KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg Nomor 1 Mersi Purwokerto Timur 53112
Telp. (0281) 622022 Faximile (0281) 624990 Purwokerto
Laman: laman :http://fk.unsoed.ac.id e-mail : fk@unsoed.ac.id

Nama
NIM
Periode Wisuda
NO
1
2
3
4
5
6

7
8
9

10

11
12
13

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

: ..
: ..
: Sarjana Ke -

SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga(*)
a. Tanda Terima Skripsi
b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed
Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran
Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir
a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI
b. Surat Keterangan Bebas Kti
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir
Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 (Asli / Foto Copy
Legalisir & Terbaru)
Surat Pernyataan Tidak ada Tanggungan Laboratorium (dikumpulkan ke
bapendik 1 minggu sebelumnya)
a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar)
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar)
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar)
a. Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
b. Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
c. Soft Copy Foto Berwarna
Foto Copy Ijazah Slta
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
Stofmap Merk Biola Warna Hijau

(*) tidak wajib

BARU

HUBUNGI KE BAGIAN

Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran

UPT Perpus Pusat Unsoed
--- Sda --Perpus Jurusan Kedokteran
Bag. Registrasi Unsoed
KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
--- Sda ----- Sda --Bagian Akademik Fakultas
BAPENDIK Jurusan Kedokteran
--- Sda ----- Sda ---

CEK

KET

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg Nomor 1 Mersi Purwokerto Timur 53112
Telp. (0281) 622022 Faximile (0281) 624990 Purwokerto
Laman: laman :http://fk.unsoed.ac.id e-mail : fk@unsoed.ac.id

Nama
NIM
Periode Wisuda
NO
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10

11

12
13
14

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

: ..
: ..
: Sarjana Ke -

SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga (*)
Bukti Pembayaran Pelepasan

HUBUNGI KE BAGIAN

Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran

Bapendik FKIK

a. Tanda Terima Skripsi

b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed
a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran
Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir
a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI
b. Surat Keterangan Bebas Kti
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir
Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 ( Foto Copy Legalisir &
Terbaru)
Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI
a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar)
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar)
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar)
a.Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
b.Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
d. Soft Copy Foto Berwarna
Foto Copy Ijazah Slta
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
Stofmap Merk Biola Warna Hijau

UPT Perpus Pusat Unsoed

--- Sda --Perpus Jurusan Kedokteran
--- Sda --Bag. Registrasi Unsoed
KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
--- Sda ----- Sda --Kasubag Akademik
BAPENDIK Jurusan Kedokteran
--- Sda ----- Sda ---

CEK

KET

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed Berkoh Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto 53146
Telepon (0281) 641522 Faksimili (0281) 631208

Nama
NIM
Periode Wisuda

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

: ..
: ..
: Sarjana Ke -

NO
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10

11

12
13
14

SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga
Bukti Pembayaran Pelepasan

HUBUNGI KE BAGIAN

Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran

Bapendik FKIK

a. Tanda Terima Skripsi

b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed
a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran
Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir
a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI
b. Surat Keterangan Bebas Kti
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir
Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 (Asli / Foto Copy
Legalisir & Terbaru)
Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI
a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar)
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar)
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar)
e. Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
f. Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
g. Soft Copy Foto Berwarna
Foto Copy Ijazah Slta
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
Stofmap Merk Biola Warna Hijau

UPT Perpus Pusat Unsoed

--- Sda --Perpus Jurusan Kedokteran
--- Sda --Bag. Registrasi Unsoed
KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
--- Sda ----- Sda ---

CEK

KET

Kasubag Akademik
BAPENDIK Jurusan Kedokteran
--- Sda ----- Sda ---

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed Berkoh Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto 53146
Telepon (0281) 641522 Faksimili (0281) 631208

Nama
NIM
Periode Wisuda
NO
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10

11

12
13
14

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

: ..
: ..
: Sarjana Ke -

SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga
Bukti Pembayaran Pelepasan

HUBUNGI KE BAGIAN

Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran

Bapendik FKIK

a. Tanda Terima Skripsi

b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed
a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran
Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir
a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI
b. Surat Keterangan Bebas Kti
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir
Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 ( Foto Copy Legalisir &
Terbaru)
Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI
a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar)
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar)
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar)
a.Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
b.Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
h. Soft Copy Foto Berwarna
Foto Copy Ijazah Slta
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
Stofmap Merk Biola Warna Hijau

UPT Perpus Pusat Unsoed

--- Sda --Perpus Jurusan Kedokteran
--- Sda --Bag. Registrasi Unsoed
KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
--- Sda ----- Sda ---

CEK

Kasubag Akademik
BAPENDIK Jurusan Kedokteran
--- Sda ----- Sda ---

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed Berkoh Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto 53146
Telepon (0281) 641522 Faksimili (0281) 631208

Nama

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

: ..

KET

NIM
Periode Wisuda
NO
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10

11

12
13
14

: ..
: Sarjana Ke -

SYARAT YANG HARUS DIPENUHI

Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga
Bukti Pembayaran Pelepasan

HUBUNGI KE BAGIAN

Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran

Bapendik FKIK

a. Tanda Terima Skripsi

b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed
a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran
Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir
a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI
b. Surat Keterangan Bebas Kti
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir
Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 (Asli / Foto Copy
Legalisir & Terbaru)
Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI
a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar)
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar)
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar)
i. Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
j. Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
k. Soft Copy Foto Berwarna
Foto Copy Ijazah Slta
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
Stofmap Merk Biola Warna Hijau

UPT Perpus Pusat Unsoed

--- Sda --Perpus Jurusan Kedokteran
--- Sda --Bag. Registrasi Unsoed
KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
--- Sda ----- Sda --Kasubag Akademik
BAPENDIK Jurusan Kedokteran
--- Sda ----- Sda ---

FORMULIR PENANGGUHAN SYARAT YUDISIUM

CEK

KET

Kepada Yth.
Ketua Jurusan Kedokteran
FKIK UNSOED
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N AM A

NIM

Dengan ini mengajukan permohan penangguhan persyaratan yudisium tingkat S1 (sarjana) di Jurusan
Kedokteran FKIK Unsoed berupa:
1.
2.
3.
4.
5.
dikarenakan......................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................................
..........................................................
.........................................................................................................................................
Apabila sampai batas waktu penundaan kelengkapan syarat-syarat yudisium yang tercantum dalam
surat permohonan penangguhan tidak dilengkapi, saya bersedia untuk menunda masuk coas sampe
Januari 2014.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Atas perhatian dan perkenaannya saya ucapkan terimakasih.
Purwokerto,............
(..................................)
Disetujui/Tidak Disetujui(*)
Ketua Jurusan Kedokteran,
dr. M Zaenuri Syamsu Hidayat,Sp.KF,Msi,Med
NIP 197009252000031001
(*) Mohon coret yang tidak sesuai.