajah).

Gambar 28. Kiri : Penutupan Luka secara Primer, kanan : penyembuhan

luka secara primer
MENJAHIT LUKA LASERASI
Teknik menjahit luka dapat dilihat dalam buku pedoman keterampilan BEDAH MINOR.
Membalut luka yang ditutup secara primer
Menutup luka jahitan (kecuali luka di wajah dan kepala) menggunakan balutan steril
tidak menempel (non-adherent). Menutup luka dan memberikan antibiotika topikal mencegah
luka mengering yang akan mengganggu re-epitelisasi.
Penggunaan antibiotik topikal secara rutin masih kontroversial. Antibiotika tidak
diperlukan untuk laserasi yang bersih dan sederhana. Antibiotika harus diberikan pada luka
jahitan yang tidak ditutup, luka terkontaminasi, luka kotor, crush laceration, fraktur terbuka,
kerusakan tendon, luka gigitan, dan pada pasien dengan status immunocompromised.
Instruksikan kepada pasien untuk menjaga luka tetap kering dalam 12-24 jam
pertama. Berikutnya, perban diganti setiap 24 jam, sebelumnya luka dibersihkan perlahan
dengan air dan sabun yang lembut. Tidak dianjurkan untuk mengompres atau merendam
luka. Sebaiknya luka tidak terpapar sinar matahari langsung selama 6-12 bulan karena dapat
mengakibatkan hiperpigmentasi pada parut.

102

Luka biasanya akan merapat dalam 24-48 jam dan sembuh dalam 8-10 hari. Menutup
luka dengan perban non-adheren selama 24-48 jam sudah adekuat, selanjutnya luka
dibiarkan terpapar udara.

Perawatan harian luka yang ditutup secara primer

Perawatan luka yang ditutup secara primer relatif sederhana.

Setelah dijahit, diberikan aplikasi salep antibiotika atau vaselin tipis-tipis, kemudian tutup
luka dengan kassa steril dan diplester.

Kassa diganti setelah 24 jam.

Luka dijaga tetap bersih dan kering. Pasien boleh mandi, luka dibersihkan dengan air
dan sabun dengan seksama, kemudian segera dikeringkan dengan handuk bersih dan
kering. Aplikasikan salep antibiotika tipis-tipis pada garis jahitan, kemudian luka kembali
ditutup dengan kassa steril.

Luka ditutup selama 3-5 hari (tergantung ukuran luka), kemudian dibiarkan dalam
keadaan terbuka sampai jahitan diangkat.

Pada luka di ujung-ujung ekstremitas, mintalah pasien untuk melakukan elevasi kaki dan
tangan secara berkala untuk mengurangi oedema jaringan, sehingga membantu
penyembuhan luka.

Jahitan diangkat setelah 5-7 hari (luka di wajah), 10-14 hari (luka di tangan atau di
tempat-tempat lain dengan regangan tinggi, misalnya di atas persendian) atau 7-10 hari
(di tempat lain).

Instruksikan pasien untuk datang kembali jika terlihat tanda-tanda infeksi lokal pada
luka.

Komplikasi :
1.

Infeksi

2.

Dehisensi jahitan

3.

Benda asing tertinggal.

4.

Kerusakan jaringan yang lebih dalam tidak teridentifikasi.

5.

Pembentukan parut.

Kontraindikasi penutupan luka secara primer :

1.

Infeksi.

2.

Luka dengan jaringan nekrotik.

103

3.

Waktu terjadinya luka lebih dari 6 jam sebelumnya, kecuali bila luka di area wajah.

4.

Luka kotor yang tidak dapat dibersihkan secara sempurna, sehingga masih terdapat
benda asing di dalam luka.

5.

Perdarahan dari luka.

6.

Diperkirakan terdapat dead space setelah dilakukan jahitan.

7.

Tegangan dalam luka atau pada kulit di sekitar luka terlalu tinggi, mengakibatkan perfusi
jaringan di sekitar luka buruk.

Terkadang luka dapat dibiarkan terbuka tanpa usaha menutup luka secara primer, bila :
1.

Luka berukuran kecil (kurang dari 1.5 cm).

2.

Struktur penting di bawah kulit tidak terpapar.

3.

Luka tidak terletak di area persendian dan area yang penting secara kosmetik.

4.

Luka bakar derajat 2.

5.

Waktu terjadinya luka lebih dari 6 jam sebelumnya, kecuali bila luka di area wajah.

6.

Luka terkontaminasi (highly contaminated wounds), misalnya luka gigitan (binatang atau
manusia) atau luka yang sangat kotor.

7.

Diperkirakan terdapat dead space setelah dilakukan jahitan (gambar .). Dead space
terjadi karena hilangnya sebagian jaringan subkutan, atau bila terdapat oedema kulit di
sekitar luka. Jika luka ditutup secara primer, darah akan terkumpul dalam dead space,
sehingga akan meningkatkan risiko infeksi dan memperlambat proses penyembuhan
luka.

8.

Kulit yang hilang akibat luka cukup luas atau di sekeliling luka terdapat oedema jaringan
yang hebat. Bila dilakukan penutupan luka secara primer, biasanya jahitan akan menjadi
terlalu kencang sehingga akan mengganggu vaskularisasi jaringan di tepi luka. Jaringan
akan mengalami iskemia dan nekrosis.

Dead space

Gambar 29. Dead space

104

Pada penyembuhan luka sekunder, tepi luka tidak dapat menyatu dengan mudah,
karena terjadi hilangnya jaringan yang cukup luas atau karena infeksi. Biasanya luka terbuka,
dengan pembentukan kavitas. Penyembuhan dimulai dari dasar luka dan diakhiri dengan
kontraksi tepi-tepi luka (gambar .).

Gambar 30. Terbentuknya jaringan granulasi pada penyembuhan sekunder, A. Luka

dibiarkan terbuka, B. Luka mengecil setelah 2 minggu dressing dengan salep antibiotika, C.
Jaringan parut setelah luka sembuh.
Luka harus dinilai secara cermat untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya
kerusakan struktur internal yang memerlukan eksplorasi segera di ruang operasi. Evaluasi
dan mencuci luka sering menyakitkan sehingga terkadang diperlukan pemberian anestesi
lokal.
Lamanya penyembuhan luka bervariasi, tergantung pada faktor intrinsik dan
ekstrinsik yang mempengaruhi penyembuhan luka. Pemilihan balutan utamanya bertujuan
untuk menciptakan lingkungan yang optimal bagi penyembuhan luka.
Penyembuhan luka tersier, biasanya terjadi jika dokter menilai penutupan luka secara
primer belum dapat dilakukan karena adanya infeksi, gangguan vaskularisasi atau regangan
berlebihan pada tepi-tepi luka. Dokter akan memberikan antibiotika dan antiinflamasi untuk
menghilangkan infeksi, inflamasi dan memperbaiki vaskularisasi jaringan. Biasanya pasien
diminta datang kembali 3-4 hari kemudian untuk dilakukan re-assessment

luka dan

dilakukan penutupan secara primer jika kondisi luka sudah memungkinkan. Selama

105

menunggu penutupan secara primer, perawatan luka sama dengan perawatan luka yang
ditutup secara sekunder.
Komplikasi utama setelah tindakan penjahitan luka adalah infeksi dan dehisensi.
Pasien harus diberi informasi bagaimana mengenali tanda-tanda awal infeksi pada luka dan
sekitar luka. Tanda-tanda tersebut jangan sampai disalahartikan sebagai tahapan inflamasi
dari penyembuhan luka, yang biasanya terjadi 3-7 hari setelah penutupan luka. Bila terjadi
dehisensi luka, maka pilihan penatalaksanaannya adalah dengan penyembuhan sekunder
atau tersier.
MENUTUP LUKA (WOUND DRESSING)
Karakteristik Pembalut Luka yang Ideal
Pembalut luka yang ideal harus dapat memberikan lingkungan yang optimal bagi
penyembuhan luka dan melindungi luka dari trauma. Berikut ini adalah karakteristik pembalut
luka yang ideal :
1.

