BRONKIOLITIS

Landia Setiawati, Retno Asih, Makmuri MS

Divisi Respirologi
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK UNAIR RS Dr.Soetomo
Surabaya
1

DEFINISI BRONKIOLITIS
Louden, 2001: Infeksi virus akut saluran
napas bawah ,terutama pada bayi kecil,
tersering berumur 2-24 bulan.

Ogra, 2004:

Sindroma klinis pada bayi berumur kurang

dari 12 bulan
mengalami serangan pertama
setelah suatu prodromal infeksi saluran
napas atas
karakteristik :wheezing, dyspnea,
respiratory distress, poor feeding dan
tachypnea
radiologi menunjukkan hiperaerasi

Bronkiolitis

Episodes per 1000 children

30
25
20
15
10
5
0

Total lower respiratory infections

20
15
10
5
0

Acute laryngotracheobronchitis

Bronchitis

20
15
10
5
0
20
15
10
5
0

Acute viral
Acute
Viralbroncholitis
Bronchiolitis
Pneumonia

10
5
0

Age (years)

10

11

12

13

14

15

16

17
4

EPIDEMIOLOGI

Musiman, puncak pada musim dingin.

Hemisfer utara : Desember sampai
Maret
Hemisfer selatan : Juli dan Agustus.
Pada daerah tropis , bronkiolitis
sering didapatkan pada musim hujan
75% terjadi pada anak-anak < 1 tahun
dan 95% pada anak < 2 tahun dengan
insiden puncak umur 2-8 bulan.
2,2 kasus per 100 anak per tahun
5

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS
Insiden :
Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan)
> = 1,5 : 1

Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung

RS Dr. Soetomo Surabaya

> 50% : usia dibawah 6 bulan

>

Banyak pada bulan Januari-Mei

6

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS
60 90% disebabkan karena
Respiratory Syncytial Virus (RSV)
Penyebab lainnya:

Virus parainfluenza types 1,2 and

3
Virus influenza B
Adenovirus types 1,2 and 5

Mycoplasma ( anak besar )

7

INFEKSI VIRUS SAL. NAPAS

Virus
type

Serot
yp
e

Rhinovi 1
rus
10
0+

Comm
o
n cold

Asthma
pneum
Exacerba
onia
tion

bronchi bronchi
tis
olitis

+++

+++

+/-

Corona
viru
s

229E ++
OC
43

++

Influen
za

A.B.C

++

Parain
flue
nza

1.2.3.
4

+/-

++

RSV

A.B

+++

++

adenovi 1 43
rus

 epidemiologi
Faktor resiko terjadinya bronkiolitis:

jenis kelamin laki-laki

prematuritas, BBLR
sosio ekonomi rendah, kondisi padat penduduk
titer antibodi maternal RSV yang rendah
bayi yang tidak mendapat ASI
paparan asap rokok, bayi terpapar ibu yang
merokok frekuensi bronkiolitis meningkat hingga
3-60%

PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI
Infeksi RSV
Kolonisasi & replikasi mukosa (terminal bronkiolus : >>)
Nekrosis sel epitel bersilia bronkioli
Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag
Edema submukosa

Kongesti

Plugging (debris & mukus)

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paru
10

PATOGENESIS
Obstruksi bronkioli : - derajat
bervariasi
- distribusi
tersebar

Obstruksi total:
ATELEKTASIS
Obstruksi Parsial:

11

PATOGENESIS
OBSTRUKSI JALAN NAPAS
ATELEKTASIS YANG TERSEBAR
Gangguan pertukaran gas serius,
gangguan ventilasi/perfusi
Hipoksemia (PaO2 ) ,
Hiperkapnea ( Pa CO2 )
Hipoksemia
As.Laktat
Intake kalori & cairan <<
Pemberian salisilat
Retensi CO 2
RESPIRATORIK
Bronkiolitis berat
NAPAS

ASIDOSIS
GAGAL

12

PATOGENESIS
Respon paru : mekanik pernapasan abnormal
Peningkatan TIDAL VOLUME
Peningkatan functional residual capacity
Peningkatan tahanan jalan napas
Peningkatan dead space
Peningkatan shunt
Penurunan compliance

Peningkatan kerja pernafasan

13

BRONKIOLITIS - ASMA
Reccurent
Reccurentwheezing
wheezing
&&asma
asmapada
pada
masa
masakanak
kanak

Bronkiolitis
Bronkiolitis
pada
padabayi
bayi

Mekanisme
Mekanisme??

