Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN
Hepatoma (Hepatocellular Carcinoma/HCC) adalah tumor ganas hati primer yang
berasal dari hepatosit (kanker hati primer). Hepatoma juga dikenali dengan nama lain yaitu
kanker hati primer, hepatokarsinoma dan kanker hati. Dari seluruh tumor ganas hati yang
pernah didiagnosis, 85 % merupakan HCC, 10 % Cholangiocarcinoma/CC dan sisanya
adalah jenis lainnya. HCC meliputi 5,6 % dari seluruh kasus kanker pada manusia,
menempati peringkat kelima pada laki-laki dan peringkat kesembilan pada perempuan
sebagai kanker tersering di dunia. Secara epidemiologis tingkat kekerapannya banyak
terjadi di negara berkembang dengan prevalensi tinggi hepatitis virus. 1
Selain infeksi hepatitis virus, adanya kelompok jamur aflatoksin, obesitas, diabetes
mellitus, alkohol dan penyakit hati metabolik lain diakui sebagai faktor resiko terjadinya
proses patologi pada sel hepar yang menyebabkan terbentuknya HCC. Manifestasi
klinisnya sangat bervariasi dari asimptomatik sampai gejala yang sangat jelas dan disertai
gagal hati. Namun gejala yang paling sering dikeluhkan adalah perasaan tidak nyaman di
kuadran kanan atas abdomen disertai dengan adanya keluhan gastrointestinal lain.
Ketiadaan ataupun ketidakmampuan penerapan terapi yang bersifat kuratif menyebabkan
HCC berprognosis buruk dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi.1

BAB III
PEMBAHASAN
I. ANATOMI
Hepar adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25%
berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat
kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati
berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari
iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat
celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis.1
Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu
susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati memiliki bagian
terkecil yang melakukan tugas diatas disebut sel hati (hepatosit), sel-sel epithelial sistem
empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya
endotolium, sel kupffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. 1
Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks
yang dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran cerna tidak secara
langsung menyatu pada vena cava inferior akan tetapi vena vena dari lambung dan usus
terlebih dahulu memasuki sistem vena porta. Pada sistem ini produk-produk yang diserap
dari saluran cerna untuk diolah, disimpan, dan didetoksifikasi sebelum produk produk
tersebut kembali ke sirkulasi besar. Persarafan hepar dilakukan oleh N. simpatikus dari
ganglion seliakus, berjalan bersama pembuluh darah pada lig. hepatogastrika dan masuk
porta hepatis .Serta N. Vagus dari trunkus sinistra yang mencapai porta hepatis mneyusuri
kurvatura minor gaster dalam omentum.
Organ ini penting untuk sekresi empedu, namun juga memiliki fungi lain antara lain
1. Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein setelah penyerapan dari saluran
pencernaan.

2. Detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing
lainya.
3. Sintesis berbagai macam protein plasma mencakup untuk pembekuan darah dan
untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol.
4. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin.
5. Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal
6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang sudah rusak
7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin.1

II. DEFINISI
Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit dimana
stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang dipicu oleh adanya proses
fibrotik maupun proses kronik dari hati (cirrhosis). Massa tumor ini berkembang di dalam
hepar, di permukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada metastase jauh.
Tumor dapat muncul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa yang difus
dan sulit dibedakan dengan jaringan hati disekitarnya karena konsistensinya yang tidak
dapat dibedakan dengan jaringan hepar biasa. Massa ini dapat mengganggu jalan dari
saluran empedu maupun menyebabkan hipertensi portal sehingga gejala klinis baru akan
terlihat setelah massa menjadi besar. Tanpa pengobatan yang agresif, hepatoma dapat
menyebabkan kematian dalam 6 20 bulan.1
III. EPIDEMIOLOGI
Hepatoma atau HCC meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia,
menempati peringkat ke-5 pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker
tersering di dunia, serta urutan ketiga dari kanker sistem saluran cerna setelah kanker
kolorektal dan kanker lambung. Tingkat kematian hepatoma juga sangat tinggi, di urutan
kedua setelah kanker pankreas.2Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar
2% dari seluruh karsinoma yang ada. Sebaliknya,sekitar 80% dari kasus hepatoma di dunia
berada di negara berkembang seperti Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah
3

