RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. ..

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat Gigi
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

Persyaratan

Kenyataan

jika ada
ada
ada 1 orang/dianjurkan
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
ada
tidak ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
dalam proses

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada
ada
ada
tidak ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan

12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter gigi
1. Dental unit ( high speed + low speed )
1 buah
2.Kompresor / tabung oksigen
1 buah
3.Alat diagnostik dasar (kaca mulut, pinset dental,
sonde half moon, sonde lurus, excafator)
ada
4.Contra angle + straigt hand piece
ada
5. Plastis Filling
ada
6. Stoper semen
ada
7. Burniser berbagai ukuran
ada
8. Stoper Amalgam
ada
9. Spatle semen
ada
10. Spatle alginate + rubber bowl
ada
11. Glass Slap
ada
12. Matriks band
ada
13. Scaler berbagai type ( kuret, hoe, sikle, chisel,
wing shape )
ada
14. Tang ekstrasi dewasa
1 set
15. Tang ekstrasi anak
1 set
16. Bein lurus
1 buah
17. Bein bengkok
1 set
18. Cryer
1 set
19. Periodontal probe
1 buah
20. Diamond bor
1 set
21. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran
1 set
22. Tempat kapas
1 buah
23. Cotton roll, cotton pellet
1 set
24. Tang klammer ( universal )
1 buah
25. Tang potong
1 buah
26. Alkohol 70 %
1 botol
27. Betadine
1 botol
28. NaOCL
1 botol

dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
-

29. Chlor ettyl

30. Lidokaine HCl inj. Infil 1%
31. Articulatting paper
32. Celluloid strip
33. Bahan cetak + gipsum
34. Bahan tambal
35. Alat Peraga ( DHE )
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3.Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8.Cairan antiseptik

1 botol
1 botol
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 set

ada
ada
ada
ada
-

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. Muslich Mahmud, Sp. Pros. )
No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan

Persyaratan

Kenyataan

ada
ada
ada 1 orang
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari

ada
cukup terang

Penilaian
Tidak MS
MS

3. memiliki cukup ventilasi

4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding
11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

20 % dari luas lantai

kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ventilasi baik

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
tidak ada
dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

min. 100 lux/ bisa baca

siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

agak bising
tidak ada
ada
ada
ada
tidak ada

cukup terang
ventilasi baik
lantai keramik
agak bising
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter gigi
1. Dental unit ( high speed + low speed )
1 buah
2.Kompresor / tabung oksigen
1 buah
3.Alat diagnostik dasar (kaca mulut, pinset dental,
sonde half moon, sonde lurus, excafator)

lantai keramik

ada

dalam proses

ada
tidak ada

ada

4.Contra angle + straigt hand piece

5. Plastis Filling
6. Stoper semen
7. Burniser berbagai ukuran
8. Stoper Amalgam
9. Spatle semen
10. Spatle alginate + rubber bowl
11. Glass Slap
12. Matriks band
13. Scaler berbagai type ( kuret, hoe, sikle, chisel,
wing shape )
14. Tang ekstrasi dewasa
15. Tang ekstrasi anak
16. Bein lurus
17. Bein bengkok
18. Cryer
19. Periodontal probe
20. Diamond bor
21. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran
22. Tempat kapas
23. Cotton roll, cotton pellet
24. Tang klammer ( universal )
25. Tang potong
26. Alkohol 70 %
27. Betadine
28. NaOCL
29. Chlor ettyl
30. Lidokaine HCl inj. Infil 1%
31. Articulatting paper
32. Celluloid strip
33. Bahan cetak + gipsum
34. Bahan tambal
35. Alat Peraga ( DHE )
Obat-obatan
1. Adrenalin
2. Cortikosteroid
3. Alkohol 70%
4. Cairan antiseptik

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
1 set
1 set
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 botol
1 botol
1 botol
1 botol
1 botol
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 set

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. Nining Handayani )

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat Gigi
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding
11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan

Persyaratan

Kenyataan

ada
ada
ada 1 orang
dianjurkan

dalam proses
ada
ada
tidak ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada
ada
ada

tidak ada
tidak ada
dalam proses
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bising
tidak ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

