84
85
JUDUL KKN
Oleh:
Nama, NIP Ketua Tim Pengusul
Nama, NIP Anggota Tim Pengusul
JURUSAN/FAKULTAS/PUSAT STUDI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN PENGAJUAN
86
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.......orang
.......orang
Rp.
Rp.
Tanda tangan
Nama jelas,
NIP
Menyetujui:
Ketua LPPM
cap dan tanda tangan
87
3. Struktur Proposal
I.Deskripsi Kegiatan
1. Judul
2. Lokasi
3. Bidang Kegiatan Program KKN
4. Latar belakang
5. Tujuan
6. Hasil Yang Diharapkan
II. Permasalahan dan langkah penyelesaian
III.Pelaksanaan Kegiatan
1. Tempat dan waktu
2. Tahap pelaksanaan kegiatan
3. Jadwal kegiatan
4. Monitoring dan evaluasi
IV.Biaya kegiatan
1. Honor DPL, (mak 10%)
2. Biaya pelaksanaan program
3. Perjalanan (mak 15%)
4. Lain lain (mak 10%)
a. Laporan
b. Dokumentasi
c. Transportasi
V. Keberlanjutan program
VI. Lampiran
1. Justifikasi Anggaran
2. Peta Lokasi Pelaksanaan Program KKN
3. Biodata Penanggung Jawab dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
4. Daftar Nama dan NIM calon peserta mahasiswa KKN-PPM
5. Surat Pernyataan Kesedian Kerjasama Pelaksanaan KKN-PPM
6. Gambaran program yang akan dilaksanakan
88
Identitas Pelaksana
1. Fakultas/Pusat Studi/Jurusan/Prodi
2. Judul KKN-PPM
3. Bidang ilmu/kajian
4. Ketua Pelaksana
5. Anggota Tim
6. Lokasi kegiatan KNN-PPM
7. Waktu Pelaksanaan
8. Biaya yang diusulkan
9. Biaya yang direkomendasikan
II.
NO
1.
:
:
:
:
;
;
;
;
;
.......... orang
........... bulan/tahun
Rp.
Rp
Kriteria Penilaian
Aspek yang
dinilai
Masalah yang
ditangani
Indikator
Penilaian
BOBOT
Judul
Kontribusi pada pemecahan
masalah
Relevansi RIP dan roadmap UNS
Bidang kegiatan program KKN
Lokasi kegiatan
(%)
Hasil yang
diharapkan
Tujuan KKN-PPM
Manfaat KKN-PPM
25
3.
15
5.
6.
Metode
Pelaksanaan
Kelayakan
Sumber Daya
Keterlibatan
mahasiswa
Pendekatan
Persiapan
Pelaksanaan
Rencana keberlanjutan program
Pelaksana
Peralatan
Rencana jadwal kerja
Rencana biaya
Keterlibatan mitra
Lain-lain (lampiran)
Sebagai tenaga pelaksana
Penyusunan tugas akhir
JUMLAH
NILAI
JUSTIFIKASI
PENILAIAN
20
2.
4.
SKOR
20
10
10
100
Surakarta, 2012
Penilai,
89