Dapat mempertahankan kelembaban pada area luka. Dasar luka yang kering
menghambat penyembuhan luka.

2.

Dapat menyerap

eksudat

yang berlebihan. Cairan berlebihan di

sekitar luka

mengakibatkan maserasi dan berpotensi infeksi.

3.

Mempertahankan suhu dalam luka tetap optimal bagi penyembuhan luka dan melindungi
luka dari perubahan suhu lingkungan. Penurunan suhu di dasar luka akan menghambat
aktifitas fibroblast.

4.

Impermeable terhadap mikroorganisme.

5.

Cukup menempel dengan erat sehingga tidak mudah terlepas, namun tidak memberikan
trauma yang berlebihan saat penggantian pembalut. Pembalut yang menempel terlalu
erat sehingga sulit dilepas mengakibatkan rasa nyeri dan rusaknya jaringan granulasi
baru yang masih rapuh.

6.

Harga tidak terlalu mahal.

7.

Mudah diperoleh.

8.

Aplikasi sederhana sehingga penggantian pembalut dapat dilakukan sendiri oleh pasien
atau keluarganya di rumah.

106

TEKNIK PEMASANGAN BALUTAN

A. Balutan basah-kering
Indikasi : untuk membersihkan luka kotor atau terinfeksi.
Teknik :
-

Lembabkan kassa dengan saline steril.

Buka lipatannya dan tutupkan pada luka.

Pasang lembaran kassa steril kering di atasnya.

Biarkan kassa menjadi kering kemudian diangkat.

Saat kassa terangkat akan membawa serta debris. Jika kassa menempel terlalu
erat, lembabkan kassa supaya mudah diangkat.

Idealnya balutan diganti 3-4 kali sehari. Bahkan dapat lebih sering pada luka sangat
kotor. Pada luka bersih, balutan boleh diganti 1-2 kali sehari.

Gambar 31. Balutan basah-kering

B. Balutan basah-basah
Indikasi :
-

Luka kering, supaya tetap kering

Menyerap eksudat

Teknik :
-

Lembabkan kassa dengan saline steril.

Buka lipatannya dan tutupkan pada luka.

Pasang lembaran kassa kering di atasnya.

Kassa tidak boleh mengering dan menempel pada luka.

Idealnya balutan diganti 2-3 kali sehari. Jika terlihat mengering, tuangkan sedikit
saline ke atasnya.

107

C. Salep antibiotika

Indikasi : supaya luka bersih tetap bersih; menstimulasi penyembuhan luka.

Cara :
-

Aplikasikan salep di atas luka tipis-tipis menggunakan aplikator atau cotton bud.

Tutup dengan kassa kering.

Salep diaplikasikan 1-2 kali sehari.

D. Memilih balutan

Untuk luka bersih, gunakan balutan basah-basah atau balutan mengandung

pelembab.

Untuk luka yang memerlukan debridement, gunakan balutan basah-kering sampai

luka bersih dan diganti dengan regimen balutan yang berbeda.

Untuk luka yang tertutup oleh jaringan nekrotik, tetap harus dilakukan debridement
mekanis, baru kemudian ditutup dengan balutan yang sesuai.

MENGGANTI BALUTAN
Langkah 1: Melepas balutan
Tindakan melepas perban merupakan tahapan yang
paling menyakitkan selama penggantian balutan
karena perban mungkin telah kering atau ada bagian
yang menempel pada luka, sehingga langkah ini harus
dilakukan sangat hati-hati. Melembabkan balutan
menggunakan saline dapat memudahkan melepas
balutan yang menempel. Oleh karena itu, penting
untuk mempertahankan kelembaban di area luka,
salah satunya adalah untuk memudahkan saat
penggantian balutan.
Langkah 2 : Membersihkan luka
Luka dicuci menggunakan saline. Sebaiknya tidak
menggunakan sabun atau larutan pembersih lain
karena justru akan merusak sel-sel baru dan
melarutkan substansi-substansi biokimia alamiah yang
penting untuk penyembuhan luka. Bahan kimia justru
juga akan membuat kulit kering sehingga luka akan
lebih nyeri. Setelah luka bersih, keringkan hati-hati
dengan handuk bersih dan kering.

108

Langkah 3 : Mengaplikasikan obat-obat

topikal
Pada luka kronis, obat topikal digunakan untuk
memanipulasi suasana lingkungan di dasar luka. Yang
sering diberikan adalah antibiotika topikal atau
pelembab (moisturizer). Jika masih terdapat jaringan
nekrotik dapat diberikan obat yang mengandung
enzim proteolitik (papain, urea, collagenase). Obat
diaplikasikan menggunakan lidi kapas secara merata
ke seluruh dasar luka.
Langkah 4: Memasang perban baru
Dipasang 2 lapis perban. Perban lapis pertama dipilih
yang dapat mempertahankan kelembaban luka dan
menjaga dasar luka tetap bersih. Perban lapis kedua
dipilih yang dapat menempel dengan erat sehingga
melindungi luka dari trauma.

ABRASI
Setelah pencucian luka, tutup luka dengan kassa perban atau bebat. Berikan kompresi
luka bila masih terjadi perdarahan, kecuali bila sumber perdarahan dari arteri.
Lingkungan dengan kelembaban optimal akan mempercepat penyembuhan luka dengan
mencegah dehidrasi sel, terutama akhiran syaraf, serta menstimulasi sintesis kolagen dan
angiogenesis, sehingga mengurangi nyeri dan risiko infeksi serta memperbaiki hasil
kosmetik. Lingkungan yang lembab diciptakan dengan menutup luka menggunakan
antibiotika topikal dan mengaplikasikan perban occlusive mengandung lapisan atau gel
hidrokoloid yang akan melembabkan luka dan mencegah penguapan cairan berlebihan.
Pemilihan pembalut luka tergantung pada sebab, ukuran, kedalaman, lokasi, jumlah
eksudat yang dihasilkan dan kontaminasi luka. Perban oklusif mengurangi nyeri,
mempercepat penyembuhan luka dan lebih nyaman untuk pasien, meski lebih mahal
dibandingkan pembalut kassa. Pembalut basah yang memicu maserasi jaringan dan
proliferasi bakteri harus dihindari. Antibiotika sistemik untuk profilaksi tidak perlu diberikan
secara rutin, kecuali bila luka kotor, terkontaminasi atau terinfeksi.
Setelah luka dicuci dengan irigasi saline dan dibersihkan dari benda asing, abrasi yang
hanya meliputi epidermis dan bagian superfisial dermis dapat diolesi antibiotik topikal dan
ditutup dengan balutan oklusif.