Sering
Seringdisebabkan
disebabkan
karena
karenainfeksi
infeksiRSV
RSV

RSV menyebabkan asma ?

RSV predisposisi asma?
RSV akselerasi onset asma?
14

Bronkiolitis
Berkaitan dengan Asma atau vice

versa ?
30

% - 50 % berkembang menjadi
asma
Ada persamaan: - patogenesis
- patologi

15

Effects of respiratory virus infection on airway tissues.

J ALLERGY CLIN IMMUNOL (2000)
VOLUME 106, NUMBER 2

16

Inflammatory processes
Desquamation of
Desquamation
of epithelium
epithelium
Hyperplasia
of of
Hyperplasia
Mucous
Mucosglands
glands

Mucus
plug
Mucus
plug

Basement
Membrane
thickening

Oedema
Smooth muscle
Hypertrophy and contraction
Barnes PJ

Neutrophil
and&
Neutrophil
eosinophilinfiltration
infiltration
eosinophil
17

Respiratory Syncytial Virus

single-stranded
RNA
Protein G
2 glikoprotein:
Protein F
protein G melekat
pada sel epitel
protein F fusi sel
epitel terinfeksi dan
sel epitel sehat
2 strain antigen: A &
B
RSV strain Alebih
berat,sekuele
Structure
of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N

Engl J Med, 2001,Vol. 344, No. 25

18

MANIFESTASI KLINIS

Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar

Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)
Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas
cuping hidung, sianosis, takikardi)
Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles
Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma
Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,
faringitis

19

DIAGNOSIS BRONKIOLITIS

Kriteria bronkiolitis
Wheezing pertama kali
Umur 24 bulan atau kurang
Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus
Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi
Tes laboratorium rutin : tidak spesifik
Gambaran radiologi
Tes serologi : antigen RSV ( IFA atau Elisa )
Kultur virus : sulit dan mahal

20

Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument

(RDAI)
POINTS
0

Max
points
3

Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis.

J Pediatr 1991(118):807-811
21

Simple Clinical Signs

Fast breathing
(tachypnea)
Respiratory thresholds
Age
Breaths/minute
< 2 months
60
2 - 12 months
50
1 - 5 years
40

Chest Indrawing
(subcostal retraction)

22

Radiologi Bronkiolitis :

Hiperinflasi
Diafragma datar, diameter AP >
subcostal >
retrosternal space >

Peribronchial infiltrates
Patchy Atelectasis
Normal ( 10 %)
23

Normal

24

HYPERAERATED LUNG =
HIPERINFLASI

25

26

Hyperaerated lung , Pathcy

27

hyperexpanded lung fields, bilateral interstitial

densities,
and atelectasis of the right upper lobe.

28

Hiperinflasi paru , infliltrat luas,

29

Asma vs Bronkiolitis

Asma
Umur > 2 tahun
Demam : biasanya

Wheezing berulang
ISPA : + / Atopi keluarga : +
Riwayat Alergi : +
Respon terhadap
bronkodilator: cepat

Bronkiolitis
Umur < 2 tahun
Demam : +
Wheezing pertama
ISPA : +
Atopi keluarga: -/+
Riwayat Alergi : -/+
Respon terhadap
bronkodilator:
lambat
30

Pneumonia vs Bronkiolitis
Pneumonia

Bronkiolitis

Umur

Semua umur

< 2 tahun

Penyebab

Bakteri / virus

Virus

Onset

Lebih lama

cepat

Pemeriksaan
fisis
Foto thoraks

Inspiratory
effort
Infiltrat

Expiratory
effort
Hiperaerasi

Tes RSV

Negatif

Positif
31

TATA LAKSANA BRONKIOLITIS

Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi)

