MALARIA

Malaria disebabkan protozoa dari genus Plasmodium, famili plasmodiiae dan ordo
coccidiidae. Di Indonesia terdapat 4 jenis plasmodium, yaitu; Plasmodium falciparum
penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan malaria berat, plasmodium vivax
penyebab malaria tertiana, Plasmodium malaria penyebab malaria kuartana dan
plasmodium ovale jarang dijumpai di Indonesia. Plasmodium falciparum merupakan
spesies yang paling berbahaya dan sering mengancam jiwa. Parasit malaria ditrasmisikan
dari orang satu ke yang lainnya melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.Plasmodium
berkembang dalam tubuh nyamuk, terakumulasi dalam liur.Pada penderita malaria dapat
terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium yang disebut infeksi Campuran (mixed
infection). Jenis infeksi campuran yang sering adalah plasmodium falciparum dengan
plasmodium vivax atau/dan plasmodium malariae. Di daerah dengan tingkat penularan
tinggi dapat dijumpai tiga jenis perasit sekaligus.1
Malaria ditransmisikan oleh beberapa spesies nyamuk Anopheles. Trasmisi ini
tidak terjadi pada temperatur dibawah 160 C, atau diatas 330 C dan ketinggian lebih dari
2000 m. Kondisi Optimum adalah pada kelembapan tinggi dengan temperatur antar 20
dan 300 C. Area yang banyak didapatkan nyamuk adalah rawa-rawa yang berhubungan
dengan tingginya angka kejadian malaria. Air tergenang

menjadi tempat yang

mendukung reproduksi nyamuk.1,3

MANIFESTASI KLINIK
Penyakit malaria yang ditemukan berdasarkan gejala-gejala klinis dengan gejala
utama demam mengigil secara berkala dan sakit kepala kadang-kadang dengan gejala
klinis lain sebagai berikut :
-

Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat.
Nafsu makan menurun
Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah.

Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan

plasmodium Falciparum.
Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa.
Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan
kesadaran.

Gejala Klasik dari malaria meliputi : 1, 3,4

1. Stadium Dingin (Cold Stage)
Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi
gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan
selimut yang tersedia, nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebirubiruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah. Stadium ini berlangsung
antara 15 menit sampai 1 jam.
2. Stadium Demam (Hot stage)
Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka
merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala menjadi - jadi
dan muntah kerap terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat panas
dan suhu badan dapat meningkat sampai 41C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara
2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan
masuknya merozoit darah kedalam aliran darah.
Pada plasmodium vivax dan P. ovate skizon-skizon dari setiap generasi menjadi
matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari
serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada
plasmodium malariaa, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P.
ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam di ikuti oleh periode laten
yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang
kemudian timbul pada penderita.
3. Stadium Berkeringat

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya
basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu
normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa
lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.
Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita,
tergantung pada species parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya
terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Ketiga gejala
klinis tersebut diatas ditemukan pada penderita berasal dari daerah non endemis yang
mendapat penularan didaerah endemis atau yang pertama kali menderita penyakit
malaria. Di daerah endemis malaria ketiga stadium gejala klinis di atas tidak berurutan
dan bahkan tidak semua stadium ditemukan pada penderita
DIAGNOSIS MALARIA 3,4
Untuk mendapatkan kepastian Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis
penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium. Diagnosa pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah
A. Anamnesis
Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat
disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegalpegal.
Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:
1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;
2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;
3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;
4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;
5. riwayat mendapat transfusi darah

B. Pemeriksaan Fisik
1.
2.
3.
4.
5.

Demam (>37,5 C aksila)

Konjungtiva atau telapak tangan pucat
Pembesaran limpa (splenomegali)
Pembesaran hati (hepatomegali)
Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran,demam tinggi,
konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna coklat
kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah(prostration).