109

 Abrasi sampai di bawah dermis, terutama bila luasnya melebihi 1 cm2 atau melibatkan
struktur di bawahnya, dan luka abrasi yang tidak sembuh dalam 2 minggu memerlukan
konsultasi bedah plastik dan penatalaksanaan lebih lanjut, misalnya grafting
Pada abrasi yang disebabkan ledakan, kembang api atau kecelakaan lalu lintas (kontak
dengan aspal jalan atau permukaan yang kotor) sehingga partikel kotoran masuk ke
dalam jaringan, diperlukan scrubbing

luka dengan sikat. Selama prosedur, dapat

diberikan lidokain topikal, anestesi lokal infiltratif atau anestesi regional (bila luka
berukuran kecil-sedang) dan analgetik opioid atau sedatif bila abrasi luas. Pengangkatan
partikel benda asing dari dalam luka sebelum 24 jam memberikan hasil akhir kosmetik
yang baik.

RE-ASSESSMENT LUKA
Saat pasien datang kembali kepada dokter, dokter harus melakukan re-assessment
luka untuk memastikan manajemen luka yang diberikan efektif dalam membantu
penyembuhan luka.
Tabel 6. Re-assessment Luka
1.
2.

Menilai status kesehatan pasien secara umum. Memastikan status kesehatan tetap
optimal untuk penyembuhan luka.
Memastikan vaskularisasi ke area luka tetap baik.

3.

Memeriksa perubahan ukuran luka.

4.

Mengamati perubahan pada luka (dasar luka, tepi luka, jaringan di sekitar luka).

5.

Mengamati produksi discharge (berkurang atau bertambah)

6.

Menilai apakah manajemen yang diberikan masih efektif untuk penyembuhan luka.

7.

Mendokumentasikan perubahan yang terjadi tiap kali penggantian balutan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DALAM MANAJEMEN LUKA

1.

Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mencari faktor risiko dan faktor

prognosis yang akan mempengaruhi penyembuhan luka.

110

Tabel 7. Pemeriksaan Laboratorium dalam Manajemen Luka

Pemeriksaan
- Jumlah lekosit, hitung jenis lekosit,
laju enap darah, C-reactive protein
(CRP)
- Hemoglobin (Hb)
- Glukosa
- HbA1c
- Kadar protein dan albumin
- Rheumatoid factor, autoantibody
(misalnya anti-nuclear antibody
ANA)
- Pemeriksaan mikrobiologi (usapan
dasar luka, kemudian dilakukan
pengecatan Gram, kultur dan uji
sensitivitas terhadap antibiotika)
2.

Tujuan
Mengetahui kemungkinan infeksi.

Mengetahui adanya anemia, menilai oksigenasi

jaringan.
Mengetahui adanya diabetes.
Menilai pengendalian diabetes.
Menilai
adanya
malnutrisi
dan
risiko
keterlambatan penyembuhan luka.
Mengetahui adanya rheumatoid arthritis dan
penyakit autoimmune.
Mengidentifikasi kuman penyebab infeksi luka
dan jenis-jenis antibiotika yang masih sensitive
terhadap kuman.

Pemeriksaan lainnya :
- Pemeriksaan radiologi : untuk mengetahui adanya osteomyelitis sebagai komplikasi
dari luka kronis.

LUKA BAKAR
Klasifikasi Luka Bakar

Assessment luka bakar dilakukan berdasarkan :

1.

Penyebab : termal (api, suhu panas), elektris, zat kimia.

2.

Kedalaman luka dan kerusakan jaringan.

3.

Luas luka bakar dibandingkan dengan luas permukaan tubuh

4.

Lokasi

5.

Umur pasien

6.

Faktor komorbid

MENILAI KEDALAMAN LUKA BAKAR

Kedalaman luka akar berhubungan dengan jumlah energi panas yang dihantarkan dan
ketebalan kulit. Berdasarkan tingkat kerusakan jaringan, luka bakar diklasifikasikan menjadi 2
kelompok besar :

111

1. Luka bakar partial (partial thickness burns) :

a.

Superficial Luka bakar hanya meliputi epidermis, tidak sampai ke dermis.

Misalnya luka bakar akibat sengatan matahari.

Sering disebut luka bakar

epidermal/ luka bakar derajat I.

b.

Superficial dermal Luka bakar derajat II (superfisial). Luka bakar meluas

sampai ke lapisan atas dermis. Sering terjadi pembentukan bula.

c.

Deep dermal Luka bakar derajat II (deep). Luka bakar meluas sampai ke
lapisan bawah dermis, tetapi belum sampai seluruh ketebalan dermis.

2. Luka bakar yang meliputi seluruh ketebalan kulit (full thickness burns) : luka bakar
derajat III.

Gambar 32. Aspek kedalaman (depth) luka bakar

Menilai kedalaman luka bakar sering tidak dapat dilakukan dengan mudah. Dari
penyebabnya bisa diperkirakan kedalaman luka bakar : luka bakar karena kilatan api (flash

burn) sering superfisial (derajat I), sementara luka bakar karena kobaran api (flame burn)
bisa derajat II atau III.
Terdapat 4 elemen yang harus dinilai, yaitu :

Perdarahan Luka ditusuk perlahan dengan jarum ukuran 21. Adanya perdarahan
menunjukkan bahwa bahwa luka bakar superfisial atau superfisial dermal (derajat I atau
derajat II superfisial). Bila dengan tusukan yang lebih dalam terjadi perdarahan
terlambat (delayed bleeding)

menunjukkan luka bakar derajat II deep atau deep

dermal, sementara bila tidak terlihat perdarahan menunjukkan luka bakar derajat III (full
thickness).

112

Sensasi Luka ditusuk perlahan dengan jarum ukuran 21. Bila terasa nyeri berarti luka
bakar derajat I atau derajat II superfisial, masih terasanya sensasi tapi tidak nyeri
menunjukkan luka bakar derajat II (deep), bila tidak ada sensasi sama sekali
menunjukkan luka bakar derajat III. Akan tetapi tes ini sering kurang akurat karena
adanya oedema akan menumpulkan sensasi.

Penampilan luka dan memucat bila ditekan (blanching) Menilai kedalaman luka bakar
sering sulit untuk dilakukan karena luka tertutup partikel produk kebakaran, kotoran
atau bula. Bula kadang harus dipecah untuk menilai dasar luka di bawahnya. Pengisian
kembali kapiler (capillary refill) dinilai dengan menekan luka menggunakan cotton bud
steril.
- Luka kemerahan, lembab, memucat bila ditekan tapi kembali memerah dengan cepat
berarti luka bakar derajat I.
- Luka berwarna pucat, kering, memucat bila ditekan dan kembali memerah perlahan
menunjukkan luka bakar derajat II (superficial).
- Luka bakar dengan bercak-bercak merah cerah, tidak memucat bila ditekan
menunjukkan luka bakar derajat II (deep), karena darah terjebak dalam kapiler yang
mengalami kerusakan.
- Luka bakar kering, berwarna seperti kulit, mengkilat dan keras mengindikasikan luka
bakar derajat III (full thickness). Pada luka bakar yang luas, penampilan luka bakar
derajat III sering terlihat seperti kulit yang normal.

Sebagian besar luka bakar merupakan kombinasi luka dengan berbagai derajat kedalaman.
Meski penting untuk menentukan penatalaksanaan (luka bakar superficial akan sembuh
spontan sementara luka bakar yang lebih dalam memerlukan intervensi bedah), estimasi
kedalaman luka tidak mempengaruhi penghitungan kebutuhan resusitasi cairan. Oleh karena
itu, pada keadaan akut estimasi kedalaman luka tidak mendesak untuk dilakukan. Luka bakar
merupakan luka dinamis, kedalaman luka juga dipengaruhi oleh efektifitas resusitasi.
Klasifikasi derajat luka bakar berdasarkan kedalaman luka dan kerusakan jaringan
ditampilkan pada tabel 8. Sangat penting untuk membedakan luka bakar luka bakar derajat
II (superficial) dengan luka bakar derajat II (deep) dan derajat III.

