POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Kelompok

: Achmad Nurdin H.
: B 21

Identitas Pasien
Nama
: Tn. K
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 50 tahun
Alamat
: Solokuro, Lamongan
Pekerjaan
: Swasta
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal masuk RS
: 17 Maret 2015 (pukul 09.30 WIB)
Tanggal pemeriksaan: 17 Maret 2015
DATA BASE

K U: Nyeri perut
RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri
perut sejak 3 hari SMRS. Awalnya pasien
merasakan nyeri mendadak di uluhati.
Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk
benda tajam. Kemudian nyeri dirasakan
diseluruh lapang perut, terutama saat
bergerak dan ditekan. Pasien juga mengeluh
perut semakin membesar sejak 2 hari yang
lalu, dan nafsu makan menurun. Pasien
mengeluh tidak bisa BAB dan kentut sejak
2 hari yang lalu. Seminggu ini pasien
mengaku BAB berwarna kehitaman seperti
petis sebanyak 4x, BAB cair (-), BAB kecil
seperti kotoran kambing (-). BAK nomal.
Keluhan lain: muntah (-), demam (-), nyeri
dada (-), sesak (+) sejak perut membesar,
nyeri kepala (-).

RPD :

CLUE AND CUE

Laki-laki, 50 tahun
Nyeri epigastrium
(3 hari sebelum
masuk
rumah
sakit)
Nyeri
di
epigastrium
menjalar
ke
seluruh
lapang
abdomen
Nyeri
seperti
ditusuk
benda
tajam.
Nyeri
muncul
mendadak,, tidak
berkurang dengan
istirahat.
Konsumsi obat dan
jamu pegel linu
(sejak 10 thn yg
lalu)
Melena
Flatus (-)

PROBLEM
LIST

Peritonitis

INITIAL DX
DIAGNOSIS

1. Peritonitis
- DL
et
causa - Foto thorax AP
susp
- Foto BOF/LLD
perforasi
gaster

2. Peritonitis
et
causa
susp
perforasi
colon

PLANNING
THERAPY
MONITORING

EDUCATION

- Keluhan utama Menyampaikan

- Vital Sign
keadaan,
komplikasi, dan
prognosis
penyakit
kepada pasien
dan
keluarganya
1500cc/24 jam

Menyampaikan
- Inj. Metamizole
tujuan
terapi
3x500 mg
yang
akan
- Inj.
diberikan,
Pantoprazole
menjelaskan
1x40 mg
cara pemakaian
- Inj.
obat, dan efek
Cefriaxone 2
samping
mg pre op
pengobatan .
- Inj.
Menjelaskan
Metronidazole
kepada pasien
3x500 mg
untuk
mengetahui apa
yang
harus
Operatif :
dilakukan
Konservatif :
- Bed rest
- Oksigen nasal 2
lpm
- Pasang NGT
- Pasang DK
- Inf. Asering

 Meteorismus (+)
Defans muskuler
(+)
BU (-)
Pekak hepar (-)
Vital sign :
Nadi
:
RPK : 100x/menit,
RR
:
Riwayat Pribadi, Sosial, dan Ekonomi:
24x/menit
Riwayat merokok
:
disangkal
Konsumsi minum kopi :
disangkal RT :
ani
kuat,
Konsumsi obat pegel linu dan jamu : sejak Spinter
ampula
recti
kolaps,
10 tahun yg lalu, seminggu konsumsi
permukaan
dindin
minim 3x.
licin, masa (-), darah
(-), lendir (-).
Pemeriksaan Fisik:
Primary survey
A. : clear, gargling (-), snooring (-), Hasil Lab:
speak fluently (+), potensial Hb: 10,3
Leukosit: 17.200
obstruksi (-)
B. : spontan, RR 24 x/menit,
vesikuler/ vesikuler, ronkhi -/-, Hasil Foto Thoraks
Kesan: air sicle (+),
wheezing -/C. : akral hangat kering merah, CRT udara bebas di cavum
<2 detik, TD 125/70 mmHg, N peritonium
100x/menit
D. : GCS 456, pupil bulat isokor 3 Hasil Foto BOF/LLD
mm/3 mm, reflek cahaya +/+, Air fluid level (+),
Distribusi gas usus
lateralisasi -/meningkat,
crescent
E. : T 36,5C
sign (+)
Secondary survey
Vital Sign:
Keadaaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 125/70 mmHg
Nadi
: 100x/menit,
Riwayat keluhan serupa
Riwayat HT
Riwayat DM
Riwayat Maag
Riwayat alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

- Konsul Sp.B
- Pasien
pro
laparotomy

apabila muncul
keluhan yang
sama (segera
pergi ke rumah
sakit terdekat)
Menganjurkan
pasien
untuk
memulai hidup
sehat: hindari
rokok
dan
kurangi
makanan
berlemak.

RR
Suhu

: 24x/menit
: 36,5oC

Status Generalis
Kepala dan Leher
Kepala: Bentuk normal, Konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya +/+, pupil isokor diameter 3 mm / 3
mm.Tdk ada deviasi trakea, tdk ada
pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks
Bentuk dada (normal), deformitas (-)
Paru
dinding dada simetris, retraksi -/-,
Auskultasi : ves/ves, Rh -/-, Whz -/Jantung
S1- S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : distended, rounded,
Auskultasi:
Bising
Usus
menghilang, bising epigastrium (-)
Perkusi : Timpani, pekak hepar

menghilang.

Palpasi : defans musculer, nyeri

tekan seluruh lapang abdomen,
nyeri Mc burney (-), hepar, lien &
ginjal tdk teraba

Extremitas
akral hangat kering merah, CRT <2 detik.

RT

Spinter ani kuat, ampula recti kolaps,

permukaan dindin licin, masa (-), darah (-),
lendir (-).
Hasil Laboratorium:
Hematokrit: 31,2
Hb: 10,3
LED: 68/93
Leukosit: 17.200
Trombosit: 432.000
SGOT: 33
SGPT: 21
GDA: 71
BT: 2
CT: 8
Hasil Foto Thoraks
Cor: normal
Pulmo: bronko vesikular pattern meningkat
Kedua sinus phrenicocostalis tajam, tulang,
dan soft tissue tak tampak kelainan, air
sicle (+)
Kesimpulan: udara bebas di cavum
peritonium
Hasil Foto BOF/LLD
Air fluid level (+), Distribusi gas usus
meningkat, crescent sign (+)