KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg Nomor 1 Mersi Purwokerto Timur 53112
Telp. (0281) 622022 Faximile (0281) 624990 Purwokerto
Laman: laman :http://fk.unsoed.ac.id e-mail : fk@unsoed.ac.id

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked) BARU

Nama : ..
NIM : ..
Periode Wisuda : Sarjana Ke -

NO SYARAT YANG HARUS DIPENUHI HUBUNGI KE BAGIAN CEK KET

1 Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
2 Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga(*) Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran
3 a. Tanda Terima Skripsi UPT Perpus Pusat Unsoed
b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed --- Sda ---
4 Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran Perpus Jurusan Kedokteran

5 Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir Bag. Registrasi Unsoed
6 a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
b. Surat Keterangan Bebas Kti --- Sda ---
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir --- Sda ---
7 Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 (Asli / Foto Copy
Legalisir & Terbaru)
8 Surat Pernyataan Tidak ada Tanggungan Laboratorium (dikumpulkan ke Bagian Akademik Fakultas
bapendik 1 minggu sebelumnya)
9 a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar) BAPENDIK Jurusan Kedokteran
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar) --- Sda ---
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar) --- Sda ---
10 a. Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
b. Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
c. Soft Copy Foto Berwarna
11 Foto Copy Ijazah Slta
12 Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
13 Stofmap Merk Biola Warna Hijau
(*) tidak wajib
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg Nomor 1 Mersi Purwokerto Timur 53112
Telp. (0281) 622022 Faximile (0281) 624990 Purwokerto
Laman: laman :http://fk.unsoed.ac.id e-mail : fk@unsoed.ac.id

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

Nama : ..
NIM : ..
Periode Wisuda : Sarjana Ke -
NO SYARAT YANG HARUS DIPENUHI HUBUNGI KE BAGIAN CEK KET
1 Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
2 Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga (*) Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran
3 Bukti Pembayaran Pelepasan Bapendik FKIK
4 a. Tanda Terima Skripsi UPT Perpus Pusat Unsoed
b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed --- Sda ---
5 a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran Perpus Jurusan Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran --- Sda ---
6 Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir Bag. Registrasi Unsoed
7 a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
b. Surat Keterangan Bebas Kti --- Sda ---
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir --- Sda ---
8 Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 ( Foto Copy Legalisir &
Terbaru)
9 Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI Kasubag Akademik
10 a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar) BAPENDIK Jurusan Kedokteran
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar) --- Sda ---
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar) --- Sda ---
11 a.Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
b.Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
d. Soft Copy Foto Berwarna
12 Foto Copy Ijazah Slta
13 Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
14 Stofmap Merk Biola Warna Hijau
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed Berkoh Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto 53146
Telepon (0281) 641522 Faksimili (0281) 631208

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

Nama : ..
NIM : ..
Periode Wisuda : Sarjana Ke -

NO SYARAT YANG HARUS DIPENUHI HUBUNGI KE BAGIAN CEK KET

1 Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
2 Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran
3 Bukti Pembayaran Pelepasan Bapendik FKIK
4 a. Tanda Terima Skripsi UPT Perpus Pusat Unsoed
b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed --- Sda ---
5 a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran Perpus Jurusan Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran --- Sda ---
6 Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir Bag. Registrasi Unsoed
7 a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
b. Surat Keterangan Bebas Kti --- Sda ---
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir --- Sda ---
8 Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 (Asli / Foto Copy
Legalisir & Terbaru)
9 Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI Kasubag Akademik
10 a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar) BAPENDIK Jurusan Kedokteran
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar) --- Sda ---
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar) --- Sda ---
11 e. Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
f. Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
g. Soft Copy Foto Berwarna
12 Foto Copy Ijazah Slta
13 Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
14 Stofmap Merk Biola Warna Hijau

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed Berkoh Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto 53146
Telepon (0281) 641522 Faksimili (0281) 631208

