FORMAT PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL
JAM
PENGKAJI
RUANG
1. IDENTITAS
Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
Alamat
No.CM
Diagnostik Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Penanggung Jawab
a. Nama
b. Umur
c. Pendidikan
d. Pekerjaan
e. Alamat

:
:
:
:
:

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
2) Kronologi penyakit saat ini
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan Riwayat Penyakit Masa
Lalu
1) Penyakit masa anak anak.
2) Alergi
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya 4) Pengobatan terakhir.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRSTUV 2)
Apakah mengganggu aktifitas?
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? 5)
Apakah ada riwayat pembedahan ?

AKTIFITAS ISTIRAHAT TIDUR

AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam,
nyenyak/tidak?) 2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
6) Ada program pembatasan cairan?
NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?

9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem

pencernaan?
ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi feses:
a. bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
c. Apakah ada kesulitan?
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?
e. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam
miksi?
c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam miksi?
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN.
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
b. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masala?
c. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat obatan untuk melancarkan pernafasan?
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
KARDIOVASKULER
a. Apakah klien cepat lelah?
b. Apakah ada keluhan berdebar debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa
berat didada?
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
c. Jumlah anak.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi.
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
3) Bagaimana suasana hati klien?
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
6) Konsep diri:
7) Bagaimana klien memandang dirinya?
8) Hal hal apa yang disukai klien?
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya? 11) Hal hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?
b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
2) Siapa yang dipercaya klien?
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? c. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu angga?
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran:
GCS:
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda tanda vital
4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala
1. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
2. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
3. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
4. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
5. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi
( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak). b. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP,
Nyeri telan?
c. Dada
1. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selma pernafasan, jenis pernafasan.
2. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.
3. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.

4. Palpasi: simetris?, nyeri

kecepatan), ictus kordis.

tekan?

Massa?

Pernafasan

(kedalaman,

d. Abdomen
1. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
2. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
3. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
4. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
e. Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
2. Palpasi: teraba penumpukan urine?
f. Ekstremitas
1. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari jari
2. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari jari.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya
5. TERAPI YANG DIBERIKAN

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

2. PRIORITAS MASALAH

3. NCP dan IMPLEMENTASI (TERLAMPIR)

MASALAH
KEPERAWATAN

4.EVALUASI
TGL/JAM

No
DP

EVALUASI/ CATATAN
PERKEMBANGAN

TTD/NT

S
O
A
P

FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG OPERASI

IDENTITAS :
Nama (inisial) : No.RM
:
Usia
:
Jenis kelamin
Alamat
:
Diagnosa Medis
:
Tindakan operas
:

A. PRE OPERASI
1. Persiapan Operasi :
a. Informed consent : ada/tidak
b. Sedia darah
: ya/tidak Jenis darah
Jumlah
: ...............cc
c. Skeren
: ya/tidak
d. Baju operasi
: ya/tidak
e. Lokasi operasi
f. Riwayat alergi
g. Saturasi O2 pre operasi
h. Kesulitan bernafas
i. Bleeding

DATA:
DS
DO (termasuk di dalamnya pemeriksaan TTV, pemeriksaan penunjang)
Kesadaran
:.....
TD
: .....
RR
:....

HR
:....
Pemeriksaan penunjang :....................
Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
Intervensi Keperawatan
Intervensi
1.
2.
3.
4.
5.

Rasional
1.
2.
3.
4.
5.