12. terdapat 1 buah lemari obat / alat

13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

4.Contra angle + straigt hand piece

5. Plastis Filling
6. Stoper semen
7. Burniser berbagai ukuran
8. Stoper Amalgam
9. Spatle semen
10. Spatle alginate + rubber bowl
11. Glass Slap
12. Matriks band
13. Scaler berbagai type ( kuret, hoe, sikle, chisel,
wing shape )
14. Tang ekstrasi dewasa
15. Tang ekstrasi anak
16. Bein lurus
17. Bein bengkok
18. Cryer
19. Periodontal probe
20. Diamond bor
21. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran
22. Tempat kapas
23. Cotton roll, cotton pellet
24. Tang klammer ( universal )
25. Tang potong
26. Alkohol 70 %
27. Betadine
28. NaOCL

cukup terang
ventilasi kurang
lantai keramik
tidak ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter gigi
1. Dental unit ( high speed + low speed )
1 buah
2.Kompresor / tabung oksigen
1 buah
3.Alat diagnostik dasar (kaca mulut, pinset dental,
sonde half moon, sonde lurus, excafator)

ada
ada
ada
ada

dalam proses

ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
1 set
1 set
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 botol
1 botol
1 botol

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

29. Chlor ettyl

30. Lidokaine HCl inj. Infil 1%
31. Articulatting paper
32. Celluloid strip
33. Bahan cetak + gipsum
34. Bahan tambal
35. Alat Peraga ( DHE )
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin

1 botol
1 botol
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 set

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada

ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( dr. Azril Hasan, SpP )

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter

Persyaratan

Kenyataan

ada
ada
ada 1 orang
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada

ada

2. memiliki cukup penerangan

3. memiliki cukup ventilasi

min. 100 lux/ bisa baca

siang hari
20 % dari luas lantai

cukup terang
cukup ventilasi

4. memiliki lantai dari bahan tertentu

kedap air / mudah

dibersihkan

lantai keramik

max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

bebas bising
tidak ada
ada
ada
ada
tidak ada

ada

ada

2. memiliki cukup penerangan

3. memiliki cukup ventilasi

min. 100 lux/ bisa baca

siang hari
20 % dari luas lantai

cukup terang
cukup ventilasi

4. memiliki lantai dari bahan tertentu

kedap air / mudah

dibersihkan

lantai keramik

max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

bebas bising
ada
ada

ada
ada
ada

ada
tidak ada
dalam proses

5. bebas dari suara kebisingan

6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter

5. bebas dari suara kebisingan

6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

Penilaian
Tidak MS
MS

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan

12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi

ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada

min. 100 lux/ bisa baca

siang hari
20 % dari luas lantai

cukup terang
cukup ventilasi

kedap air / mudah

3. memiliki lantai dari bahan tertentu
dibersihkan
4. memiliki tempat sampah tertutup
ada
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
ada
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
ada
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam
ada
3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :
nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah
28. Forceps haemostatic
ada
29. Forceps Sponge
1 buah
30. Forceps sterilizer, Corentang
1 buah

lantai keramik
tidak ada
ada

ada
ada
dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

31. Gunting perban

32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( dr. Asti Kristianti, SpTHT, M.Kes )

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
ada

ada

ada

Penilaian
Tidak MS
MS

II

2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding
11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada, tidak tertutup

tidak ada
dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

min. 100 lux/ bisa baca

siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
tidak ada
ada
ada
ada
tidak ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
tidak ada
tidak ada

Papan Nama / Praktik

1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah
28. Forceps haemostatic
ada
29. Forceps Sponge
1 buah
30. Forceps sterilizer, Corentang
1 buah
31. Gunting perban
1 buah
32. Gunting operasi
1 buah
33. Speculum, vaginal
1 buah
34. Pump breast, hard member bult
1 buah
35. IUD Kit
1 set
36. Irrigator, 1
1 buah
37. Jar drossing
1 buah
38. Catheter Nelaton
1 buah
39. Torniquet
1 buah
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
ada

dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

41. Minor surgery set

42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( dr. R. Amir Hamzah, Sp.KK, M.Kes )

