Anda di halaman 1dari 3

APOTEK ASSYIFA APOTEK ASSYIFA APOTEK ASSYIFA

Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua
SIA. SIA. SIA.

Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595
SIPA : SIPA : SIPA :
Rayon : Model N.9

SURAT PESANAN SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5

NO : Kepada :: Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PESANAN NARKOTIKA


Yth. Nama : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
Mohon di kirimkan obat untuk apotek, sbb : Alamat : Jl.Cikajang V No.57 Rt 02/20 Kel.Antapani Yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Nama Obat Jumlah Tengah Kec.Antapani, Bandung Nama : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Alamat : Jl.Cikajang V No.57 Rt 02/20 Kel.Antapani
Tengah Kec.Antapani, Bandung
Mengajukan permohonan kepada : Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nama Perusahaan :
Alamat : Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan :
Jenis Psikotropika Berikut : Alamat :
1.
2. Jenis Narkotika berikut :
3.
4. ……………………………………………………………...
5. Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :
Apotek : ASSYIFA
Untuk keperluan APOTEK ASSYIFA dengan alamat dengan alamat Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.
Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua, Sumedang Cisarua Kec.Cisarua, Sumedang
Lembaga :

Sumedang, Sumedang, Sumedang,


Penanggung Jawab, Penanggung Jawab, Penanggung Jawab

Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595
APOTEK ASSYIFA APOTEK ASSYIFA APOTEK ASSYIFA
Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua
SIA. SIA. SIA.

Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595
SIPA : SIPA : SIPA :

SURAT PESANAN SURAT PESANAN


SURAT PESANAN

NO : Kepada :: NO : Kepada : NO : Kepada :


Yth. Yth. Yth.
Mohon di kirimkan obat untuk apotek, sbb : Mohon di kirimkan obat untuk apotek, sbb : Mohon di kirimkan obat untuk apotek, sbb :
No. Nama Obat Jumlah No. Nama Obat Jumlah No. Nama Obat Jumlah

Sumedang, Sumedang, Sumedang,


Penanggung Jawab, Penanggung Jawab, Penanggung Jawab,

Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595
APOTEK ASSYIFA APOTEK ASSYIFA APOTEK ASSYIFA
Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua
SIA. SIA. SIA.

Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Apoteker : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595
SIPA : SIPA : SIPA :
Rayon : Model N.9

SURAT PESANAN SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA No. SP : Lembar ke 1/2/3/4/5

NO : Kepada :: Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PESANAN NARKOTIKA


Yth. Nama : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
Mohon di kirimkan obat untuk apotek, sbb : Alamat : Jl. Buahdua No. 08 Rt 013/005 Yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Nama Obat Jumlah Nagrak - Buahdua, Sumedang Nama : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Alamat : Jl.Buahdua No. 08 Rt 013/005
Nagrak – Buahdua, Sumedang
Mengajukan permohonan kepada : Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nama Perusahaan :
Alamat : Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan :
Jenis Psikotropika Berikut : Alamat :
1.
2. Jenis Narkotika berikut :
3.
4. ……………………………………………………………...
5. Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :
Apotek : ASSYIFA
Untuk keperluan APOTEK ASSYIFA dengan alamat dengan alamat Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.
Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua, Sumedang Cisarua Kec.Cisarua, Sumedang
Lembaga :

Sumedang, Sumedang, Sumedang,


Penanggung Jawab, Penanggung Jawab, Penanggung Jawab

Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt. Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595 STRA : 19781120/STRA-STFB/2016/247595

Anda mungkin juga menyukai