Formulir Laporan Dignosis Multiaksial

AKSIS I:

Gangguan klinis

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis

Nomer kode diagnosis
nama diagnosis menurut PPDG-III

AKSIS II:

Gangguan keperibadian
Retardasi mental

Nomer kode diagnosis

nama diagnosis menurut PPDG-III

AKSIS III: Kondisi medik umum

Nomer kode diagnosis

nama diagnosis menurut PPDG-III

AKSIS IV: Masalah psikososial dan lingkungan

( )Masalah dengan primary support group (keluarga), jelaskan:
( )Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, jelaskan:
( )Masalah pendidikan, jelaskan:
( )Masalah pekerjaan, jelaskan:
( )Masalah perumahan, jelaskan:
( )Masalah ekonomi, jelaskan:
( )Masalah akses ke pelayanan kesehatan, jelaskan:
( )Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal, jelaskan:
( )Masalah psikososial dan lingkungan lain, jelaskan:

AKSIS V:

Skala penilaian fungsi secara global

Nilai

Kerangka waktu

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (1983), Pedoman Penggolongan Diagnosis

Gangguan Jiwa, Direktorat Kesehatan Jiwa, Jakarta
Departemen Kesehatan Republik Indonesia (1993), Pedoman Penggolongan Diagnosis
Gangguan Jiwa, Direktorat Kesehatan Jiwa ,Jakarta
Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman penggolongan
dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen
Kesehatan; 1993.
Fakultas Kedokteran, Jakarta.
Hawari Dadang, dr (2001), Pendekatan Holistik pada Gangguan Jiwa Skizofrenia,
Hurlock, Elisabeth, (1998), Psikologi Perkembangan, Jakarta, Erlangga
Kelliat Budi Anna, Dr, (1998), Peranan Keluarga dalam Perawatan Klien Gangguan
Jiwa, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Maslim, Rusdi (2001) Buku saku diagnosis gangguan jiwa PPDGJ-III. PT Nuh Jaya.
Jakarta
http://masarie.wordpress.com/tag/gangguan-jiwa/2008 diaksese pada tanggal 07

mei 2013 jam 20:00 WITA