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang
dianjurkan

ada
tidak ada
tidak ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada

ada

Penilaian
Tidak MS
MS

2. memiliki cukup penerangan

3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding
11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

min. 100 lux/ bisa baca

siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
tidak ada
ada
ada
ada
tidak ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
tidak ada
dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

min. 100 lux/ bisa baca

siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
tidak ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada

dalam proses

ada
ada
ada

4. penekan lidah, metal

5. timbangan dewasa
6. pengukur tinggi badan
7. pita pengukur antropomentri
8. sikat tangan
9. poster-poster
10. alat peraga
11. Complete Diagnostic set
12. Hammer, reflex testing
13. Cold Chain
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
15. Ring rubber
16. Sterilisator
17. Kotak kapas
18. Pinset
19. Vaksin carier
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
21. Stethoscope
22. Spygmomanometer
23. tempat cuci tangan dan standarnya
24. Piala ginjal / nierbeken
25. tempat instrument, metal
26. Urathal, Famals
27. Forceps dressing 6"
28. Forceps haemostatic
29. Forceps Sponge
30. Forceps sterilizer, Corentang
31. Gunting perban
32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin

ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan
1 set
1 buah
1 buah
masing 2 - 1 buah
ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
ada
1 buah
ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada

ada

3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`

Persyaratan

Kenyataan

Penilaian
Tidak MS
MS

Jika ada
ada
ada 1 orang/ dianjurkan
dianjurkan

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
tidak ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

cukup terang
cukup ventilasi

lantai keramik

tidak bebas bising

ada
ada
ada
ada
tidak ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

cukup terang
cukup ventilasi

lantai keramik

bebas bising
ada
ada

ada
ada

ada
ada

10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi

lantai keramik
ada
tidak ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter gigi
1. Dental unit ( high speed + low speed )
1 buah
2.Kompresor / tabung oksigen
1 buah
3.Alat diagnostik dasar (kaca mulut, pinset dental,
sonde half moon, sonde lurus, excavator)
ada
4.Contra angle + straigt hand piece
ada
5. Plastis Filling
ada
6. Stoper semen
ada
7. Burniser berbagai ukuran
ada
8. Stoper Amalgam
ada
9. Spatle semen
ada
10. Spatle alginate + rubber bowl
ada
11. Glass Slap
ada
12. Matriks band
ada
13. Scaler berbagai type ( kuret, hoe, sikle, chisel,
ada
wing shape )
14. Tang ekstrasi dewasa
1 set
15. Tang ekstrasi anak
1 set
16. Bein lurus
1 buah
17. Bein bengkok
1 set
18. Cryer
1 set
19. Periodontal probe
1 buah
20. Diamond bor
1 set
21. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran
1 set
22. Tempat kapas
1 buah
23. Cotton roll, cotton pellet
1 set
24. Tang klammer ( universal )
1 buah
25. Tang potong
1 buah
26. Alkohol 70 %
1 botol

27. Betadine
28. NaOCL
29. Chlor ettyl
30. Lidokaine HCl inj. Infil 1%
31. Articulatting paper
32. Celluloid strip
33. Bahan cetak + gipsum
34. Bahan tambal
35. Alat Peraga ( DHE )
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

1 botol
1 botol
1 botol
1 botol
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 set
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( drg. Ema Kusmayati )

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat Gigi
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

Persyaratan

jika ada
ada
ada 1 orang/dianjurkan
dianjurkan
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

