Anda di halaman 1dari 1

DATA ANAK YATIM DALAM KABUPATEN NAGAN RAYA TAHUN 2016

Kecamatan
Gampong

: Kuala Pesisir
: Purwodadi

NO

Nama

JENIS
KELAMIN
L
P

UMUR

PENDIDIKAN

NAMA ORANG TUA YANG


SUDAH MENINGGAL

TAHUN
MENINGGAL

KET

Yang Melaksanakan Pendataan


Purwodadi............................... 2016
Tuha Peut

Ketua Pemuda

Tgk Meunasah

Geuchik gampong

(TUNARIO. SPd)

(SAIFUL ASDANI)

(TGK DALISAN)

(BAMBANG HERO
GUNARDI)

Pengesahan
Camat Kuala Pesisir

Note :

( Drs. SHALIHIN )
NIP. 19590606 198503
1 007

1. Kriteria Cacat ( Disabilitas )


A. Tangan
C.Mata
E. DLL ( Sebutkan Jenisnya )
B. Kaki
D. Telinga
2. Harap dilampirkan Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Apabila ada Kekurangan blanko ini dapat diperbanyak.

Anda mungkin juga menyukai