yang diketahui sebagai wilayah dengan prevalensi tinggi hepatitis virus.Di Afrika dan Asia
hepatoma adalah karsinoma yang paling seringditemukan dengan angka kejadian
100/100.000 populasi.Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, 1/3nya terjadi di
Republik Rakyat China.Di Eropa kasus baru berjumlahsekitar 30.000 per tahun, di Jepang
23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di Afrika 6x lipat dari
kasus di Amerika Serikat.Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati.Hepatoma
biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi
hepatitis virus kronik.Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus
penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis
B atau C.Tampaknya virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya
hepatoma.2,7 Hepatoma jarang ditemukan pada usia muda kecuali di wilayah yang endemik
infeksi serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Infeksi HBV sebagai salah satu
penyebab terpenting hepatoma banyak ditularkan pada masa perinatal atau masa kanakkanak kemudian hepatoma terjadi sesudah dua-tiga dasawarsa.Bayi dan anak kecil yang
terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik
daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya.2,6,7
IV. ETIOLOGI
A. Virus Hepatitis B
Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma terbukti kuat,
baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental.Sebagian besar wilayah yang
hiperendemik HBV menunjukkan angka kekerapan hepatoma yang tinggi. Umur saat
terjadinya infeksi merupakan faktor resiko penting karena infeksi HBV pada usia dini
berakibat akan terjadinya kronisitas. Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi
melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA
ke dalam DNA sel penjamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan
gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yang aktif
bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan secara
tidak langsung akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang
4

berubah akibat HBV. Infeksi HBV dengan pajanan agen onkogenik seperti aflatoksin
dapat menyebabkan terjadinya hepatoma tanpa melalui sirosis hati.1,2,6,8,9
B. Virus Hepatitis C
Di wilayah dengan tingkat infeksi HBV rendah, HCV merupakan faktor resiko
penting dari hepatoma. Infeksi HCV telah menjadi penyebab paling umum karsinoma
hepatoseluler di Jepang dan Eropa, dan juga bertanggung jawab atas meningkatnya
insiden karsinoma hepatoseluler di Amerika Serikat, 30% dari kasus karsinoma
hepatoseluler dianggap terkait dengan infeksi HCV. Sekitar 5-30% orang dengan infeksi
HCV akan berkembang menjadi penyakit hati kronis. Dalam kelompok ini, sekitar 30%
berkembang menjadi sirosis, dan sekitar 1-2% per tahun berkembang menjadi
karsinoma hepatoseluler. Resiko karsinoma hepatoseluler pada pasien dengan HCV
sekitar 5% dan muncul 30 tahun setelah infeksi. Penggunaan alkohol oleh pasien
dengan HCV kronis lebih beresiko terkena karsinoma hepatoseluler dibandingkan
dengan infeksi HCV saja. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan antivirus
pada infeksi HCV kronis dapat mengurangi risiko karsinoma hepatoseluler secara
signifikan.2,8,10
C. Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan faktor resiko utama hepatoma di dunia dan
melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma.Penyebab utama sirosis di Amerika
Serikat dikaitkan dengan alkohol, infeksi hepatitis C, dan infeksi hepatitis B. Setiap
tahun, 3-5% dari pasien dengan sirosis hati akan menderita hepatoma. Hepatoma
merupakan penyebab utama kematian pada sirosis hati. Pada otopsi pada pasien dengan
sirosis hati , 20-80% di antaranya telah menderita hepatoma.2,8,10
D. Aflatoksin
Aflatoksin B1 (AFB1) meruapakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur
Aspergillus. Dari percobaan pada hewan diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen.
Aflatoksin B1 ditemukan di seluruh dunia dan terutama banyak berhubungan dengan
makanan berjamur.1 Pertumbuhan jamur yang menghasilkan aflatoksin berkembang
5

subur pada suhu 13C, terutama pada makanan yang menghasilkan protein. Di
Indonesia terlihat berbagai makanan yang tercemar dengan aflatoksin seperti kacangkacangan, umbi-umbian (kentang rusak, umbi rambat rusak,singkong, dan lain-lain),
jamu, bihun, dan beras berjamur.6,11
E. Obesitas
Suatu penelitian pada lebih dari 900.000 individu di Amerika Serikat diketahui
bahwa terjadinya peningkatan angka mortalitas sebesar 5x akibat kanker pada
kelompok individu dengan berat badan tertinggi (IMT 35-40 kg/m 2) dibandingkan
dengan kelompok individu yang IMT-nya normal. Obesitas merupakan faktor resiko
utama untuk non-alcoholic fatty liver disesease (NAFLD), khususnya non-alcoholic
steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian
berlanjut menjadi hepatoma.2,11
F. Diabetes Mellitus
Tidak lama ditengarai bahwa DM menjadi faktor resiko baik untuk penyakit hati
kronis maupun untuk hepatoma melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis
non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar
insulin dan insulin-like growth factors (IGFs)