Kenyataan

Penilaian
Tidak MS
MS

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan

12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

ada
ada

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter gigi
1. Dental unit ( high speed + low speed )
1 buah
2.Kompresor / tabung oksigen
1 buah
3.Alat diagnostik dasar (kaca mulut, pinset dental,
sonde half moon, sonde lurus, excafator)
ada
4.Contra angle + straigt hand piece
ada
5. Plastis Filling
ada
6. Stoper semen
ada
7. Burniser berbagai ukuran
ada
8. Stoper Amalgam
ada
9. Spatle semen
ada
10. Spatle alginate + rubber bowl
ada
11. Glass Slap
ada
12. Matriks band
ada
13. Scaler berbagai type ( kuret, hoe, sikle, chisel,
wing shape )
ada
14. Tang ekstrasi dewasa
1 set
15. Tang ekstrasi anak
1 set
16. Bein lurus
1 buah
17. Bein bengkok
1 set
18. Cryer
1 set
19. Periodontal probe
1 buah
20. Diamond bor
1 set
21. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran
1 set
22. Tempat kapas
1 buah
23. Cotton roll, cotton pellet
1 set
24. Tang klammer ( universal )
1 buah
25. Tang potong
1 buah
26. Alkohol 70 %
1 botol
27. Betadine
1 botol
28. NaOCL
1 botol

29. Chlor ettyl

30. Lidokaine HCl inj. Infil 1%
31. Articulatting paper
32. Celluloid strip
33. Bahan cetak + gipsum
34. Bahan tambal
35. Alat Peraga ( DHE )
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3.Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8.Cairan antiseptik

1 botol
1 botol
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 set
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Drs. Tjachja Kurjana, Sp.R))

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang/ dianjurkan
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada

ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
tidak ada

ada

ada

ada

ada

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah

ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
-

28. Forceps haemostatic

29. Forceps Sponge
30. Forceps sterilizer, Corentang
31. Gunting perban
32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Zizi Muzalia)

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang/ dianjurkan
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada

ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah

dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada

28. Forceps haemostatic

29. Forceps Sponge
30. Forceps sterilizer, Corentang
31. Gunting perban
32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Peny Wahyu Prastianingsih)

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang/ dianjurkan
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
tidak ada

ada

tidak ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada

ada
tidak ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah

dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada

28. Forceps haemostatic

29. Forceps Sponge
30. Forceps sterilizer, Corentang
31. Gunting perban
32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Vera Nurmawati)

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang/ dianjurkan
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
tidak ada

ada

tidak ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada

ada
tidak ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah

dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada

28. Forceps haemostatic

29. Forceps Sponge
30. Forceps sterilizer, Corentang
31. Gunting perban
32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

tidak ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

0
ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Indrarini Tiksnowati, Sp.KK )

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`
10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang
dianjurkan

ada
tidak ada
tidak ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada
ada

ada
tidak ada
dalam proses

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
tidak ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan

12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah
28. Forceps haemostatic
ada
29. Forceps Sponge
1 buah
30. Forceps sterilizer, Corentang
1 buah

dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
-

31. Gunting perban

32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Megi Virgiabanon Otafirda )

No

Rincian

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan
1. Memiliki SIP dokter
2. Memiliki SIP Perawat
3. Perawat
4. Non Medis
B. Administrasi
1. Kartu Pasien ( status )
2. Buku Resep
3. Buku Register Medik
4. Formulir laporan
5. Form Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent )
6. Stempel nama dan alamat dokter beserta
bantalan stempel
7. Buku Kwitansi
8. Form Rujukan
II
FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat praktik
Ruang Tunggu
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. terdapat tanda `dilarang merokok`
7. memiliki meja pendaftaran
8. memiliki kursi tunggu
9. memiliki tempat sampah tertutup
10. terdapat poster-poster kesehatan
Ruang Periksa
1. Luas min. 2x3 meter
2. memiliki cukup penerangan
3. memiliki cukup ventilasi
4. memiliki lantai dari bahan tertentu
5. bebas dari suara kebisingan
6. memiliki fasilitas cuci tangan
7. menggunakan alat suntik secara lege artis
8. memiliki tempat sampah tertutup untuk bahan
yang terkontaminasi
9. terdapat tanda `dilarang merokok`

Persyaratan

Kenyataan

Jika ada
ada
ada 1 orang/ dianjurkan
dianjurkan

dalam proses
tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
max. 85 dB / bisa
komunikasi dua arah
ada
ada

ada

ada
ada

ada
tidak ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada
ada
ada
tidak ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
bebas bising
ada
ada

