No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Provinsi

Kabupaten

NUPTK

Nama Peserta

Status Sertifikasi

Nama

DATA PERGURUAN TINGGI

Provinsi

Kabupaten

DATA PERGURUAN TINGGI

Fakultas

Jurusan

Nomor Induk
Mahasiswa

Semester ke -

Transportasi Ke
Kampus

Jarak Ke Kampus
(KM)

Lampiran 3
Usulan Data Guru Penerima Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik S-I/D-IV Tahun 2014
Nama Provinsi

ACEH

Masa Ke
No

Kabupaten/Kota

Nama

NIP *

NUPTK
tahun

1
2
8
...

SUBULUSSALAM ZULKARNAINI

...

...

198709062009041000

...

4238765668200003

...

...

FORMAT JANGAN DIRUBAH

APABILA ADA PERUBAHAN FORMAT DAN TAK TERBACA OLEH SISTEM MAKA DATA TIDAK MASUK
DISERAHKAN SECARA KOLEKTIF PERSEKOLAH, TIDAK DITERIMA USULAN PERORANGAN
HANYA UNTUK MAHASISWA YANG BELUM TAMAT HINGGA 2014
LAMPIRKAN : SK PERTAMA DAN TERAKHIR, KHS TERAKHIR, NPWP, COPY REKENING

2014

asa Kerja

Tanggal
Lahir
STATUS
(DD/MM/YYY GURU
bulan
Y)
4

6/9/1987

PNS

...

...

...

PENDIDIKAN T
Nama Sekolah

SD NEGERI KUTA TENGAH

...

Kepala Sekolah

SARIFAH BERUTU,S.Pd
Nip.196709031988012001

Status Sekolah
(Negeri/Swasta)

Jenjang

NEGERI

D-II

...

...

DIDIKAN TERAKHIR
Jurusan
GURU KELAS

...

Jumlah
Jam
Mapel yang
Mengaj
diampu
ar per
Minggu
GURU KELAS

...

24

Perguruan Tinggi Saat Ini

Nama
UNIMUS

...

Nilai IPK
terakhir

Jurusan

Nomor
Induk MHS

GURU KELAS

1102100512

3,35

...

...

...

DATA BANK
Semester Semester
Saat Ini
Sisa
8

...

NPWP
Nama Di REK
15.657.195.2-107.000 ZULKARNAINI,A.MA

...
Subulussalam,23 Agustus 2013
Mengetahui,
Kepala Dinas Kota Subulussalam

No. Rekening
0264-01-003764-53-6

Nama
Bank
BRI

Drs.SALMAZA
NIP.196712211990091001

DATA BANK
Cabang
TAPAKTUAN