C. Pemeriksaan Laboratorium.1,2
Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis dengan metode standar pewarnaan Gimsa
penting untuk menentukan ada atau tidaknya parasit malaria, spesies Pf,Pv,Pm, Po dan
stadium plasmodium, tropozoit, sizon, gametosit, serta derajat kepadatan parasit.
Pada pemeriksaan sediaan darah tersangka malaria berat perlu memperhatikan : bila
pemeriksaan sedian pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari
berturut turut. Bila Hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut
tidak ditemukan parasit, maka diagnosis malaria dapat disingkirkan. Tes diagnosis lain
yang tersedia ; Tes antigen : P-F test (HRP-2), tes serologi dan Pemeriksaan PCR
(Polymerase Chain Reaction).
PENATALAKSANAAN
Penatatalaksanaan malaria meliputi : 1
1. Istirahat : agar tidak semakin memberatkan kondisi hipermetabolik
2. Dukungan Nutrisi berbasis makronutrien dan mikronutrien serta obat-obat
simtomatis

: guna memenuhi kebutuhan nutrisi pokok dan menghindari

progresivitas penyakit
3. Pemberian Antimikroba, antimalaria
4. Pentalaksanaan penyulit

Pengobatan Malaria Tanpa Penyulit

1.

Pengobatan Malaria Falciparum tanpa penyulit 1,6,7

Lini Pertama : Tablet artesunat + Tablet Amodiakuin+tablet Primakuin
Hari Pertama :
Artesunat 4 tab, Amodiakuin 4 tab , primakuin 2-3 tab ( artesunat

mg/kgBB dosis tunggal, Amodiakuin 10 mg base/Kg/hari/oral; Primakuin 0,75

mg basa/KgBB/oral)
Hari Kedua dan Ketiga : Artesunat 4 tab + Amodiakuin 4 tab
Lini Kedua :
Tablet Kina + Tablet Tetrasiklin/doksisiklin + tablet Primakuin
Hari Pertama : Kina 3 x 2 tab, tetrasiklin 4x500mg, Primakuin 2-3 tablet
Hari kedua-ketujuh : Kina 3 x 2tab, Tetrasiklin 4x500 mg
Bila gagal Pengobatan lini pertama dapat digunakan pengobatan lini kedua
2.

berdasrakan kriteria berikut :

Penderita sudah menyelesaikan pengobatan lini pertama (3 hari)
Pada waktu periksa ulang hari keempat atau kelima sampai ke-28 belum sembuh
atau kambuh.
Pengobatan Infeksi campuran P. Falciparum + P.Vivax/P. Ovale 1,3
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT.
Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta
primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.
Tabel 2. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. ovale dengan DHP

Atau
Tabel 3. Pengobatan infeksi Campuran P. Falciparum dengan
P. Vivax/P.Ovale dengan artesunat + Amodiakuin

ASCARIASIS
Ascariasis disebabkan oleh cacing Ascaris lumbricoides biasa disebut round
worm of man yaitu suatu penyakit parasit usus pada manusia yang terbesar, disebut
juga cacing gelang. Penyebarannya luas dan merata di daerah tropic, sub-tropik dan lebih
banyak ditemukan di daerah pinggiran dibandingkan di kota. Cacing ini hidup di rongga
usus halus. Di Indonesia, penderita Askariasis didominasi oleh anak-anak. Penyebab
penyakit ini bisa karena kurangnya pemakaian jamban keluarga dan kebiasaan memakai
tinja sebagai pupuk6,7.
PENYEBAB
Ascariasis disebabkan oleh mengkonsumsi makanan atau minuman yang
terkontaminasi roundworm eggs.ascariasi adalah infeksi cacing pada usus yang paling
umum. Ditemukan pada orang yang higienisnya buruk, sanitasi yang jelek, dan
penggunaan feses sebagai pupuk6,7.
SIKLUS HIDUP

