Laporan Kasus Individu

ANESTESI SPINAL PADA PASIEN

DEBRIDEMENT DAN SPLIT THICKNESS SKIN
GRAFT (STSG) REGIO PEDIS

Disusun Oleh:
ELVICHA NURMAN SAVITRI
NIM. 1108114291

Pembimbing:
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2015
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

I.

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. AE

Status

: Menikah

Umur

Nomor RM

: 89 50 74

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Operasi

: 21/9/2015

Pekerjaan

: Buruh

Tanggal periksa

: 21/9/2015

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Harapan No 81, Desa Sei Sarik, Kampar Kiri, Kab. Kampar

II.

: 42 tahun

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.

Keluhan Utama

: Luka pada tumit kanan sejak 3 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

-

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengatakan terkena mesin pemotong kayu,

pasien jatuh dan mesin menimpa kaki kanan pasien, sehingga pasien
mengalami luka pada tumit kanan. Luka tersebut nyeri jika digerakkan dan
mengganggu aktivitas pasien, sehingga pasien susah berjalan. Luka
tersebut tidak kunjung sembuh karena luka cukup dalam dan hilangnya
lapisan kulit menyeluruh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat keluhan yang sama (-).

Riwayat hipertensi (-).
Riwayat DM (-).

Riwayat asma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat hipertensi (-).

Riwayat DM (-).
Riwayat penyakit paru (-).

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan :

-

Pasien seorang buruh.

Riwayat merokok sejak umur 16 tahun.
Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi Sebelumnya :

-

Pasien memiliki riwayat operasi sebelumnya, yaitu operasi orif fraktur

fibula dextra dengan anestesi spinal. Operasi dilakukan 3 bulan SMRS dan
sudah menunjukkan perbaikan.

AMPLE
A

: Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.

: Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan.

: Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), TB (-).

: Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum operasi.

: Pasien terkena mesin pemotong kayu sehingga mengalami patah tulang

fibula dan luka pada tumit kanan, pasien tidak menggunakan gigi palsu.

III.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis

Gizi

: Baik

Vital sign

TD

: 130/80 mmHg

Berat badan

Nadi

: 78 x/menit

Tinggi badan : 165 cm

Suhu : 36,8oC

IMT

: 58 kg

: 21,3 (Normoweight)

Napas : 20 x/menit
Airway :
-

Clear, tidak ada sumbatan jalan napas.

Suara napas vesikuler, suara napas tambahan tidak ada.
Penilaian LEMON
L (Look)
: Tidak terdapat kelainan
E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari.

M (Mallampati)
O (Obstruction)
N (Neck Mobility)

: Grade 1.
: Tidak ada.
: Tidak ada keterbatasan gerak kepala

Breathing :
-

Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.

Circulation :
-

Akral hangat, merah dan kering.

Disability :
-

Kesadaran komposmentis kooperatif.

Exposure :
-

Pasien diselimuti.

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor.

Mulut

: Sianosis (-), gigi palsu (-), palatum, ovula dan arkus faring (+).

Mandibula

: Gerakan sendi tempomandibular tidak terbatas.

Leher

: Pergerakan normal, tidak ada pembesaran KGB.

Pemeriksaan Thoraks
Paru :
Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.

Palpasi

: Vokal fremitus simetris normal kiri dan kanan.

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIK 5 linea midclavikula sinistra.

Perkusi

: Batas jantung kanan di linea sternalis dextra.

Batas jantung kiri 2 jari medial linea midclavicula sinistra.

Auskultasi

: Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaaan Abdomen
Inspeksi

: Abdomen datar, tidak terdapat bekas luka.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal 8 kali/menit.

Palpasi

: Perut supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani seluruh lapangan abdomen.

Pemeriksaan tulang belakang

Inspeksi

: tidak tampak kelainan struktur tulang.

Palpasi

:tidak ada krepitasi, tidak ada kelainan.