MENILAI LUAS LUKA BAKAR

Estimasi luas luka bakar dilakukan dengan asumsi bahwa luas permukaan palmar pasien
dalam keadaan jari-jari rapat dianggap sebagai 1% luas permukaan tubuh (gambar 33).

113

Pada orang dewasa, estimasi luas luka bakar ditentukan dengan rule of 9. Saat melakukan
estimasi luas luka bakar, penting untuk diketahui bahwa area eritematous tidak dihitung.

A (1/2 kepala)
B (1/2 paha, unilateral)
C (1/2 kaki bawah, unilateral)

0 th
9
2
2

Perhitungan luas luka bakar (%)

1 th
5 th
10 th
15 th Dewasa
8
6
5
4
3
3
4
4
4
4
2
2
3
3
3

Gambar 33. Estimasi luas luka bakar dengan rule of 9 pada orang dewasa dan modifikasi rule
of 9 (Lund & Browder) pada anak
Luka bakar pada anak

Rule of 9 kurang tepat untuk menentukan estimasi luas luka bakar pada anak-anak
karena proporsi ukuran kepala dan luas permukaan ekstremitas inferior pada bayi dan anak
tidak sama dengan orang dewasa.
Cara menghitung luas luka bakar berdasar luas permukaan tubuh adalah dengan
memperkirakan luas luka bakar pada tiap regio tubuh kemudian menjumlahkannya.

114

Kepala
Leher
Torso anterior
Torso posterior
Tangan kanan
Tangan kiri
Pantat
Genitalia
Kaki kanan
Kaki kiri
Luas luka bakar total

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Luka bakar derajat II (deep)

Luka bakar
derajat I
Luka bakar
derajat III

Luka bakar
derajat II
(superficial)

Luka bakar
derajat I
Luka bakar
derajat II
(superficial)

Gambar 34. Pada seorang pasien kedalaman luka bakar sering tidak uniform.
Luka bakar merupakan luka dinamis yang masih akan berkembang dalam 2-3 hari
pertama, oleh karena itu setelah 2-3 hari perlu dilakukan penilaian luka kembali. Luka bakar
pada satu pasien sering tidak uniform, kedalaman luka di satu area dapat berbeda dengan
area yang lain, sehingga semakin menyulitkan assessment luka bakar.
Penatalaksanaan luka bakar didasarkan pada area dengan luka paling dalam.
Penanganan awal luka bakar menentukan hasil kosmetik dan fungsional dari penyembuhan
luka.

115

Mendinginkan luka bakar

Tindakan ini harus dilakukan sesegera mungkin, bahkan harus dilakukan sebelum
melakukan assessment luka bakar, karena hanya efektif bila dilakukan maksimal 20 menit
setelah paparan panas. Pendinginan bertujuan menghentikan proses kerusakan jaringan,
mengurangi nyeri, meminimalkan eodema dan membersihkan luka. Mendinginkan luka bakar
menggunakan air mengalir bersuhu 15 -- 25C dalam 20 menit setelah terpapar panas
terbukti dapat mengurangi rasa nyeri, kedalaman dan luas luka bakar, perlunya tindakan
bedah berupa eksisi jaringan nekrotik, risiko pembentukan jaringan parut dan mortalitas
penderita.
Pendinginan luka bakar dilanjutkan sampai rasa sakit berkurang atau menghilang.
Pemakaian es atau air es justru memperberat kerusakan jaringan.

Usaha mendinginkan

pasien dengan luka bakar yang berukuran luas harus dihindari karena justru mengakibatkan
hipotermia, terutama pada anak-anak. Sampai tahapan ini, tidak diperbolehkan mengoleskan
salep topical (kecuali transparan), karena akan menutupi luka dan mengganggu assessment
luka bakar.
Mengurangi nyeri
Akhiran syaraf yang terbuka menyebabkan rasa nyeri. Mendinginkan luka dapat
mengurangi nyeri secara signifikan, akan tetapi terkadang diperlukan analgetik atau opioid.

116

Tabel 8. Klasifikasi Derajat Luka Bakar berdasarkan Kedalaman & Kerusakan Jaringan
Klasifikasi
Luka bakar
derajat I

Kedalaman
Hanya
epidermis

Luka bakar
derajat II
(superficial)

Epidermis dan
sebagian
dermis (regio
papillare)

Luka bakar
derajat II
(deep), sering
sulit
dibedakan
dengan
derajat III
Luka bakar
derajat III

Epidermis dan
sebagian
dermis (regio
retikulare)

Luka bakar
derajat IV

Sampai
struktur di
bawah
subkutis (otot,
tendo, tulang,
syaraf)

Karakteristik
Eritema, oedema
Nyeri
Kulit intak
Tidak terbentuk bula
Sembuh dalam 3-5 hari tanpa jaringan parut

Gambar

- Merah, oedematous
- Bercak-bercak warna merah terang, memucat bila
ditekan.
- Terbentuk bula, berisi cairan serous
- Sangat nyeri, sensasi normal
- Sembuh dalam 7-28 hari dengan parut minimal

- Terbentuk bula, berisi cairan hemoragis/

serohemoragis
- Ditutupi oleh lapisan putih atau kemerahan yang
tidak memucat jika ditekan.
- Nyeri & sensasi normal
- Sembuh dalam 7-28 hari dengan jaringan parut
sedang
seluruh
- Warna putih kuning kecoklatan sampai kehitaman
ketebalan
- Oedematous
dermis, sampai - Mengkilat
subkutis
- Kering
- Anestesia

- Hitam, kering
- Terdapat gangguan fungsi
- Perlu escharotomy, fasciotomy dan amputasi.

117

Penatalaksanaan luka bakar derajat I & II superfisial

Luka bakar boleh dirawat di rumah jika :
1. Luka bakar derajat I dan II superfisial dengan luas luka bakar <10% luas
permukaan tubuh (dewasa) dan <5% (anak).
2. Luka bakar derajat II deep dengan luas luka bakar <1% luas permukaan tubuh.
3. Tidak ada faktor komorbid.
Indikasi merujuk pasien dengan luka bakar :
1. Luas luka bakar :
-

Dewasa : >15%

Anak : >10%

2. Luka bakar pada anak (<5 tahun) atau usia lanjut (>60 tahun).
3. Luka bakar derajat III dan IV.
4. Luka bakar di wajah, tangan, kaki dan perineum.
5. Luka bakar di area fleksor (leher, aksila, lipat siku, pergelangan tangan, lipat
lutut, lipat kaki).
6. Sebab luka bakar :
-

Luka bakar karena zat kimia dengan luas luka bakar >5% luas permukaan
tubuh atau >1% luas permukaan tubuh jika konsentrasi zat kimia >50%.

Paparan radiasi terionisasi/ radioaktif.

Paparan uap bertekanan tinggi.

Listrik tegangan tinggi.

Luka bakar karena faktor kesengajaan (non-accidental injury)

7. Circumferential burn.
8. Gangguan pada saluran nafas akibat inhalasi panas dan partikel benda asing.
9. Faktor

komorbid,

misalnya

diabetes,

penyakit

jantung,

kehamilan,

immunocompromised, trauma (fraktur, trauma kepala, kontusio).

Penatalaksanaan Blister/ bula
Penatalaksanaan blister/ bula pada luka bakar masih kontroversial. Terdapat
penelitian yang menyatakan bahwa bula intak membantu mempercepat penyembuhan
luka dan risiko terjadinya infeksi berkurang dibandingkan bula yang pecah atau dipecah
(de-roofing).