Gambar 6 siklus hidup Ascaris l

Pada tinja penderita askariasis yang membuang air tidak pada tempatnya dapat
mengandung telur askariasis yang telah dubuahi. Telur ini akan matang dalam waktu 21
hari. bila terdapat orang lain yang memegang tanah yang telah tercemar telur Ascaris dan
tidak mencuci tangannya, kemudian tanpa sengaja makan dan menelan telur Ascaris.
Telur akan masuk ke saluran pencernaan dan telur akan menjadi larva pada usus.
Larva akan menembus usus dan masuk ke pembuluh darah. Ia akan beredar mengikuti
sistem peredaran, yakni hati, jantung dan kemudian di paru-paru.
Pada paru-paru, cacing akan merusak alveolus, masuk ke bronkiolus, bronkus,
trakea, kemudian di laring. Ia akan tertelan kembali masuk ke saluran cerna. Setibanya di
usus, larva akan menjadi cacing dewasa.
Cacing akan menetap di usus dan kemudian berkopulasi dan bertelur. Telur ini
pada akhirnya akan keluar kembali bersama tinja. Siklus pun akan terulang kembali bila
penderita baru ini membuang tinjanya tidak pada tempatnya
GEJALA PENYAKIT6,7
Gejala klinis akan ditunjukkan pada stadium larva maupun dewasa.
Pada stadium larva, Ascaris dapat menyebabkan gejala ringan di hati dan di paruparu akan menyebabkan sindrom Loeffler. Sindrom Loeffler merupakan kumpulan tanda
seperti demam, sesak nafas, eosinofilia, dan pada foto Roentgen thoraks terlihat infiltrat
yang akan hilang selama 3 minggu.
Pada stadium dewasa, di usus cacing akan menyebabkan gejala khas saluran cerna
seperti tidak nafsu makan, muntah-muntah, diare, konstipasi, dan mual. Bila cacing
masuk ke saluran empedu makan dapat menyebabkan kolik atau ikterus. Bila cacing
dewasa kemudian masuk menembus peritoneum badan atau abdomen maka dapat
menyebabkan akut abdomen.

PATOGENESIS6,7
Ada dua fase ascariasis
1. fase perpindahan larva dari darah ke paru-paru. Selama perpindahannya ke paruparu larva menyebabkan pneumonia. Gejala pneumonia ini adalah demam rendah,
batuk, ada sedikit darah di sputum, asma. Sejumlah bessar wanita, menigkat
reaksi alerginya. Umumnya ada eosinofil. Manifestasi klinik ini disebut juga
Loefflers syndrome
2. fase dewasa di usus. Adanya sedikit cacing dewasa di usus halus tidak
menghasilkan gejala, tapi bisa meningkatkan nyeri pada abdominal yang samarsamar atau intermiten colic, terutama pada anak-anak. Penyakit yang berat bisa
menyebabkan malnutrisi. Manifestasi yang lebih serius telah diteliti. Penyebaran
cacing dewasa bisa dihambat oleh lumen apendik atau cairan empedu dan
mengalami pervorasi pada dinding usus. Komplikasi ascaraiasis bisa terjadi
seperti obstruksi usus , apendikcitis, biliari ascariasis, perforasi usus, cholecystitis,
pancreatitis dan peritonitis dll.yang paling banyak adalah biliary ascariasis.
Hospes dan distribusi
Hospes atau inang dari askariasis adalah manusia. Di manusia, larva askariasis akan
berkembang menjadi dewasadan mengadakan kopulasi serta akhirnya bertelur. Penyakit
ini bersifat kosmopolit, terdapat hamnpir diseluruh dunia. Prevalensi askariasis sekitar
70-80%.
Factor yang mempengaruhi penyebaran
1. siklus hidup yang sederhana
2. jumlah telur yang banyak
3. telur resisten terhadap desinfektan, telur dapat bertahan sampai beberapa tahun
4. social custom and living habit

10

5. disposal of feces is unsuitable

DIAGNOSIS6,7
Gejala dan tanda hanya untuk referensi.konfirmasi diagnosis tergantung kepada
recoveri dan identifikasi cacing dan telurnya.
1. ascaris pneumonitis: uji sputum untuk larva ascaris biasanya berguna.
2. ascaris usus: pemeriksaan telur pada feses
a. direct fecal film: simpel dan efektif. Telur mudah ditemukan dengan
menggunakan cara ini karen jumlah oviposition betina yang besar,
yaitu 240.000 telur cacing perhari. Sehingga metoda ini merupakan
metoda utama
b. metoda brine floatation
c. recovery cacing dewasa, jika ditemukan cacing dewasa dan adolescent
pada feses, muntah dan organ manusia yang diinfeksi ascariasi,
diagnosa bisa ditegakkan
3. abdominal x-ray
4. comlpete blood count
Diagnosis askariasis dilakukan dengan menemukan telur pada tinja pasien atau
ditemukan cacing dewasa pada anus, hidung, atau mulut.
PENGOBATAN
Obat-obat yang digunakan
1. mebendazol
2. albendazol
3. levamizole
4. piperazine