Pemeriksaan Ekstremitas

CRT < 2 detik, akral hangat, udema (-), sianosis (-).

Status lokalis
IV.

Look
Feel
Movement

: Udem (-), deformitas (+), terdapat luka robek.

: Nyeri tekan (+).
: Nyeri gerak aktif (+), Nyeri gerak pasif (+).

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin
RBC

: 4,176 x 106/ul

Hb

: 10,83 g/dL

Ht

: 33,56 %

WBC : 7.690 /uL

PLT

: 390.900 /uL

LED

: 12 mm/jam

Kimia Darah
GDS

: 81 mg/dl

Ureum : 31 mg/dl
Kreatinin : 1,08 mg/dl
AST

: 17 IU/L

ALT

: 14 U/L

Faktor pembekuan
FIB ( PT PLUS)

: 3,930 g/L

PT HS PLUS

: 12,8

APTT SP

: 30,1

Rontgen thoraks

Cor

: dalam batas normal.

Pulmo : tidak tampak kelainan.

V.

Diagnosis Kerja
Vulnus laseratum

VI.
VII.

Tindakan
Debridement dan STSG
Status ASA
ASAI karena pasin hanya memiliki penyakit yang akan di operasi saja

tanpa penyakit sistemik.

VIII. Anestesi
Regional anestesi Teknik spinal.

Persiapan Pasien
-

Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi.

Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu.
Memasang akses intravena menggunakan abocath no 18 G dengan
menggunakan transfusi set dan memberikan pasien loading cairan

kristaloid.
Pasien diminta untuk melepaskan seluruh perhiasan yang ada atau melekat

ditubuh pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur terlentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen.
Evaluasi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini
didapatkan nadi pre anestesi 74x/i, tekanan darah 154/90 mmHg, dan
saturasi oksigen 100%.

Persiapan Alat

Menyiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (conector), face

mask, oksimeter, tensimeter, memastikan selang gas O 2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
Mempersiapkan spuit 5 cc, jarum spinal nomor 25 G, 2 lembar kassa

alkohol, 2 lembar kassa povidon iodine, 1 lembar kassa kering dan

handscoen steril nomor 7.
Mempersiapkan obat anestesi yaitu fentanyl 100 mcg, bupivacaine 20 mg
Mempersiapkan alat general anestesi yaitu stetoskop, oropharingeal tube

(guedel), ETT jenis kingking nomor 6,5: 7:7,5, spuit 20cc,introducer,

hipafix, (plester), 2 lembar ukuran 15x 1,5 cm, dan 2 lembar ukuan 5x3
cm, konektor konektor dan selang suction.
- Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan 10 cc.
- Alat infus kontinuis.
Persiapan obat anestesi dan intraoperasi
- Bupivacaine spinal 15 mg
- Fentanil 25 mcg
Tahapan anestesi
Induksi
-

Pasien dalam posisi duduk membungkuk, dilakukan tindakan aseptik dan

antiseptik, kemudian ditusuk di daerah lumbal 4-5 dengan menggunakan
jarum spinal nomor 25 G.
Jarum dipastikan menembus ruang subarakhnoid dengan keluarnya LCS.
Setelah LCS keluar, diinjeksikan bupuvacain 15 mg dan fentanil 25 mcg,

lalu berikan plester ditempat tusukan dan baringkan pasien kembali.

Maintanance
-

Oksigenasi pasien dengan nasal kanul sebanyak 2 liter/menit.