yang merupakan faktor promotif

potensial untuk kanker. Indikasi kuatnya asosiasi antara DM dan hepatoma terlihat dari
banyak penelitian. Penelitian oleh El Serag dkk. yang melibatkan173.643 pasien DM
dan 650.620 pasien bukan DM menunjukkan bahwa insidensi hepatoma pada kelompok
DM lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan insidensi hepatoma kelompok bukan
DM.2,11
G. Alkohol
Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat
alkohol (>50-70 g/hari atau > 6-7 botol per hari) selama lebih dari 10 tahun
meningkatkan risiko karsinoma hepatoseluler 5 kali lipat.Hanya sedikit bukti adanya
efek karsinogenik langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko
terjadinya sirosis hati dan hepatoma pada pengidap infeksi HBV atau HVC. Sebaliknya,
6

pada sirosis alkoholik terjadinya HCC juga meningkat bermakna pada pasien dengan
HBsAg positif atau anti-HCV positif. Ini menunjukkan adanya peran sinergistik alkohol
terhadap infeksi HBV maupun infeksi HCV.2,11
V. PATOFISIOLOGI
Mekanisme karsinogenesis hepatoma belum diketahui. Adapun agen penyebabnya,
transformasi hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran (turn over ) sel hati
yang diinduksi oleh cedera dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan
oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan
kromosom, aktivasi onkogen selular atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin
bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA missmatch, aktivasi telomerase, serta
induksi faktor-faktor pertumbuhan dan angiogenik. Dilaporkan bahwa HBV dan mungkin
juga HBC dalam keadaan tertentu juga berperan langsung pada patogenesis molekular
hepatoma.1
VI. KARAKTERISTIK KLINIS
Di Indonesia (khususnya Jakarta), hepatoma ditemukan tersering pada median umur
antara 50-60 tahun, dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan
perempuan berkisar antara 2-6 : 1. Manifestasi klinisnya sangata bervariasi, dari
asimtomatik hingga yang gejala dan tandanya sangat jelas dan disertai gagal hati.Gejala
yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tidak nyaman di kuadran kanan
atas abdomen.Pasien sirosis yang makin memburuk kondisinya, disertai keluhan nyeri di
Kuadran kanan atas atau teraba pembengkakan local di hepar patut dicurigai menderita
HCC.Demikian juga bila tidak terjadi perbaikan pada Ascites, perdarahan varices atau
prekoma setelah diberi terapi yang adekuat atau pasien penyakit kronik dengan HbsAG atau
anti-HCV positif yang mengalami perburukan kondisi secara mendadak. Juga harus
diwaspadai bila ada keluhan rasa penuh di abdomen atau kembung disertai perasaan lesu,
penurunan berat badan dengan atau tanpa demam.1,2,6,11
Temuan fisis tersering pada hepatoma adalah hepatomegali, spleenomegali, asites,
ikterus, demam, dan atrofi otot.Sebagian dari pasien yang dirujuk ke rumah sakit karena
7

perdarahan varises esophagus atau peritonitis bacterial spontan (SBP) ternyata sudah
menderita HCC.Pada 10-40 % pasien dapat ditemukan hiperkolesterolemia akibat dari
berkurangnya produksi enzim beta-hidroksimetilglutaril koenzim-A reduktase karena tidak
adanya kontrol umpan balik yang normal pada sel hepatoma.2,6,11
Stadium Kanker Hati1
Stadium

: satu fokal tumor berdiameter < 3 cm yang berbatas hanya pada


salah satu segment tetapi bukan di segment I hati.

Stadium

II

: satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segment
I atau multifokal tumor terbatas pada lobus kanan atau kiri hati.

Stadium

III

: tumor pada segment I meluas ke lobus kiri ( segment IV ) atau ke


lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi
peripheral ke sistem pembuluh darah ( vascular ) atau pembuluh
empedu ( biliary duct ) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau
lobus kiri hati.