11

5. pirantel

12

ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan, umur 28 tahun dirawat di bangsal penyakit dalam
RSUP dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 15 April 2015 dengan :
Keluhan utama:
Demam yang semakin meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
-

Demam yang semakin meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
demam sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu, demam tinggi, berkeringat
banyak dan menggigil, demam terutama dirasakan pasien sangat tinggi pada saat
malam hari, demam naik turun, dan pasien merasakan tidak demam hanya selama
2-3 jam dalam sehari.

Batuk sejak 2 bulan yang lalu, batuk berdahak, dahak warna putih kekuningan,
riwayat batuk berdarah tidak ada, saat ini batuk sudah tidak ada.

Riwayat keringat pada malam hari ada, sejak 1 bulan yang lalu

lemah dan letih meningkat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Lemah
dan letih sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu terutama dalam
aktifitas sehari-hari, semakin lama badan semakin terasa cepat lelah bila
beraktifitas.

Penurunan nafsu makan ada, sejak 2 minggu yang lalu, makan hanya setengah
piring setiap kali makan

Penurunan berat badan ada, lebih kurang 2 kg dalam 1 bulan terakhir

Mual ada, muntah ada, sejak 1 minggu yang lalu, frekuensi 2 kali sehari, muntah
berisi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot, riwayat muntah darah tidak
ada.

Pucat ada, baru disadari pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat bintik- bintik kemerahan dikulit tidak ada.

Riwayat perdarahan dari hidung dan gusi tidak ada.

13

Riwayat perdarahan dari tempat lain tidak ada.

Riwayat makan obat-obatan rutin dalam jangka waktu yang lama tidak ada.

Sesak nafas tidak ada.

Buang air besar hitam tidak ada

Buang air kecil dalam batas normal

Pasien sebelumnya (2 minggu yang lalu) berobat ke poliklinik penyakit dalam

RSUP M.Djamil, dengan keluhan demam, dan diperiksa parasit malaria dengan
hasil malaria falsifarum, dan mendapat obat darplex dan primaquin selama 3 hari,
pasien juga berobat ke poli Paru dan diperiksa BTA dengan hasil negatif di
diagnosis dengan susp TB paru, dan mendapat obat selama 2 minggu dan
dianjurkan untuk kontrol ulang ke poli paru 2 minggu kemudian.

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

riwayat sakit malaria sebelumnya tidak ada

riwayat kelainan darah tidak ada

riwayat batuk-batuk lama dan konsumsi OAT selama 6 bulan tidak ada.

riwayat sakit kuning tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat kelainan darah dalam keluarga tidak ada.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan :

-

Pasien bekerja sebagai seorang bidan

Pasien tinggal dan bekerja dipasaman barat, yang merupakan salah satu daerah
endemis malaria.

Kebiasaan Pasien cuci tangan sebelum makan ada

Jamban didalam rumah

Pasien belum menikah

14

Pemeriksaan Umum
Kesadaraan

: Kompos mentis Kooperatif

Keadaan Umum

: Sedang

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 110 x/mnt, denyut teratur, pengisian cukup

Frekuensi Nafas

: 20 x/mnt

Suhu

: 39,50C

BB

: 48 kg

TB

: 160 cm

BMI

: 18,7 (normoweight)

Ikterus

: (-)

Edema

: (-)

Anemia

: (+)

Kulit

: Pucat (+), Turgor baik, ptekiae (-), ekimosis (-)

Kelenjar Getah Bening

: KGB tidak membesar

Kepala

: Normocephal

Rambut

: Hitam, tidak mudah patah, dan dicabut, tidak mudah

rontok

Mata

: Konjungtiva anemis (+), Sklera tidak ikterik

Telinga

: Deformitas (-), tanda-tanda radang (-)

Hidung

: Deformitas (-), tanda-tanda radang (-)

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis , pseudomembran (-), tonsil T1-T1,

tidak hiperemis

Gigi dan Mulut

: Caries (-), candida (-), atrofi papil lidah (-),hipertrofi

ginggiva (-)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak

membesar.