Bronkiolitis ringan ; rawat jalan
Bronkiolitis sedang-berat : MRS
Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan

Usia < 3 bulan

Dehidrasi

Distres napas

Penyakit paru kronik : fibrokistik

Kelainan jantung

Defisiensi imun
32

Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV); rekomendasi pengobatan dari

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Clear evidence for

effectiveness

Supportive care
Suplemental oxygen

Possibly effective

Nebulized ipratropium bromide with or

without nebulized albuterol
Oral or inhaled corticosteroids
Parental dexamethasone
Nebulized epinephrine

Possibly effective for

most severe cases

Helium-oxygen combination
Surfactan

Probably ineffective

Aerosolized ribavirin
Antibiotics (unless patient has a clear
focus
or bacterial infection)
Nebulized furosemide
RSV-IG
Inhaled interferon alfa-2a
rhDNase

33

Tata laksana

TERAPI OKSIGEN
Untuk kasus-kasus yang sedang-berat
Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry
Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi
mekanik
TERAPI CAIRAN
Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi
Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena
Restriksi cairan 2/3 kebutuhan untuk mencegah
SIADH
Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asambasa

34

Tata laksana

ANTIBIOTIKA
Diberikan sesuai keadaan penderita
Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi
virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder,
hambatan isolasi penderita
ANTIVIRUS ( RIBAVIRIN)

synthetic nucleoside analogue menghambat

aktifitas virus

Efektifitas masih kontroversi

35

American Academy of Pediatrics criteria for ribavirin therapy

for acute severe RSV infection in infant and young
children

Ribavirin therapy may be considered for :

o Complicated Congenital Heart Disease
o BPD , CF , or other chronic lung conditions
o Previously healthy premature infants (<37
weeks gestation)
o Infants who are <6 weeks of age
Immunosuppressive diseases or therapy
Severe ill patients
Underlying condition: multiple congenital
anomalies or neurologic or metabolic
diseases (eg.cerebral palsy or myasthenia
gravis).
36

BRONKODILATOR

Tata laksana

Telah lama diperdebatkan

Agonis :
2
Efek bronkodilatasi
Mengurangi pelepasan mediator
Mengurangi sembab mukosa
Menurunkan tonus kolinergik
Meningkatkan efektifitas mukosilier
Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo
Menurunkan
Rata-rata

skor RDAI (menit ke 60)

waktu rawap inap lebih pendek

37

Tata laksana

KORTIKOSTEROID

Tidak ada pengaruh terhadap saturasi oksigen, RDAI,

lama rawat inap

Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama

rawat inap

Fitzgeralg, MJA 2004

Black CP, Respir care 2003
Garzon, AACN Clin Issues 2002

Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)

AAP tidak merekomendasikan pemberian kortikosteroid

38

Bronkiolitis

Perjalanan penyakit:
Perbaikan klinis : 3 - 4 hari
Perbaikan radiologis : 9 hari

20% gejala obstruksi napas menetap

25 % gagal napas

39

BRONKIOLITIS OBLITERANS

Bentuk kronis bronkiolitis

~ inhalasi hydrochloric, nitric acids dan sulfur

dioxide (Lange, 1901).
~ childhood onset of lupus erythematosus
(Nadorra & Landing, 1987)
~ infeksi oleh adenovirus (Lang ; Cumming; Gold;
Strieder & Nash)

Gambaran klinis :

Tidak berbeda bronkiolitis ok RSV

Gambaran umum : bronkopneumonia

40

BRONKIOLITIS OBLITERANS

Gambaran radiologis :

Awal : tidak spesifik ~ penebalan peribronkial dan

area patchy infiltrate
Umum : collaps dan konsolidasi segmen/lobus

Karakteristik :

Gambaran klinis & radiologis hilang timbul dlm

bbrp minggu/ bulan dengan episode atelektasis,
pneumonia & wheezing yang berulang
Recovery mungkin sempurna 60% mengarah ke
penyakit paru kronis
41

