Data Penyandang Cacat ( Disabilitas ) dalam Kabupaten Nagan Raya Tahun 2016

Kecamatan : Kuala Pesisir

Gampong : Purwodadi
NO

Nama

DUSUN

Jenis
Kelamin
(L/P)

Umur

Jenis / Kriteria
Penyandang Cacat
( Disabilitas) A, B, C,
D, dan E )

KET

Yang Melaksanakan Pendataan

Purwodadi............................... 2016
Tuha Peut

Ketua Pemuda

Tgk Meunasah

Geuchik gampong

(TUNARIO. SPd)

(SAIFUL ASDANI)

(TGK DALISAN)

(BAMBANG HERO
GUNARDI)

Pengesahan
Camat Kuala Pesisir
Note :

1. Kriteria Cacat
A. Tangan
E. DLL
B. Kaki

( Drs. SHALIHIN )
NIP. 19590606 198503
1 007

( Disabilitas )
C.Mata
( Sebutkan Jenisnya )

D. Telinga

2. Harap dilampirkan Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

Apabila ada Kekurangan blanko ini dapat diperbanyak.