15

Dada :
Paru depan
Inspeksi

Simetris kanan = kiri, saat statis ataupun dinamis

Palpasi

Fremitus kanan = kiri

Perkusi

Sonor,batas pekak hepar setinggi RIC V

Auskultasi

Vesikuler, ronkhi -/-, whezing -/-

Inspeksi

Simetris kanan = kiri, saat statis ataupun dinamis,

Palpasi

Fremitus kanan=kiri

Sonor, peranjakan paru 2 jari

Vesikuler, ronkhi -/- , whezing -/-

Inspeksi

Iktus tidak terlihat

Palpasi

Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

Batas jantung : atas RIC II, batas kanan LSD, batas kiri 1

Paru belakang

Perkusi
Auskultasi
Jantung

Jari Medial LMCS RIC V

Auskultasi

Irama teratur, bising (-), M1 > M2, P2 < A2

perut tidak tampak membuncit, venektasi(-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Hepar teraba 2 jari bac, 2 jari bpx, pinggir tumpul,

permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), bruit
(-), lien S0

Perkusi

Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

Bising usus (+) N

Punggung

Nyeri ketok dan tekan CVA tidak ada

Alat kelamin

Tidak ada kelainan

Anus

Tidak ada kelainan

Anggota Gerak

Reflek fisiologis (+/+), Reflek Patologis (-/-), edem (-)

16

Laboratorium
Hemoglobin

: 5,8 gr/dl

Leukosit

: 5800/mm3

Trombosit

: 110.000/mm3

Hematokrit

: 17 %

Hit Jenis

: 0/0/8/61/30/1%

LED

: 105 mm/jam

Gambaran darah tepi

Eritrosit

: Anisositosis, normokrom,polikromasi

Lekosit

: jumlah cukup dengan netrofilia shift to the left

Trombosit

: jumlah kurang

Urinalisis:
Protein

: Negatif

Glukosa

: Negatif

Leukosit

: 0-1/LPB

Eritrosit

: 0-1/LPB

Silinder

:-

Kristal

:-

Epitel

: gepeng +

Bilirubin

:-

Urobilinogen

:+

Kesan

: Hasil dalam Batas normal

17

Feses:
Makroskopis :

Mikroskopis:

Warna

: kuning

Leukosit

: 0-1

Konsisten

: lunak

Darah

:-

Amuba

Lendir

:-

Telur cacing : -

Eritrosit : 0-1
:-

EKG

Irama

: sinus

HR

: 104 x /menit

ST Segmen

: isoelektrik

Axis

: normal

Gel T

: normal

Gel P

: normal

SV1+RV5

<35

PR interval: 0,12 detik

Kesan

QRS Komplek

R/S V1

: 0,08 dtk

<1

: sinus takikardia

Daftar Masalah
Demam
TB paru
Anemia
Trombositopenia
Diagnosis Kerja :
Malaria
Tuberkulosis paru duplex
Anemia Berat normositik normokrom ec hemolitik non autoimun ec malaria
Diagnosis Banding :
Anemia berat normositik normokrom ec hemolitik ec autoimun
Terapi :
Istrirahat / MB 1700 kkal ( karbohidrat 900 kkal, protein 48 gram, lemak 600
kkal)
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf

18

 Paracetamol 3x 500 mg

Pemeriksaan anjuran :

Darah perifer lengkap

Faal hepar (SGOT,SGPT,Bilirubin total, I,II)
Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)
Elektrolit ( Na,K,Cl,Ca)
LDH
Parasit malaria
BTA I,II,III
Exp Rontgen Thorax
Coomb test

Follow Up
16 April 2015
S / Demam (+), Pucat (+), Perdarahan(-), Mual (+), Muntah (-)
O/ KU : Sedang
Nadi : 90x/