Implementasi
1
2
3
4
B. INTRA OPERASI
1. Fokus Pengkajian
a. DS
:b. DO
i. Antibiotik profilaksis
ii. Efek anestesi (sekresi lendir meningkat,reflek batuk)
iii. Sianosis
iv. Suara nafas ngorok
v. Posisi pasien pada saat pembedahan
vi. Suhu tubuh pasien
vii. Keadaan luka sayat operasi (lebar luka . Cm, lama pembedahan,
Perdarahan ..cc; urine ..cc) viii.
Terpasang NGT
ix.
Amati perubahan tanda-tanda vital setiap 15 menit sekali
15 pertama
15 kedua
15 ketiga , dst
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
C. POST OPERATIF
1. Fokus Pengkajian DS
: - DO :
Monitor TTV (TD,RR,HR,suhu) dan kesadaran setiap 15 menit
Saturasi oksigen post operasi
Penggunaan oksigen

Monitor tetesan infus

Posisi klien
Spesimen (ada/tidak)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Pembimbing Lahan

Klaten, .............................
Mahasiswa

(..................................)
(................................)
SISTEMATIKA PEMBUATAN LAPORAN PROSEDUR TINDAKAN
OPERASI
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN PRODI DIII KEPERAWATAN

PROSEDUR TINDAKAN BEDAH DI RUANG OPERASI MELIPUTI :

1. PERSIAPAN ALAT
a. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN
b. FUNGSI ALAT-ALAT NYA
c. CARA STERILISASI
2. PROSEDUR TINDAKAN
Tindakan operatif termasuk anestesi

LAMPIRAN TINDAKAN KEPERAWATAN PEMASANGAN

INFUS
1. Mencek catatan medis dan perawatan
2. Mencuci tangan

3. Menyiapkan alat-alat :

Infus set steril

Jarum infuse steril (Infuse : abocath, sesuai dengan ukuran)

Cairan betadine/salep betadine

Cairan infuse yang diperlukan

Kassa steril pada tempatnya

Kapas infuse 70 %

Perlak kecil dan alasnya

Plester

Gunting

Bengkok

Korentang steril pada tempatnya

Torniquet

Gantungan/standar infuse

Bidai/spalk yang sudah dibalut (untuk anak-anak)

4. Memberi salam, memanggil klien serta mengenalkan diri

5. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemasangan infuse
6. Menyiapkan posisi klien
7. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
8. Menjaga privacy klien
9. Mengantungkan cairan yang diperlukan pada standar infuse
10. Membuka infuse set dan klem selang infuse ditutup, kemudian menusukkan pipa
saluran infuse pada botol cairan yang sudah didesinfeksi
11. Mengisi reservoir/tabung selang infuse dengan cairan sampai batas yang sudah
ditentukan
12. Tutup jarum selang dibuka, cairan infuse dialirkan sampai keluar dengan cara
membuka selang infuse secara perlahan agar tidak ada udara yang tersisa di dalam
selang infuse. Setelah cairan keluar, kran selang infuse ditutup kembali
13. Memasang perlak pada area yang akan dipasang infus
14. Memastikan vena yang akan dipasangi infus

15. Memasang tourniquet diatas daerah yang akan dipasang infus

16. Mendisinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan alcohol 70%
17. Jarum infus ditusukkan ke dalam vena yang telah disiapkan dengan posisi lubang
jarum menghadap keatas
18. Menarik jarum infuse sedikit demi sedikit untuk mengontrol apakah kanul jarum
infuse sudah masuk vena dengan tepat
19. Melepas tourniquet
20. Menyambung kanul jarum infus dengan selang infus
21. Mengeluarkan cairan infuse, secara menetes
22. Mengobservasi reaksi klien baik verbal maupun non verbal
23. Bila tetesan cairan infuse lancerar, pangkal jarum infuse difiksasi dengan tepat
24. Menutup pangkal jarum infuse dengan kassa betadine
25. Merapikan alat-alat
26. Mengevaluasi reaksi klien
27. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
28. Mencuci tangan
29. Pendokumentasian

A. KATETERISASI URIN
Tahap Pre Interaksi
1. Kaji pasien dan check rencana medis
2. Tentukan prosedur dengan kateter langsung atau menetap
3. Tentukan tipe dan ukuran kateter
4. Siapkan alat-alat
a. Foley catheter
b. Urine bag
c. Sarung tangan disposibel
d. Sarung tangan steril
e. Cairan antiseptic
f. Jelly
g. Plester
h. Bengkok
i. Gunting Perban/plester
j. Pinset steril
k. Perlak
l. Kapas sublimate
5. Cuci tangan
B. Tahap Orientasi
1. Identifikasi pasien
2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian tindakan kateterisasi
C.
1.
2.
3.