Penilaian
Tidak MS
MS

10. terdapat foto copy SIP dipasang di dinding

11. terdapat 1 buah tempat tidur pemeriksaan
12. terdapat 1 buah lemari obat / alat
13. terdapat 1 buah meja tulis dan kursi
14. terdapat 1 buah meja peralatan
15. terdapat alat-alat periksa
Kamar mandi / WC
1. Memiliki cukup penerangan
2. memiliki cukup ventilasi
3. memiliki lantai dari bahan tertentu
4. memiliki tempat sampah tertutup
5. terdapat tanda `dilarang merokok`
Papan Nama / Praktik
1. ukuran min. 40cmx60cm atau max.
60cmx90cm
2. warna dasar putih dengan huruf balok
berwarna hitam

ada
ada
ada
ada
ada
ada
min. 100 lux/ bisa baca
siang hari
20 % dari luas lantai
kedap air / mudah
dibersihkan
ada
ada

dalam proses
ada
ada
ada
ada
ada

cukup terang
cukup ventilasi
lantai keramik
ada
tidak ada

ada

dalam proses

ada

dalam proses

3. tulisan pada papan nama/praktik memuat :

nama, nomor SIP, praktik umum/gigi/spesialis,
hari/jam praktik
ada
B. Peralatan Praktik
Peralatan dan bahan medik minimal untuk dokter
1. stetoskop biasa
1 buah
2. tensimeter
1 buah
3. baterai / lampu senter
ada
4. penekan lidah, metal
ada
5. timbangan dewasa
1 buah
6. pengukur tinggi badan
1 buah
7. pita pengukur antropomentri
1 buah
8. sikat tangan
1 buah
9. poster-poster
sesuai kebutuhan
10. alat peraga
sesuai kebutuhan
11. Complete Diagnostic set
1 set
12. Hammer, reflex testing
1 buah
13. Cold Chain
1 buah
14. Spuit 1,2, 3, 5, dan 10 cc
masing 2 - 1 buah
15. Ring rubber
ada
16. Sterilisator
1 buah
17. Kotak kapas
1 buah
18. Pinset
1 buah
19. Vaksin carier
1 buah
20. Sarung Tangan 6 ; 7 ; 7 ; 8
ada
21. Stethoscope
ada
22. Spygmomanometer
1 buah
23. tempat cuci tangan dan standarnya
ada
24. Piala ginjal / nierbeken
1 buah
25. tempat instrument, metal
1 buah
26. Urathal, Famals
1 buah
27. Forceps dressing 6"
1 buah

dalam proses

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada

28. Forceps haemostatic

29. Forceps Sponge
30. Forceps sterilizer, Corentang
31. Gunting perban
32. Gunting operasi
33. Speculum, vaginal
34. Pump breast, hard member bult
35. IUD Kit
36. Irrigator, 1
37. Jar drossing
38. Catheter Nelaton
39. Torniquet
40. Sarung tangan No. 6 ; 7 ; 7
41. Minor surgery set
42. Jarum otot
43. Jarum kulit
44. Benang otot dan benang sutra
45. Gunting perban
46. Kapas steril
47. Lampu spirtus
48. Dropper medicine, pipet
49. Tiang infusa
50. Cairan infus ( NaCl, glukosa, RL )
51. Oxigen Delivery set
52. Baterai / Pocket lamp
53. Penekan lidah, metal
Obat-obatan
1. Cairan infus
2. Adrenalin
3. Cortikosteroid
4. Aminofilin
5. Diphenhidramin HCl
6. Stesolid Supp
7. Alkohol 70%
8. Cairan antiseptik
Tas dokter untuk kunjungan rumah
1. Termometer
2. Lampu senter
3. Sphygmomanometer
4. Stetoskop
5. Forcep hemostatik
6. Semprit / spuit 2 cc, 5 cc
7. Jarum suntik No. 22, 23
8. Alat penekan lidah
9. Palu refleks
10. Obat-obatan
11. Kapas dan alkohol

ada
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 buah
ada
ada
secukupnya
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
ada
1 set
1 buah
ada

tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
tidak ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada
ada
ada
ada