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

Nama : ..
NIM : ..
Periode Wisuda : Sarjana Ke -
NO SYARAT YANG HARUS DIPENUHI HUBUNGI KE BAGIAN CEK KET
1 Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
2 Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran
3 Bukti Pembayaran Pelepasan Bapendik FKIK
4 a. Tanda Terima Skripsi UPT Perpus Pusat Unsoed
b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed --- Sda ---
5 a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran Perpus Jurusan Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran --- Sda ---
6 Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir Bag. Registrasi Unsoed
7 a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
b. Surat Keterangan Bebas Kti --- Sda ---
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir --- Sda ---
8 Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 ( Foto Copy Legalisir &
Terbaru)
9 Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI Kasubag Akademik
10 a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar) BAPENDIK Jurusan Kedokteran
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar) --- Sda ---
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar) --- Sda ---
11 a.Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
b.Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
h. Soft Copy Foto Berwarna
12 Foto Copy Ijazah Slta
13 Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
14 Stofmap Merk Biola Warna Hijau
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus Unsoed Berkoh Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto 53146
Telepon (0281) 641522 Faksimili (0281) 631208

PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (S.Ked)

Nama : ..
NIM : ..
Periode Wisuda : Sarjana Ke -

NO SYARAT YANG HARUS DIPENUHI HUBUNGI KE BAGIAN CEK KET

1 Surat Keterangan Bukti Unggah Artikel Ilmiah
2 Bukti Pembayaran Plakat, Samir dan Sewa Toga Kemahasiswaan Jurusan Kedokteran
3 Bukti Pembayaran Pelepasan Bapendik FKIK
4 a. Tanda Terima Skripsi UPT Perpus Pusat Unsoed
b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Perpus Unsoed --- Sda ---
5 a. Surat Keterangan Bebas Perpus Kedokteran Perpus Jurusan Kedokteran
b. Bukti Pembayaran Sumbangan Perpus Kedokteran --- Sda ---
6 Laporan/ Bukti Registrasi SPP Semester Awal s/d Akhir Bag. Registrasi Unsoed
7 a. Lembar Bukti Pemenuhan Persyaratan KTI KTI (Bag. Kemahasiswaan Kedokteran)
b. Surat Keterangan Bebas Kti --- Sda ---
c. Lembar Acc Revisi Hasil Seminar Akhir --- Sda ---
8 Bukti Sertifikat TOEFL-LIKE Nilai Minimal 450 (Asli / Foto Copy
Legalisir & Terbaru)
9 Surat Keterangan Bebas Lab yang berkaitan dengan KTI Kasubag Akademik
10 a. Blanko Biodata Ijazah (1 lembar) BAPENDIK Jurusan Kedokteran
b. Blanko Biodata Buku Wisuda (1 lembar) --- Sda ---
c. Blanko Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Yudisium (1 lembar) --- Sda ---
11 i. Foto Berwarna Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1 Lembar)
j. Foto Hitam Putih Berjas & Berdasi Panjang 3X4 (1Lembar) untuk
ditempel di Transkrip Nilai
k. Soft Copy Foto Berwarna
12 Foto Copy Ijazah Slta
13 Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ASLI
14 Stofmap Merk Biola Warna Hijau

 FORMULIR PENANGGUHAN SYARAT YUDISIUM

Kepada Yth.
Ketua Jurusan Kedokteran
FKIK UNSOED

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N AM A :
NIM :
Dengan ini mengajukan permohan penangguhan persyaratan yudisium tingkat S1 (sarjana) di Jurusan
Kedokteran FKIK Unsoed berupa:
1.
2.
3.
4.
5.
dikarenakan......................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................................

..........................................................
.........................................................................................................................................
Apabila sampai batas waktu penundaan kelengkapan syarat-syarat yudisium yang tercantum dalam
surat permohonan penangguhan tidak dilengkapi, saya bersedia untuk menunda masuk coas sampe
Januari 2014.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Atas perhatian dan perkenaannya saya ucapkan terimakasih.
Purwokerto,............

(..................................)
Disetujui/Tidak Disetujui(*)
Ketua Jurusan Kedokteran,

Dr.dr.Eman Sutrisna, M.Kes

NIP 19750227 200212 1 003
(*) Mohon coret yang tidak sesuai.