118

Bula yang berukuran lebih dari 3 cm, bula yang mengganggu gerakan, serta bula
yang berada pada area-area yang mobile sehingga mudah mengalami ruptur spontan
harus dilakukan de-roofing secara aseptik. Jika bula pecah, luka harus dicuci dengan air
dan sabun serta dilakukan debridement jaringan nekrotik dengan hati-hati. Untuk
mengurangi rasa nyeri selama luka dibersihkan, dapat diberikan analgetik oral atau
parenteral. Bula berukuran kecil sebaiknya dibiarkan saja.

Gambar 35. Kiri : bula berukuran besar (

) pada eminentia thenar, kanan : bula
dipecah secara aseptik
Memasang balutan
Pada dasarnya luka bakar yang baru saja terjadi adalah steril sehingga sangat
penting untuk menjaga keadaan luka tetap demikian. Penatalaksanaan bertujuan untuk
mencegah infeksi dengan salep antimicrobial dan occlusive dressings.
Luka bakar yang bersih ditutup dengan selapis kassa mengandung paraffin
supaya tidak menempel pada luka. Kassa paraffin ditutup dengan beberapa lapis kassa
kering steril, kemudian dipasang plester elastic, misalnya Hypafix, untuk menstabilkan
posisi kassa supaya tidak bergeser. Biarkan balutan tetap terpasang selama 48 jam.
Luka bakar superficial di daerah wajah dapat tetap dibiarkan terbuka. Infeksi
dicegah dengan aplikasi salep antimicrobial.

119

Gambar 36. Teknik balutan sederhana pada luka bakar bersih derajat I dan II superfisial
Mengganti balutan

Penggantian balutan dilakukan secara aseptik.

Balutan diganti setelah 48 jam, berikutnya setiap 3-5 hari.

Jika balutan pertama masih menempel erat, biarkan, sebab jika dipaksa dilepas
justru akan merusak epitel baru yang masih rapuh.

Balutan harus diganti sebelum 48 jam jika luka terkontaminasi/ kotor, luka terasa
nyeri, berbau, balutan bergeser, terlihat basah atau terlihat tanda-tanda infeksi.

Berikutnya dapat diberikan balutan yang mengandung antiinflamasi dan antibakteri,

seperti silver sulfadiazine.

Penyembuhan diharapkan terjadi dalam 2 minggu dengan regenerasi epidermis dari

keratinosit dalam kelenjar keringat dan folikel rambut. Kecepatan regenerasi
tergantung pada jumlah adneksa ini, pada kulit yang lebih tipis dan tidak berambut
(lengan bagian dalam, kelopak mata), penyembuhan lebih lambat dibandingkan
kulit yang lebih tebal dan berambut (punggung, kulit kepala, wajah). Luka bakar
yang tidak sembuh dalam 2 minggu harus dirujuk ke spesialis.

Penatalaksanaan awal luka bakar derajat II (deep) dan derajat III

A.

History taking
Autoanamnesis sangat bernilai untuk mendapatkan informasi tentang penyebab,
dalam dan luas luka, faktor komorbid dan adanya kerusakan jaringan lain. History

taking harus dilakukan seawal mungkin karena terdapat kemungkinan pada saat-

120

saat berikutnya akan berkembang oedem jaringan, termasuk oedem di jalan nafas,
yang akan memerlukan intubasi dan menyulitkan pasien berkomunikasi. Riwayat
pasien yang harus diketahui adalah :
1. Mekanisme luka bakar :
a. Penyebab
b. Kapan luka terjadi
c. Bagaimana mekanisme kontak
d. Lama kontak
e. Di mana terjadi (luka bakar yang terjadi di ruang tertutup terdapat
kemungkinan trauma inhalasi jalan nafas akibat menghisap panas dan asap).
f. Pertolongan yang sudah diberikan
g. Kecurigaan non-accidental injury
2. Riwayat penyakit
3. Riwayat pengobatan

B.

Survei primer :
Penatalaksanaan awal pasien luka bakar derajat sedang dan berat sama dengan
penatalaksanaan pasien trauma yang lain, yaitu : (selengkapnya lihat manual

Bantuan Hidup Dasar).

Bantuan hidup dasar :
AAirway : menilai dan membebaskan jalan nafas.
BBreathing support : menilai adanya gangguan pernafasan , memberikan
oksigen.
CCirculation : memasang jalur akses intravena dan memulai resusitasi cairan
untuk mencegah hipovolemia.
DNeurological disability : menilai status kesadaran pasien menggunakan

Glasgow Coma scale dan pemeriksaan neurologis lain.

EExposure with environmental control : mencegah hipotermia dan dehidrasi
karena evaporasi cairan secara berlebihan
FFluid resuscitation : memasang kateter uretra, menghitung balance dan
kebutuhan cairan.

Menilai luas dan kedalaman luka bakar.

121

C.

Memberikan analgesia yang optimal untuk menenangkan pasien.

Melakukan survey sekunder (head-to-toe assessment) dan re-assessment luka.

D. Wound dressing :
- Mendinginkan luka
- Mencuci luka
- Membersihkan luka & de-roofing.
- Menutup luka dengan balutan sederhana, tidak boleh memberikan preparat
topikal (kecuali preparat yang transparan) yang akan mengganggu assessment
luka bakar selanjutnya.
E.

Mempersiapkan transportasi pasien dengan aman ke rumah sakit.

JENIS LUKA KRONIS & PRINSIP MANAJEMENNYA

ULKUS TEKAN (PRESSURE ULCER, PRESSURE SORE, DECUBITUS ULCER)
Adalah ulkus yang biasanya berlokasi di area tonjolan tulang, disebabkan oleh gaya
eksternal berupa gesekan atau tekanan.
Faktor predisposisi : malnutrisi, kelembaban, imobilisasi,inkontinensia, usia tua,
gangguan mental, diabetes, neuropati, penyakit vaskuler perifer, penyakit kronis lain.
Predileksi : penonjolan-penojolan tulang (bony prominence), misalnya daerah sacral,
tumit, skapula dll.
Prinsip manajemen :
o

Deteksi awal : berikan tekanan ringan selama 10 detik dengan ujung jari telunjuk di
area yang dicurigai lepaskan jika area tersebut memutih dan kembali ke warna
semula, berarti area tersebut masih mempunyai vaskularisasi yang adekuat.

Jika setelah tekanan dilepas, warna kulit tidak segera kembali ke warna semula

(non-blanching erythema), menunjukkan vaskularisasi tidak adekuat dan berisiko

tinggi berkembang menjadi dekubitus.
o

Jika secara visual tampak perubahan warna kulit, kemerahan/ keunguan/

kehitaman, teraba hangat dan oedema atau indurasi, menunjukkan sudah terjadi
kerusakan jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus.

Ulkus tipe I : kerusakan superficial, ditandai dengan non blanching erythema,

kerusakan epidermis dan sebagian dermis.

122

Ulkus tipe II : melibatkan jaringan subkutan atau struktur di bawahnya (fascia,

tendo, otot, tulang).

Sistem staging Ulkus Tekan berdasarkan NPUAP (National Pressure Ulcer

Advisory Panel)
Ulkus tekan stage 1
Kulit intak, dengan non-blanching erythema
terlokalisir, biasanya di atas area penonjolan
tulang. Blanching sering sulit diamati pada
pasien dengan kulit gelap. Dibandingkan
area sehat di sekelilingnya, area yang akan
berkembang menjadi ulkus terasa nyeri,
lebih lunak atau lebih padat, lebih hangat
atau lebih dingin.