Terapi cairan
-

Maintanance : 4 ml/kg/jam x 10

= 40 ml/jam

2 ml/kg/jam x 10

= 20 ml/jam

1 ml/kg/jam x 38

= 38 ml/jam
= 98 ml/jam

Pemberian cairan :
M
= 98 ml/jam
O
= 4x58 = 232 cc
P
= 6x98
= 588 cc
- Kebutuhan cairan durante operasi :
Cairan jam 1= M+O+1/2 P
=98+232+294
= 624 cc
Cairan jam 2=M+O+1/4+P

= 98+232+147
= 477 cc
EBV (Estimated Blood Volume)
RBC awal ( Hematokrit= 33,56%)
RBC akhir
RBC selisih

: 75 x 58 kg = 4350 cc
: 33,56% x 4350 cc = 1460 cc
: (3x10/100)x 4350 = 1305 cc
: RBC awal-RBC akhir
: 1460 1305 = 155 cc

ABL

: 3 x 155 = 465 cc

Pemantauan tanda-tanda vital

Waktu
16. 15 WIB
16.30 WIB
16.45 WIB

Tekanan darah
142/86 mmHg
136/84 mmHg
130/85 mmHg

Nadi
74 x/i
68 x/i
68 x/i

Pernapasan
16 x/i
16 x/i
16 x/i

Saturasi
100%
100%
100%

17.00 WIB
17.15 WIB
17.30 WIB
17.45 WIB
18.00 WIB
Recovery
-

136/85 mmHg
138/91 mmHg
140/90 mmHg
156/94 mmHg
164/95 mmHg

69 x/i
69 x/i
70 x/i
68 x/i
69 x/i

16 x/i
16 x/i
16 x/i
16 x/i
16 x/i

100%
100%
100%
100%
100%

Berikan ketorolac 60 mg drip dalam 500 ml Ringer Laktat dengan 30 tpm.

Instruksi di RR
-

Oksigenasi dengan nasal kanul O2 3 L/menit.

Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, saturasi oksigen tiap 15 menit.
Tetap berbaring selama 24 jam setelah operasi .

Penilaian pemulihan kesadaran

Tabel 1. Variasi Bromage Score
Kriteria
Skor
Gerakan penuh dari tungkai
0
0
Tak mampu ekstensi tungkai
1
Tak mampu fleksi lutut
2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki
3
-

Skor Pasien

Pasien pindah ke ruangan jika nilai Bromage Score< 2

Pasien dipindahkan ke ruangan Anyelir.
PEMBAHASAN

Sebelum dilakukan operasi dilakukan pemeriksaan preoperatif pada

pasien.Pemeriksaan preoperatif yang dilakukan meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan yang berkaitan dengan tindakan
anestesi seperti, AMPLE, LEMON dan menentukan ASA.
Berdasarkan hasil preoperatif pada pasien didapatkan ASA (American
Society of Anesteshiology )pasien termasuk ke dalam ASAI karena pasien hanya
memiliki penyakit yang akan dioperasi. Untuk AMPLE dan LEMON pada pasien
ini, tidak ada kelainan dan gangguan yang menyulitkan untuk dilakukan tindakan

anestesi. Walaupun pada pasien dilakukan tindakan anestesi spinal, namun pasein
tetap dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi, untuk mengantisipasi gagalnya
tindakan anestesi spinal, sehingga dapat dilakukan tindakan general anestesi.
Pada pasien iniakan dilakukan tindakan operasi pada bagian tumit kaki
kanan, sehingga tindakan anestesi spinal menjadi pilihan. Tindakan operatif pada
bagian ekstremitas bawah merupakan indikasi anestesi spinal.Anestesi spinal
adalah pemberian obat anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid.Keuntungan
dari anestesi spinal yaitu, sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.
Setelah tindakan operatif pasien dipindahkan ke ruangan RR. Di ruangan
RR dilakukan pemantauan tanda-tanda vital, derajat nyeri pasca operasi dan Post
Operative Nausea and Vomiting (PONV). Derajat nyeri pasien dengan anestesi
spinal diukur menggunakan Visual Analog Scale (VAS). Untuk mengurangi nyeri
post operasi diatasi dengan pemberian analgetik. Pada pasien ini diberikan drip
keterolac 60 mg dalam 500 cc Ringer Laktat dengan 30 tpm.