KUESIONER LANSIA

PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BANJARBARU

DATA INTI
Nama
Umur
Status
Agama
Suku
Tkt pendidikan
Rwyt pekerjaan

: ..
: (1) Eldery (60-74)
(2) Old (75-90) (3) Very old (>90)
: (1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Duda
: (1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
: (1) Banjar (2) Jawa
(3) Lain-lain, sebutkan
: (1) tdk tmt SD, (2) SD, (3) SMP, (4) SMU, (5) PT, (6) Buta huruf
: ..

MASALAH KESEHATAN
1. Masalah kesehatan apa yang paling sering anda alami?
a. Nyeri sendi
b. Hipertensi
c. Katarak
d. Inkontinensia
2. Bagaimana frekuensi Anda mengalami nyeri sendi/kaku/kesemutan?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Jarang
3. Seperti apa nyeri yang anda rasakan?
a. Nyeri tumpul dan menyebar
b. Nyeri seperti terbakar
c. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
4. Bagian tubuh mana yang sering mengalami nyeri?
a. Pinggang
b. Lutut
c. Pergelangan kaki
5. Jika menggunakan angka 1-10, nyeri anda berada pada angka berapa?
a. 1-3
b. 4-6
c. 7-9
d. 10
6. Pilihlah jawaban ya dan tidak untuk pertanyaan dibawah ini

Apakah anda merasa nyeri sendi saat pagi hari?

( ) Ya
( ) Tidak

Apakah anda merasa nyeri sendi saat malam hari?

( ) Ya
( ) Tidak

( ) Ya

Apakah anda merasa nyeri sendi saat merubah posisi?

( ) Tidak
Apakah anda merasa nyeri sendi saat bangun tidur?

( ) Ya

( ) Tidak

Apakah anda merasa nyeri sendi saat aktivitas?

( ) Ya
( ) Tidak
7. Apakah anda pernah terpeleset?
( ) Ya
( ) Tidak
8. Berapa kali Anda pernah terpeleset?
a.
Tidak pernah
b.
1 kali
c.
2 -3 kali
d.
> 3 kali
9. Apakah Anda menggunakan tongkat untuk beraktivitas?
( ) Ya
( ) Tidak
10. Apakah Anda pernah mengalami stroke?
( ) Ya
( ) Tidak
11. Apakah pandangan Anda kabur?
( ) Ya
( ) Tidak
12. Apa yang menyebabkan Anda terpeleset/jatuh?
a. Lantai/halaman licin
b. Kaki tidak mempunyai kekuatan
c. Pandangan kabur
d. Pusing/lemas/lemah
13. Apakah Anda merasa tengkuk tegang/sakit kepala berat/pusing?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Jarang
e. Tidak pernah
14. Berapa lama keluhan tengkuk tegang/sakit kepala berat/pusing dirasakan?
a. < 1 tahun
b. 1 5 tahun
c. > 5 tahun
15. Apa yang Anda lakukan untuk mengatasi rasa pusing?
a. Berobat ke poliklinik
b. Beli obat di warung
c. Dibawa istirahat
d. Didiamkan saja
16. Apakah tengkuk tegang/sakit kepala berat/pusing mengganggu tidur Anda?
( ) Ya
( ) Tidak
17. Apakah menu makanan yang sering Anda makan tinggi akan kadar garam?
( ) Ya
( ) Tidak
18. Apakah Anda memeriksakan tekanan darah pada petugas?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Jarang
e. Tidak pernah
19. Apakah Anda pernah kencing tidak terkontrol/ngompol?

( ) Ya
( ) Tidak
20. Beberapa kali Anda kencing tidak terkontrol dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 5 kali
c. > 5 kali
21. Apakah Anda pernah kencing sembarangan?
( ) Ya
( ) Tidak
22. Apakah Anda pernah terkencing ketika batuk?
( ) Ya
( ) Tidak
23. Apakah Anda pernah dilatih senam untuk menahan kencing?
( ) Ya
( ) Tidak