Kes
Nafas

: CMC

TD : 100/60 mmHg

: 20x/

19

Suhu : 38C

Keluar hasil Labor :

GDS
: 121 mg/dl
Na/k/cl
: 132/3,4/103 mmol/L
SGOT
: 29 u/l
SGPT
: 46 u/l
Ureum/Creatinin : 13/0,7 mg/dl
Bilirubin Total
: 0,3 mg/dl
MCH
: 31 pg
MCV
: 94 m
MCHC
: 33 g/dl
LDH
: 1028 u/l
Retikulosit
: 0,9%
Kesan : peningkatan LDH
Konsul Konsultan Penyakit Tropik Infeksi :
Kesan

:
Malaria

Advise :
Cek slide darah tepi malaria
Keluar Hasil Coomb Test :
Coomb Test : Positif
ICT
: Negatif
DCT
: 1 positif strong

20

Konsul Konsultan Hematologi Onkologi Medik :

Kesan

:
Anemia Berat Normositik normokrom ec hemolitik ec autoimun
Sindroma Evans sekunder

Advise :
Transfusi WRC
Inj. Metil prednisolon 3x 125 mg selama 3 hari
Inj. Metil prednisolon 2x 125 mg selama 1 hari
Inj metil prednisolon 1x 125 selama 1 hari
Lanjut metilprednisolon oral 0,8 mg/KgBB/Hari
Osteocal 1x1 tab
Lansoprazole 1x 30 mg
Skrining antibody
Cari kemungkinan penyebab lain anemia hemolitik ( HbsAg, Anti HCV, Rapid Test
HIV)
17 April 2015
S / Pucat (+), Perdarahan(-), Mual (+), muntah (-), Demam (+)
O/ KU : Sedang
Nadi : 90x/

Kes

: CMC

Nafas

TD : 110/70 mmHg

: 20x/

Keluar hasil Parasit Malaria :

Ditemukan Tropozoid Plasmodium Vivax
Keluar hasil Lab:

HbsAg
Anti HCV
Rapid Test HIV

: non reaktif
: non reaktif
: negatif

Konsul Konsultan Penyakit Tropik Infeksi :

Kesan

:
Malaria Vivax

21

Suhu : 38,5C

Advise :
Kina 3x2 tab selama 1 minggu
Doxiciclin 2 x 100 mg selama 1 minggu
Primaquin 1x 3 tab selama 3 hari, lanjut 1x 1 tab selama 14 hari
Keluar Hasil BTA 1 : Negatif
20 April 2015
S / Demam (+), mual (+), Mual (+), Muntah (-)
O/ KU : Sedang
Nadi : 88x/

Kes
Nafas

: CMC

TD : 120/70 mmHg

: 20x/

Suhu: 38C

Keluar Hasil Exp Rontgen Thorax :

Trachea ditengah
Jantung : CTR < 0,5
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Kedua Hilus normal
Tampak gambaran infiltrat di paracardial dan lobus superior paru
Kedua diafragma licin, kedua sinus costofrenicus agak tumpul
Tulang intak, tak tampak destruksi
Kesimpulan : TB Paru Duplex
Keluar Hasil BTA II,III : negatif

22

22 April 2015
S / Demam (+), mual (+), keluar cacing dari mulut (+)
O/ KU : Sedang
Nadi : 88x/

Kes
Nafas

: CMC

TD : 120/70 mmHg

: 20x/

Suhu: 37,8C

A/Ascariasis
P/ Cek Feses rutin
Keluar hasil Feses rutin :
Ditemukan telur cacing Ascariasis Lumbricuides
Keluar hasil Labor :
Hb

: 8,1 g/dl

Leukosit

: 7570/mm3

Ht

: 25%

Trombosit

: 73.000/mm3

Konsul Konsultan Penyakit Tropik Infeksi:

Kesan

Ascariasis
Advise :
Pirantel pamoat 1x 500 mg
Konsul Konsultan Pulmonologi:
Kesan

