PUDKESMAAS

BULAN

Nama desa

Yg Di MTBS

no

Juml Yg Diperiksa

TAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah Total

Mengetahui
Kepala puskesmas

Dr....................................)
NIP.

Pnemonia

Batuk bukan pnemonia

Berat

Ringan/sedan
g

Tanpa
dehidrasi

PERSISTEN

PERSISTEN
BERAT

6
7
8
10
11
12
13
14

JIKA 14 HR/+

Dehidrasi

Pnemonia berat / Pnya sangat

berat

PENILAIAN, KLASIFIKASI (USIA

KLASIFIKASI

Batuk atau sukar bernafas

Diare

DISENTRI

Peny berat dg
demam

malaria

Mungkin
bukan
malaria

Peny berat dg
demam

malaria

Mungkin
bukan
malaria

Peny berat dg
demam

Tggl

Bidan

Tanpa resiko
malaria

Daerah resiko
rentan malaria

Daerah resiko
tinggi malaria

Jika ada drh dlm

tinja

PENILAIAN, KLASIFIKASI (USIA 2-5 THN)

KLASIFIKASI

DEMAM

15
16
17
18
19
20
21
22

(........................................)
NIP.

Demam
bukan
malaria

Tanpa resiko
malaria

KET

KET

23