Ulkus tekan stage 2

Sebagian dermis hilang, sehingga terbentuk
ulkus terbuka, dangkal, dengan dasar ulkus
kemerahan, belum terbentuk slough; dapat
juga terlihat sebagai bula berisi serum, intak
atau pecah.

Ulkus tekan stage 3

Seluruh
subkutan

dermis

hilang,

mungkin

jaringan

terlihat,

tapi

lemak
belum

mengenai tulang, tendo atau otot; dapat

terlihat sedikit slough di dasar luka. Bisa
mengalami undermining atau tunneling.

123

Ulkus tekan stage 4

Seluruh

dermis

dan

jaringan

subkutan

hilang; tulang, tendo dan otot terlihat. Bisa

terjadi undermining dan tunneling.

Ulkus sakral tipe I :

Faktor predisposisi adalah kelembaban tinggi dan iritasi. Biasanya pada pasien
dengan inkontinensia.
Patogenesis : kelembaban tinggi meningkatkan koefisien gesekan di permukaan
kulit; reaksi kimia dari enzim-enzim dalam material inkontinensia (urine et alvi)
mengakibatkan rusaknya epidermis.
Penatalaksanaan :
-

Mengatasi problem inkontinensia.

Menjaga hygiene dan mengurangi tingkat kelembaban : pemakaian diaper

pad, sabun yang tidak iritatif, aplikasi krim atau hidrogel sebagai barier kulit.
-

Memperbaiki kondisi fisik untuk mendukung penyembuhan luka : nutrisi,

hidrasi, mobilisasi.

Ulkus kalkaneus tipe I :

Daerah kalkaneus merupakan area yang sempit dan hanya mempunyai lapisan
lemak subkutan yang tipis yang menutupi os calcaneus.
Faktor predisposisi : tekanan kronis.
Patogenesis : tekanan kronis yang terpusat di area yang sempit mengakibatkan
rusaknya epidermis dengan pembentukan bula.
Penatalaksanaan :
-

De-roofing bula secara aseptik.

Aplikasi krim atau salep untuk mengurangi koefisien gesekan.

Penggunaan heel protector.

124

Ulkus sakral tipe II :

Penatalaksanaan :
-

Debridement luka, meski setelah debridement akan terbentuk ruangan yang

dalam dan luka yang menggaung (undermining).

Manajemen ulkus.

Alas duduk atau kasur anti dekubitus, mobilisasi & mengubah posisi pasien
setiap 2 jam.

Perbaikan nutrisi.

Ulkus kalkaneus tipe II :

Penatalaksanaan :
-

Debridement luka. Setelah debridement, os calcaneus mungkin akan

terpapar.

Manajemen ulkus

Tebal balutan seharusnya minimal supaya tidak mengganggu mobilitas

pasien. Balutan oklusif (occlusive dressing) akan mengurangi nyeri meski
tidak dapat menghilangkannya sama sekali, sehingga saat rehabilitasi dan
mobilisasi sering harus diberikan analgetika.

Penggunaan heel protector.

ULKUS DI KAKI
o

Ulkus kaki kronis didefinisikan sebagai luka terbuka pada ekstremitas inferior di
antara lutut dan tumit, tidak sembuh dalam 4 minggu.

Penyebab : penyakit vaskuler, infeksi, tekanan, keganasan, penyakit jaringan ikat,

penyakit metabolik, obat-obatan, gigitan serangga, trauma dan penyakit autoimun.

Ulkus Venosa :
Patogenesis : gangguan drainase vena akibat tingginya tekanan hidrostatis.
Predileksi : di atas maleolus medialis dan maleolus lateralis.
Pada inspeksi :
- Ulkus cenderung dangkal tanpa batas ulkus (punched out).
- Lipodermatosclerosis: deposisi jaringan ikat secara progresif di dalam dermis
dan lemak subkutan mengakibatkan indurasi yang keras dengan perubahan
warna kaki bagian bawah menjadi kecoklatan.

125

- Atrofi kulit yang tampak sebagai area berwarna putih dengan kulit yang lebih
tipis.
- Eczema atau dermatitis stasis.
Penatalaksanaan

balutan

non-adheren

sederhana

dengan

kompresi

menggunakan beberapa lapis perban elastis.

Gambar 37. Ulkus venosa di kaki

o

Ulkus arterial
Jarang, tapi bila terdapat insufisiensi arterial, akan mengganggu penyembuhan
luka. I
Faktor risiko : merokok, hiperlipidemia, diabetes, hipertensi, obesitas, usia lanjut,
trauma, sickle cell disease, dan penyakit kardiovaskuler.
Inspeksi :
- Jika pasien berbaring mendatar di tempat tidur kaki terlihat pucat,
mengindikasikan iskemia.
- Pada beberapa kasus, kulit dapat terlihat kemerahan atau kebiruan sianotik
karena gangguan perfusi akibat stagnasi darah di dalam arteriole yang
mengalami dilatasi.
- Predileksi : Ulkus arterial sering terjadi di dorsum pedis, ventral ibu jari, di
atas maleolus dan di bawah tumit.

Kombinasi ulkus venosus dan ulkus arterial.

Ulkus arterial dan

Kombinasi ulkus venosus dan ulkus arterial harus dirujuk ke

spesialis yang kompeten.

126

Gambar 38. Ulkus arterial di kaki

ULKUS DIABETIKUM
o

Penderita diabetes mempunyai problem neuropati dan angiopati (arterial dan

venosa).

Diabetes tipe II mempunyai risiko 3-5 kali lebih tinggi untuk terjadinya penyakit
arteri perifer dibandingkan non-diabetes. Pada pasien dengan penyakit arteri perifer
dan diabetes, risiko terjadinya infark miokardium dan stroke lebih tinggi, dan
kejadian amputasi meningkat hampir 7 kali lipat.

Hilangnya sensasi meningkatkan risiko trauma di kaki yang tidak disadari,

berkembang menjadi ulkus dan terinfeksi.

Predileksi : kaki, terutama pada area tonjolan tulang dan tempat-tempat yang
sering terkena tekanan, gesekan atau trauma.

Manajemen ulkus diabetikum cukup kompleks dengan angka amputasi cukup tinggi,
sehingga manajemen ulkus diabetikum harus dirujuk ke spesialis yang terkait.

Gambar 39. Ulkus diabetikum

KESIMPULAN
1.

Dalam melakukan manajemen luka, sangat penting untuk memahami faktor-faktor

yang menghambat dan mempercepat penyembuhan luka.

127

2.

Perhatikan status kesehatan umum dan adanya penyakit-penyakit tertentu pada

pasien yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka.

3.

Lakukan identifikasi penyebab luka, jenis luka, tahapan penyembuhan luka,

keadaan dasar luka dan jaringan di sekitar luka.

4.

Diperlukan penilaian luka secara menyeluruh meliputi penilaian terhadap faktor

predisposisi, faktor prognosis dan penampilan luka.

5.

Dokumentasikan hasil penilaian luka secara sistematis.

6.

Manajemen luka berbeda untuk tiap jenis luka dan tahapan penyembuhan luka.
Lakukan penilaian kembali (re-assessment) secara periodik untuk menyesuaikan
penatalaksanaan yang akan diberikan.

7.