Tahap Kerja
Bawa semua alat ke dekat pasien
Tutup sampiran
Atur posisi
a. Pasien anak atau pasien tidak sadar dengan bantuan
b. Pasien wanita dengan posisi dorsal recumbent
c. Pasien laki-laki dengan supine
4. Persiapan alat :
a. Atur Lampu/penerangan
b. Kenakan sarung tangan disposibel
c. Cuci daerah kemaluan dengan air hangat dan sabun
d. Keringkan daerah kemaluan
e. Lepas sarung tangan disposibel
f. Dekatkan alat dengan klien
g. Buka set kateter dan pertahankan daerah steril pada kateter
h. Jika drainage bagian masih terpisah, buka dan hubungkan ke tempat tidur
i. Kenakan sarung tangan steril
KLIEN WANITA :
a. Bersihkan daerah meatus
Gunakan tangan yang tidak dominant untuk membuka labia mayora, dengan
menggunakan ibu jari dan telunjuk
Kemudian bersihkan meatus dengan menggunakan cairan antiseptic dengan
menggunakan pinset dari arah atas ke bawah, dilanjutkan ke daerah labia

PERAWATAN LUKA

1. Pastikan balutan perlu diganti

2. Cuci tangan
3. Siapkan alat :
4. Panggil klien dengan namanya
5. Berikan penjelasan pada klien dengan ringkas dan jelas
6. Pertahankan privasi klien
7. Atur posisi pasien
8. Gunakan sarung tangan bersih
9. Lepaskan plester dan balutan
10. Kaji luka
11. Buka alat-alat dan pertahankan agar tidak terkontaminasi
12. Gunakan sarung tangan steril
13. Bersihkan luka sesuai dengan jenisnya
14. Balut luka sesuai dengan jenisnya
15. Lepaskan sarung tangan steril
16. Plester luka
17. Kembalikan klien ke posisi semula
18. Rapikan alat-alat
19. Cuci tangan
20. Dokumentasikan tindakan

INSTRUMENT PENGKAJIAN BARTHEL INDEKS

No
1

Item yang dinilai

Skor
Makan (feeding) 0 : tidak mampu
1:butuh
bantuan
memotong,mengoles mentega 2 : mandiri

Mandi (bathing)

Perawatan diri

Berpakaian

Buang air kecil

(bladder)

Buang air besar

(bowel)

Penggunaan
toilet

Transfer

Mobilitas

10

Naik turun
tangga

1 :tergantung orang lain

2 : mandiri
0 : membutuhkan bantuan orang lain 1 : mandiri
dalam perawatan muka, rambut, gigi dan bercukur
1
2

: tergantung orang lain

: sebagian dibantu
(mis.mengancing baju ) 2 :
mandiri
: inkontinensia atau pakai kateter

1
dan tidak terkontrol
2 : kadang inkontinensia (maks
1x24 jam)
3 : kontinensia (teratur)
1 : inkontinensia (tidak teratur atau
perlu enema)
2 : kadang inkontinensia (sekali
seminggu)
3 : kontinensia (teratur)
1 : tergantung bantuan orang lain
2 : membutuhkan bantuan , tapi
dapat melakukan
beberapa
hal sendiri 2 : mandiri
1 : tidak mampu
2 : butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 : bantuan kecil (1 orang)
3 : mandiri
1 : immobile (tidak mampu)
2 : menggunakan kursi roda
3 : berjalan dengan bantuan satu
orang
4 : mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu)
1 : tidak mampu
2 : membutuhkan bantuan (alat
bantu)
3 : mandiri

Intepretasi hasil :
20
: mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang

Nilai

5-8
0-4

: ketergantungan berat
: ketergantungan total