Tata laksana

Penanganan bronkiolitis di RS Dr Soetomo

Surabaya

Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat

Oksigenasi , ventilasi mekanik bila gagal nafas
Bronkodilator : nebulasi agonis beta 2 (salbutamol 0,1
mg/ kg/dosis, 4-6 kali perhari)
Steroid pada bronkiolitis berat: deksametason 0,1-0,2
mg/ kg/ dosis , intra vena
Antibiotika : penyakit berat, curiga infeksi sekunder,
keadaan umum kurang baik
Digitalisasi bila ada tanda payah jantung

42

PENCEGAHAN BRONKIOLITIS

Membatasi penularan

Cuci tangan
Penggunaan sarung tangan dan masker
Isolasi penderita
Pemberian ASI
Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa

Imunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam)

Palivizumab
Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak
adekuat
43

PENCEGAHAN

Palivizumab

Human monoclonal antibody

Menurunkan severitas penyakit
Studi randomized double blind placebo
trial(1998) penurunan rawat inap
AAP (1998) : merekomendasikan
palivizumab sebagai profilaksis thd RSV :
Anak < 2 thn dengan penyakit paru kronik, PJB,
kelainan neurolgis
Bayi dengan umur kehamilan < 32 mg
Mendapat terapi RSV dalam waktu 6 bulan
sblmnya

44

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS

Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.
Usia
: < 2 tahun
Gejala
: Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil :
apnea)
Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat
Periksa
: kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3

Makan/minum normal
Dehidrasi
Retraksi

Rawat Jalan
Suportif
Pastikan:
- pengetahuan orang tua
- transportasi ke RS

Infeksi
Non Infeksi

Sedang : RDAI 3-15

Retraksi +, Takipnea +,
Wheezing +
Sianosis Resiko tinggi +

Rumah Sakit
Oksigen
Albuterol : 0,1 mg/kg/dosis
Antibiotika : disesuaikan
Suportif

Berat: RDAI > 15

Sianosis +, Sesak hebat
Dehidrasi +, Hipoksia +,
Apnea +, Makan/minum -

ICU/ UPI
Cek : Foto Dada, Gas Darah,
EKG, Elektrolit.
Oksigen, ventilasi mekanik
Nebulasi Albuterol,
Steroid: deksametason 0,1-0,2
mg/kg/dosis IV,
Antibiotika spektrum luas
Suportif

Diagnosa Banding Bronkiolitis

: Bronkopneumonia, Pertussis
: Asma, Gagal jantung, Gastroesophageal reflux, Corpus
Alienum saluran napas, Tracheoesphageal fistula, CF

45

46

IMMUNE RESPONSE DEVELOPMENT

TH1 : TH2 BALANCE

Environment
Poor sanitation
Crowding
Larger families

TH1

Better hygiene
Better homes
ventilation
Indoor allergens
Smaller families
Pollution
e.g. diesel particulates
environmental tobacco smoke

TH2

Infections

ISS-ODN
e.g. TB
Viruses
e.g. measles

ISS-ODN
e.g. GIT bacteria
? antibiotic
Viruses

INTRAUTERINE
ENVIRONMENT

RSV, PIV3

e.g.
Parasites

Genetic predisposition provides a large heritable component to atopi and asthma. With the intrauterine
47
environment predisposing infants to a TH2-like phenotype the impact of the external environment

Patogenesis-patofisiologi
1 yr

birth

RSV
infection

RSV
infection

Exaggerated
Maturational defisit
In Th1 function

3 yr

2 yr

Th1-polarised
immunity

4 yr

RSV
infection

Re-infection

Re-infection
resolution Th1-memory
resolution
reactifation

More
severe
Airways
inflammation

Spread Airways Re-infection

Th2-polarised To
lower
Th2-memory
immunity Resp. tract Inflam. reactifation

Intermittent
wheeze

SYNERGISM

Th2-polarised
immunity

Aeroallergen
exposure

6 yr

5 yr

Re-exposure
Th2-memory
reactifation

Re-exposure
Th2-memory
reactifation

Mild-mod.
Airways
inflammation

persistent
Wheeze
(ASTHMA)

Intermittent
wheeze

Th1-polarised
Immunity
(low level)

Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV

Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)

48