:
Bukan TB paru
Fikirkan juga sindroma loffler

Advise :
Therapi lain lanjut

23

29 April 2015
S / Demam (+) menggigil (+), perdarahan (-), Mual (+), Muntah (-)
O/ KU : Sedang
Nadi : 88x/

Kes
Nafas

: CMC

TD : 120/70 mmHg

: 20x/

Suhu: 38,5C

Keluar hasil ISO SEROLOGY-IMMUNOHAEMOTOLOGY (Skrining Antibodi)

Kesimpulan:

golongan darah Os AB rhesus posistip

Tidak ditemukan adanya auto immun antibodi ( DCT:negatif), yang
coated pada sel darah merah os (invivo), dalam serum Os ditemukan
adanya irreguler allo antibody non spesifik yang reaktip pada suhu 20
C, terhadap semua sel panel.

Kesan

Cold Antibody

Saran

apabila pasien memerlukan tranfusi darah, lakukan pemeriksaan

golongan darah dan uji silang serasi dengan metode pre warm.

Konsul Konsultan Hematologi Onkologi Medik :

Kesan

Advis

Cold AIHA

Kemungkinan suatu drug induced AIHA

Therapi Lain lanjut

Telusuri kemungkinan obat-obatan penyebab AIHA

24

DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 28 tahun sejak tanggal 15 April 2015
dengan diagnosis akhir :
Malaria vivax ( B.51)
Ascariasis (B 77.9)
Anemia sedang normositik normokrom ec Hemolitik ec Autoimun ( D 59.1)
Diagnosis Malaria ditegakan dari Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan
Penunjang. Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu,
demam berkeringat banyak dan menggigil. Pasien tinggal didaerah pasaman barat yang
merupakan daerah endemis malaria. Satu minggu sebelumnya pasien telah diperiksa
parasit malaria dengan hasil plasmodium falsifarum dan mendapat terapi darplex dan
primaquin selama 3 hari. Satu minggu kemudian pasien dirawat kembali dengan keluhan
demam tinggi yang disertai menggigil dan berkeringat banyak. Dari hasi pemeriksaan
fisik ditemukan hepatomegali dan konjungtiva yang anemis dan dari pemeriksaan darah
ditemukan

plasmodium

vivax,

Hb:5,8

gr/dl,

Leukosit:

5800/mm3,Trombosit:

110.000/mm3, Hematokrit: 17 %.
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia
Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Keempat spesies Plasmodium yang yang
terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika,
Plasmodium vivax yang yang menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium malariae yang
menyebabkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.
Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai infeksi
campuran atau majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang
paling banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium
vivax atau Plasmodium malariae. Kadang- kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium
sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi.
Dari penelitian Laylla,et all, bahwa kelainan hematologi yang terjadi pada malaria
bervariasi yaitu anemia, trombositopeni dan splenomegali. Trombositopenia terjadi pada
permulaan penyakit dan berangsur membaik setelah beberapa hari perawatan, hal ini

25

sesuai pada pasien dimana pada awal masuk trombositnya rendah sekitar 110.000/mm3.
Trombositopenia adalah umum untuk semua penderita malaria, hal ini disebabkan oleh
peningkatan pembersihan limpa.
Pasien ini di terapi dengan Kina 3x2 tab selama 1 minggu, Doxiciclin 2 x 100 mg
selama 1 minggu, Primaquin 1x 3 tab selama 3 hari, lanjut 1x 1 tab selama 14 hari.
Setelah diterapi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan malaria ulang dengan hasil
negatif. Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan
pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta
memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam
keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus
makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.
Anemia pada pasien ini awalnya ditegakan sebagai anemia hemolitik non autoimun
yang disebabkan oleh penyakit malaria pada pasien ini. Tetapi dalam penelusurannya
didapatkan coomb test positif dengan ICT negatif (-) dan DCT positif (1+ s). Untuk
menentukan jenis anemia hemolitik autoimun pada pasien ini dilakukan pemeriksaan Iso
serology-immunohaemotology dengan hasil : Tidak ditemukan adanya auto immun
antibodi ( DCT:negatif), yang coated pada sel darah merah os (invivo), dalam serum Os
ditemukan adanya irreguler allo antibody non spesifik yang reaktip pada suhu 20 C,
terhadap semua sel panel, dengan kesan Cold Antibody, dan apabila pasien memerlukan
tranfusi darah, lakukan pemeriksaan golongan darah dan uji silang serasi dengan metode
pre warm. Selain Anemia, Pasien juga mengalami trombositopenia, sehingga bisa
difikirkan suatu sindrom evans sekunder.
Pasien ini diterapi dengan inj. Metil prednisolon 3x 125 mg selama 3 hari pertama,
2x 125 mg 1 hari berikutnya dan 1x 125 mg 1 hari berikutnya. Kemudian dilanjutkan
dengan metilprednisolon oral 0,8 mg/KgBB/hari. Kortikosteroid : 1-1,5 mg/kgBB/hari.
Menurut literatur Dalam 2 minggu sebagian besar pasien AIHA akan menunjukan respon
klinis baik, Nilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke 30 sampai hari ke 90. Bila
ada tanda respon terhadap steroid, dosis diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hari.
Ascariasis pada pasien ini ditegakan dengan ditemukannya telur ascariasis pada
pemeriksaan feses rutin dan adanya cacing ascariasis yang keluar dari mulut pasien.