Sangat penting untuk menyadari batas kemampuan diri dan sumber daya yang
tersedia. Dokter harus dapat mengidentifikasi indikasi rujukan dan melakukan
rujukan pasien ke spesialis yang kompeten pada saat yang tepat untuk mencegah
perburukan luka yang berakibat fatal (kecacatan, infeksi meluas, septicemia dan
kematian).

128

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN WOUND ASSESSMENT

SKOR
NO

ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI

MELAKUKAN ASSESSMENT TERHADAP PASIEN

Melakukan anamnesis
1
2

Menanyakan riwayat luka

Menanyakan keluhan yang dirasakan saat ini

(bila terdapat nyeri, melakukan anamnesis meliputi 7 butir mutiara

anamnesis untuk nyeri)
3
4
5

Menggali riwayat kesehatan pasien secara keseluruhan

Menggali riwayat penanganan luka yang pernah diperoleh
Menilai konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien

Melakukan pemeriksaan fisik

6
7

Melakukan pemeriksaan tanda vital

Melakukan pemeriksaan fisik umum (status gizi, anemia, gangguan
kardiovaskuler, gangguan neurologis, infeksi)
8
Menilai adanya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh darah,
syaraf, ligamentum, otot, tulang)
MELAKUKAN ASSESSMENT TERHADAP LUKA
9
Melakukan inspeksi luka secara umum (lokasi, onset terjadinya luka,
jenis luka, tingkat kontaminasi)
10 Menilai adanya benda asing dalam luka
11 Menilai keadaan dasar luka (identifikasi jenis jaringan di dasar luka)
12 Melakukan pengukuran luka (panjang, lebar, kedalaman, luas dasar
luka, sinus, kavitas, undermining)
13 Menilai kelembaban luka (jenis dan jumlah discharge)
14 Menilai bau luka
15 Menilai keadaan tepi luka dan kondisi jaringan di sekeliling luka
16 Melaporkan kesimpulan hasil pemeriksaan
17 Menentukan penatalaksanaan luka yang akan dilakukan
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =

Jumlah Skor x 100% = ...................

20
129

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN PENATALAKSANAAN LUKA LASERASI

SKOR
NO

ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI

1
2
3
4

Melakukan assessment terhadap pasien

Melakukan assessment terhadap luka
Melaporkan kesimpulan hasil pemeriksaan
Mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan dan meletakkannya di
atas tray alat sesuai urutan kegunaannya
Mempersiapkan pasien pada posisi nyaman dengan area laserasi
terekspos
Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannya
dengan handuk kering dan bersih
Mengenakan sarung tangan secara aseptik
Melakukan anestesi luka
Menghitung dosis anestesi yang akan diberikan
Mengaspirasi anestetikum ke dalam spuit
Melakukan injeksi anestesi secara subkutan
Menunggu selama 5-10 menit dan mengecek apakah anestesi sudah
bekerja
Menilai apakah diperlukan debridement lebih dulu atau dapat langsung
dilakukan pembersihan luka
Membersihkan luka
Membersihkan luka dengan kassa steril yang dibasahi Povidone Iodine
10% (tidak mengenai luka secara langsung, membersihkan luka mulai
dari tepi luka secara sirkuler ke arah luar) bila luka bersih
Melakukan irigasi luka dengan saline atau akuades steril yang mengalir
bila luka terkontaminasi
Melakukan irigasi luka dengan tekanan menggunakan saline atau
akuades steril bila luka kotor
Melakukan eksplorasi luka untuk mencari adakah benda asing yang
masih tertinggal dalam luka. Bila masih ada, ulangi irigasi luka
Debridement luka (sharp debridement)
Ganti sarung tangan
Pasang duk lubang steril di atas luka laserasi
Memegang forcep dengan tangan kiri dan gunting dengan tangan
kanan
Memegang tepi jaringan nekrotik dengan ujung forcep
Menggunakan gunting tajam untuk memisahkan jaringan nekrotik
dengan jaringan yang mash vital
Membersihkan jaringan nekrotik sampai tampak perdarahan pada
potongan
Menjahit luka
Memilih benang dan jarum

5
6
7
8
9
10
11
12

13

14
15
16

17
18
19
20
21
22

23

130

24
25
26
27

Memasang benang pada jarum

Menjepit jarum menggunakan needle holder dengan benar
Memegang pinset diseksi dan needle holder dengan benar
Menggunakan pinset diseksi bergerigi halus untuk sedikit mengangkat
tepi luka di sisi yang jauh dengan operator
Menusukkan jarum 3-4 mm dari tepi luka dan mendorong jarum
dengan mensupinasikan pergelangan tangan, sesuai dengan
kelengkungan jarum
Setelah jarum muncul kembali di balik kulit, jarum dijepit dengan
needle holder dan ditarik keluar
Menarik benang sampai ujungnya tersisa 3-4 cm
Menusukkan lagi jarum di tepi luka yang lain dengan cara dan
kedalaman yang sama
Setelah jarum muncul di kulit, ditarik, lalu dibuat simpul (surgeons

28

29
30
31
32

knot)
33
34
35
36

Menggunting benang dengan sisa sepanjang 1 cm

Menempatkan simpul di satu sisi yang sama
Menilai keketatan dan merapikan jahitan
Melakukan jahitan berikutnya hingga luka menutup dengan rapat
Menutup luka jahitan
Melepaskan duk lubang dan membersihkan luka dengan kassa
mengandung Povidone Iodene 10%
Mengoleskan antibiotika topikal tipis-tipis sepanjang luka jahitan
Menutup luka jahitan menggunakan balutan kassa steril tidak
menempel (non-adherent dressing)
Memberikan instruksi perawatan luka harian kepada pasien (cara
merawat luka, tanda-tanda infeksi, kapan pasien harus kembali ke
dokter)
JUMLAH SKOR

37
38
39
40

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =

Jumlah Skor x 100% = ...................

80

131

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN WOUND ASSESSMENT

SKOR
NO

ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI

Melakukan re-assessment luka

Menanyakan keluhan yang dirasakan saat ini
Menilai perubahan status kesehatan pasien secara umum (tanda vital,
tanda-tanda infeksi)
Memastikan vaskularisasi ke area luka tetap baik (mengecek pengisian
kapiler, pulsasi arteri di distal luka)
Memeriksa perubahan ukuran luka
Mengamati perubahan pada luka (dasar luka, tepi luka, jaringan di
sekitar luka)
Mengamati perubahan produksi discharge
Menilai apakah manajemen yang diberikan masih efektif untuk
penyembuhan luka
Mengganti balutan
Melepas balutan
Membersihkan luka dengan saline steril
Mengeringkan luka menggunakan kassa steril
Mengaplikasikan obat-obat topikal
Memasang perban baru
Mengangkat perban
Mengetahui waktu pengangkatan jahitan dengan benar sesuai lokasi
dan tingkat penyembuhan luka
Melakukan teknik aseptik dengan benar (mencuci tangan,
mengenakan sarung tangan)
Melepaskan balutan
Membersihkan luka dengan kassa mengandung Povidone Iodine 10%
Menggunting benang jahit di bawah simpul sedekat mungkin dengan
kulit
Menarik benang dengan cara menjepitnya
Menilai kerapatan dan tingkat penyembuhan luka
Menutup kembali dengan kassa steril dan diplester
JUMLAH SKOR

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi
yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =

Jumlah Skor x 100% = ...................

40
132

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN ASSESSMENT LUKA BAKAR

NO

ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI

1.
2.
3.

SKOR
0

Menilai penyebab luka bakar (termal, elektrik, zat kimia).

Menilai umur pasien

Menentukan kedalaman luka bakar

(penampilan/ warna luka, blanching, sensasi, perdarahan)
a.
b.
c.
d.