Stadium

IV

: multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan


lobus kiri hati.
-

atau tumor denagn invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra


hepaticvascular) ataupun pembuluh empedu (biliary duct).

atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra


hepatic vessel) ataupun pembuluh darah limpa (vena lienalis).

Atau vena cava inferior.

Atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic


metastase

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Penanda Tumor

Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati
fetal, sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.Kadar AFP akan
menurun segera setelah lahir. Rentang normal AFP adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP
meningkat pada 60-70% dari pasien hepatoma dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah
diagnostik atau sangat sugestif untuk hepatoma. Nilai normal dapat ditemukan pada
hepatoma stadium lanjut.Hasil positif-palsu dapat ditemukan oleh hepatitis akut atau
kronik dan pada kehamilan. Penanda tumor lain untuk hepatoma adalah des-gamma
carboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2 yang kadarnya meningkat hingga 91% dari
pasien hepatoma, namun juga meningkat pada pasien dengan defisiensi vitamin K,
hepatitis kronis aktif atau metastasis karsinoma.1,6,11,12
B. Ultrasonografi Abdomen
Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati
dianjurkan menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan. Untuk tumor kecil pada
pasien dengan resiko tinggi, USG lebih sensitif daripada AFP serum berulang.
Sensitifitas USG untuk neoplasma hati berkisar antara 70-80%. Tampilan USG yang
khas untuk HCC kecil

adalah gambaran mosaik, formasi septum, bagian perifer

sonolusen, bayangan lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotik, serta


penyangatan eko posterior. Berbeda dari tumor metastasis, hepatoma dengan diameter
kurang dari 2 sentimeter mempunyai gambaranbentuk cincin yang khas. USG colour
Doppler sangat berguna untuk membedakan hepatoma dari tumor yang lain.1,9,11
C. Strategi Skrining dan Surveilans
Skrining dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaan diagnostik pada populasi
umum, sedangkan Surveilans adalah aplikasi berulang pemeriksaan diagnostik pada
populasi yang berisiko untuk suatu penyakit sebelum ada bukti bahwa penyakit tersebut
sudah terjadi. Karena sebagian dari pasien HCC, dengan atau tanpa sirosis, adalah tanpa
gejala, untuk mendeteksi dini HCC diperlukan strategi khusus terutama bagi pasien
sirosis hati dengan HbsAg atau anti-HCV positif. Berdasarkan atas lamanya waktu
penggandaan diameter HCC yang berkisar antara 3 sampai 12 bulan, dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan AFP serum dan USG abdomen setiap 3 hingga 6 bulan bagi
9

pasien sirosis maupun hepatitis kronik B atau C. Cara ini di Jepang terbukti dapat
menurunkan jumlah pasien HCC yang terlambat dideteksi dan sebaliknya
meningkatkan identifikasi tumor dini atau kecil. Namun hingga kini masih belum jelas
apakah dengan demikian juga terjadi penurunan mortaliatas.1
VIII. TERAPI
Karena sirosis hati yang melatarbelakanginya serta tingginya kekerapan multinodularitas, resektabilitas HCC sangat rendah. Di samping itu kanker ini juga sering
kambuh meskipun sudah menjalani reseksi bedah kuratif. Pilihan terapi ditetapkan
berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta derajat pemburukan
hepatik. Untuk menilai status klinis, skor childpugh menunjukkan estimasi yang akurat
mengenai pasien. Telaah mengenai terapi HCC menemukan sejumlah kesulitan karena
terbatasnya penelitian dengan kontrol yang membdingkan efikasi terapi bedah atau ablatif
lokoregional, di samping besarnya heterogenitas kelompok kontrol pada berbagai penelitian
individu.2