26

Ascariasis disebabkan oleh mengkonsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi

roundworm eggs.ascariasis adalah infeksi cacing pada usus yang paling umum.
Ditemukan pada orang yang higienisnya buruk, sanitasi yang jelek, dan penggunaan feses
sebagai pupuk.
Pada stadium larva, Ascaris dapat menyebabkan gejala ringan di hati dan di paruparu akan menyebabkan sindrom Loeffler. Sindrom Loeffler merupakan kumpulan tanda
seperti demam, sesak nafas, eosinofilia, dan pada foto Roentgen thoraks terlihat infiltrat
yang akan hilang selama 3 minggu.
Pasien ini diterapi dengan pirantel pamoat dengan dosis 10 mg/kgBB dosis tunggal.
Untuk pencegahan penyakit ini dapat dilakukan dengan berbagai cara diantaranya :
mencegah kontak dengan tanah yang mengandung feses manusia, jangan membuang
feses outdoors, cuci tangan dengan sabun dan air sebelum menyentuh makanan, ketika
bepergian ke negara yang sanitasi danhigienisnya jelek, hindari makanan yang mungkin
berkontaminasi dengan tanah, cuci, kupas atau masak bahan-bahan sayur dan buah
sebelum dimakan dan edukasi kesehatan
Di Indonesia, prevalensi askariasis tinggi, terutama pada anak-anak. Penyakit ini
dapat dicegah dengan menjaga kebersihan diri dan lingkungan yang baik. Pemakaian
jamban keluarga dapat memutus rantai siklus hidup Ascaris lumbricoides. Kira-kira 25%
dari seluruh penduduk dunia terinfeksi cacing ini, terutama dinegara-negara tropis

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Sudoyo, Aru.W. dkk. 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, Edisi IV.
Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
2. Nasronudin,dkk. 2011. Penyakit Infeksi di Indonesia solusi kini dan Mendatang,
Edisi II. Surabaya : Pusat penerbitan dan percetakan Unair.
3. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5
TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN TATA LAKSANA MALARIA. Jakarta.
4. Gandahusada,Srisasi, dkk.2003. Parasitologi Kedokteran, edisi III. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI.
5. Plasmodium vivax recurrence following falciparum and mixed species malaria:
risk factors and effect of antimalarial kinetics.Douglas NM, Nosten F, Ashley EA,
Phaiphun L, van Vugt M, Singhasivanon P, White NJ, Price RN - Clin. Infect. Dis.
- Mar 2011; 52(5); 612-20
6. Abdi, Yakoub Adden, Handbook of Drug for Tropical Parasitic Infection 2end
edition.2003. Taylor & Francis

7. Juliano, Jonathan.Antiparasitic Drugprentedin Oktober 26,2007.UNC school

8. Tjay, Tan Hoan. Obat-Obat Penting edisi kelima cetakan kedua .2002.Jakarta: penerbit
PT.Elek Media Komputindo

28