4.
5.

6.
7.

Menilai penampilan luka bakar (warna luka)

Menilai blanching dan pengisian kapiler (capillary refill)
Menilai sensasi
Menilai terjadinya perdarahan
Menilai luas luka bakar (memperkirakan luas luka bakar pada
tiap regio tubuh kemudian menjumlahkannya)
Menentukan ada tidaknya faktor komorbid (gangguan pada
saluran nafas, diabetes, penyakit jantung, kehamilan,
immunocompromised, trauma (fraktur, trauma kepala, kontusio).
Melaporkan kesimpulan hasil pemeriksaan
Menentukan penatalaksanaan luka yang akan dilakukan (dirawat
atau dirujuk)
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa
karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario
yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =

Jumlah Skor x 100%

20

133

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

DERAJAT I DAN IIA
NO
1.
2.
3.
4.

ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI

SKOR
0

Mendinginkan luka bakar

Melakukan penatalaksanaan untuk mengurangi nyeri
Mempersiapkan alat-alat yang akan dipergunakan
Melakukan persiapan secara aseptic (mencuci tangan,
mengenakan sarung tangan steril)
De-roofing bula
Melakukan insisi atau pungsi bula (bila bula masih intak)
Mencuci dengan air dan sabun serta dilakukan
debridement jaringan nekrotik dengan hati-hati (bila bula
sudah pecah)

5.
6.

Menutup luka
7.

Menutup luka bakar yang sudah bersih dengan selapis

kassa mengandung paraffin dan salep antimicrobial
Menutup kassa paraffin dengan beberapa lapis kassa
kering steril
Memasang plester elastic (balutan oklusif)
Memberikan instruksi dan edukasi kepada pasien dengan
jelas
JUMLAH SKOR

8.
9.
10.

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak
diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =

Jumlah Skor x 100%

20

134

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

DERAJAT IIB DAN III
SKOR
NO

ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI

1.

Melakukan autoanamnesis (mekanisme terjadinya luka bakar)

a. Penyebab luka bakar
b. Kapan luka bakar terjadi
c. Di mana luka bakar terjadi
d. Bagaimana mekanisme kontak
e. Berapa lama kontak terjadi
f. Pertolongan yang sudah diberikan
g. Kecurigaan non-accidental injury
h. Menilai adanya faktor komorbid
Survei primer :
a. Bantuan hidup dasar
- A = Menilai dan membebaskan jalan nafas.
- B = Menilai adanya gangguan pernafasan, memberikan
oksigen
- C = Memasang jalur akses intravena dan memulai resusitasi
cairan
- D= Menilai status kesadaran pasien menggunakan Glasgow
Coma scale dan melakukan pemeriksaan neurologis lain
- E = Mencegah hipotermia dan dehidrasi karena evaporasi
cairan secara berlebihan
- F = Memasang kateter uretra, menghitung balance dan
kebutuhan cairan.
b. Menilai luas luka bakar
c. Menilai kedalaman luka bakar
d. Memberikan analgesia
Survey sekunder :
a. Melakukan pemeriksaan tanda vital
b. Melakukan pemeriksaan sistem
c. Melakukan re-assessment luka bakar
Wound dressing :
a. Mendinginkan luka
b. Membersihkan luka
c. de-roofing bula
d. Menutup luka dengan balutan sederhana
Mempersiapkan transportasi pasien dengan aman ke rumah sakit.
JUMLAH SKOR

2.

3.

4.

5.

135

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =

Jumlah Skor x 100%

50

136

CEKLIS PENILAIAN KETERAMPILAN

PENATALAKSANAAN ULKUS DEKUBITUS

NO

SKOR

ASPEK KETERAMPILAN YANG DINILAI

0

1.

Menilai faktor predisposisi ulkus dekubitus (malnutrisi,

kelembaban, imobilisasi,inkontinensia, usia tua, gangguan mental,
diabetes, neuropati, penyakit vaskuler perifer, penyakit kronis
lain.)
Menentukan predileksi ulkus dekubitus
Melakukan deteksi awal terjadinya ulkus dekubitus
Menentukan derajat ulkus dekubitus
Menentukan penatalaksanaan ulkus dekubitus sesuai tipe ulkus
dan derajatnya
a. Mengatasi faktor predisposisi
b. Menjaga hygiene dan mengurangi tingkat kelembaban lokal
c. De-roofing bula secara aseptik
d. Melakukan debridement luka
e. Menutup luka dengan balutan oklusif
Memberikan instruksi dan edukasi kepada pasien dan keluarganya
dengan jelas
JUMLAH SKOR

2.
3.
4.
5.

6.

Penjelasan :
0
1
2

Tidak dilakukan mahasiswa

Dilakukan, tapi belum sempurna
Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan
mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan
dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa =

Jumlah Skor x 100%

20

137

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, 2009, Adult Minor Wounds (Lacerations and Abrasions), Remote Nursing
Certified Practice, CRNBC: 1-8 http: www.certifiedpractice@crnbc.ca
2. Bluestein, D, Javaheri, A, Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management,
Am Fam Physician, 2008; 78 (10): 1186-1194, 1195-1196.
3. Cooper, P, Russell, F, Stringfellow, S, A Review of Different Wound Types and Their
Principles of Management in : Applied Wound Management Supplement, Wounds,
Available at
http://www.enquiries@wounds-uk.com atau
2004 : 22 30.
http://www.wounds-uk.com
4. Dunn, D.L., Wound Closure Manual, Ethicon Inc, Johnson & Johnson Co,
Philadelphia.
5. Eagle, M, 2009, Wound Assessment: The Patient and The Wound, Wound Essentials,
Volume 4 : 14-24.
6. Gray,S.H., Hawn, M.T., Prevention of Surgical Site Infections, Hospital Physician
November 2007 : 41 51.
7. Hettiaratchy, S., Papini, R., ABC of Burns : Initial Management of a Major Burn: I
Overview, BMJ, 2004; BMJ, 2004; 328: 1555 7.
8. Hettiaratchy, S., Papini, R., ABC of Burns : Initial Management of a Major Burn: II
Assessment and Resuscitation, BMJ, 2004; 329 :101 3.
9. Hudspith, J., Rayatt, S., ABC of Burns : First Aid and Treatment of Minor Burns, BMJ,
2004; 328: 1487 9.
10. Leaper, D.J, Traumatic and surgical wounds, BMJ 2006;332;532-535.
11. Morris, C, 2008, Blisters : Identification and Treatment in Wound Care, Wound
Essentials, 3, 125-5.
12. Papini, R., ABC of Burns : Management of Burn Injuries of Various Depths, BMJ,
2004; 329: 158 60.
13. Semer, N., Watts, H.G., 2003, The HELP Guide to Basics of Wound Care, GlobalHELP Publication.
14. Singer, A.J., Dagum, A.B. Current Management of Acute Cutaneous Wounds, N Engl
J Med 2008; 359: 1037-46.
15. Sinha, S.N., 2007, Wound Debridement: Doing and Teaching, Primary Intention, 15;
4: 162 164.
16. Slachta, P.A, 2008, Caring for Chronic Wounds : A Knowledge Update, American
Nurse Today Volume 3, Number 7 : 27-32.
17. Thomsen, T.W., Barclay, D.A., Setnik, G.S., 2006, Basic Laceration Repair, N Engl J
Med; 355: e18.
18. Weller, C., Sussman, G, Wound Dressings Update, J Pharm Pract Res 2006; 36: 31824.

138