10

A. Reseksi Hepatik
Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya memiliki fungsi hati
normal, pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik.Namun untuk pasien sirosis
diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang
dapat menurunkan angka harapan hidup. Parameter yang dapat digunakan untuk seleksi
adalah skor Child-pugh dan derajat hipertensi portal saja. Subjek bilirubin normal tanpa
hipertensi portal yang bermakna, harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%
kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastatis ekstahepatik, HCC difus atau
multifokal, sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi
ketahanan pasien menjalani operasi.2,11
B. Transplantasi Hati
Bagi pasien hepatoma dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan
kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan

parenkim hati yang

mengalami disfungsi. Kematian pasca transplantasi tersering diakibatkan oleh rekurensi


tumor di dalam maupun di luar transplan. Tumor yang berdiameter < 3 cm lebih jarang
kambuh dibandingkan dengan tumor yang berdiameter 5 cm.2
C. Terapi Paliatif
1. TACE (transarterial chemo embolization)
Sebagian besar pasien hepatoma terdiagnosis pada stadium menengah-lanjut,
yang tidak ada terapi standarnya. Pada stadium ini hanya TACE (transarterial chemo
embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat
meningkatkan harapan hidup pasien dengan hepatoma yang tidak resektabel.2,11
Hepatoma merupakan tumor yang vaskular (mengandung banyak pembuluh
darah) dan mendapat pasokan darah dari cabang-cabang arteri hepatik.Pada TACE,
pembuluh darahkecil diblok dengan berbagai jenis senyawa seperti busa gel atau
bahkan gulungan logam kecil. Caranya dengan memasukkan kateter ke dalam arteri
hepatik melalui arteri transfemoralis kemudian disuntikkan potongan-potongan kecil
gel foam.Teknik ini akan menghambat suplai darah ke tumorsehingga sel tumor akan
11

mati. Namun, teknik ini juga memiliki beebrapa kelemahan seperti terjadinya
neovaskularisasi arteri sehingga dibutuhkan embolisasi ulang yang kadang-kadang tidak
berhasil2,5,,11
2. Kemoterapi dan Radiasi
Kedua cara ini biasanya tidak efektif. Namun, cara tersebut bisa berguna
unuk mengecilkan tumor sehingga dapat dioperasi. Sorafenib tosylate (Nexavar),
obat oral yang dapat memblok pertumbuhan tumor, diindikasikan pada pasien
dengan hepatoma lanjut yang tidak dapat direseksi.2,5
IX. PROGNOSIS
Pada umumnya prognosisnya adalah jelek.Tanpa pengobatan biasanya terjadi
kematian kurang dari satu tahun sejak keluhan pertama. Pada pasien dengan stadium dini
yang dilakukan pembedahan dan diikuti dengan pemberian sitostatik, maka umur pasien
dapat diperpanjang antara 4-6 tahun, sebaliknya pasien dengan stadium lanjut mempunyai
masa hidup yang lebih pendek.5

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Nisa F, Pratomo I, Adi PN, Hermawan A. Kanker Hepar [online]. [cited on 2011].
Available from : URL : http://ccrc.farmasi.ugm.ac.id
2. Budihusodo U. Karsinoma Hati. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I.
Edisi V. FKUI. Jakarta. 2009, Hal: 685-691.
3. Rani A,dkk. Hepatoma. Dalam : Panduan Pelyanan Medik. FKUI. Jakarta. 2006, Hal :
317
4. Lindseth GN. Kanker Hati,Kandung Empedu, dan Pankreas. Dalam : Patofisiologi. Jilid
1. Edisi VI. EGC. Jakarta. 2006. Hal: 507
5. Anonim Hepatoma. [Online]. [Cited on 2005]. Available from : URL :
http://paketlever.wordpress.com/2005/07/19/hepatoma
6. Kurnadihardja W. Saluran Empedu dan Hati. Dalam : Ilmu Ajar Bedah.EGC. Jakarta.
2005. Hal : 589-591.
7. Singgih B, Datau EA. Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. [Online]. [Cited on 2011].
Available from : URL : cermin dunia kedokteran no.150. 2006.
8. Matsum. Jenis-Jenis Penyakit Hepar. [online]. [cited on 2011]. Available from : URL :
jenis-jenis-penyakit-hati-hepar.html.
9. Anonim. Hepatocelluler Carcinoma. [online]. [cited on 2011]. Available from : URL :
medlineplus/ 000280.htm.
10. Stuart, K.E. Hepatic Carcinoma, Primary. [Online]. [Cited on 2010]. Available from :
URL :
http://emedicine.medscape.com/article/282814-overview
11. Anonym. Liver Cancer. [Online]. [Cited on 2011]. Available from : URL :
http://www.medicinenet.com/liver_cancer/page1-10.htm
12. Noer S, Waspadji S,Rachman M dkk. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I.
Edisi III FKUI. Jakarta.1996, Hal: 310-315

13