SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Na

ma

Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Ala

mat

Bersama ini saya menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang mengikuti
oendid ika n

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebena r-be na rnya dan apabila
terdapat keterangan dalam pernyataan ini yang tidak benar, maka saya
bersedia mendapat sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bandung,

Pebruari 2016

Materai Rp. 5.000,-