PROGRAM PENJAMINAN MUTU

RSI AT-TIN HUSADA NGAWI

1. Pendahuluan
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah.

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih

baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka

fungsi

pelayanan

RSI

AT-TIN

HUSADA

secara

bertahap

perlu

terus

ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI AT-TIN HUSADA tercapai seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Program Peningkatan Mutu Pelayanan RSI ATTIN HUSADA. Program penjaminan mutu pelayanan RSI AT-TIN HUSADA, yang
disusun

sebagai

acuan

bagi

Rumah

Sakit

untuk

melaksanakan

kegiatan

peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.

2. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal
yang baru. Pada tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari
Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan.

Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah

hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai merugikan
atau mencelakakan pasien.

Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh

ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan
beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk,
karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu
terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu
perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan

pembedahan.

Ini

adalah

upaya

pertama

yang

berusaha

mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.Program standarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu
pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan
sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya
ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat
berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan
mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan.
banyak

menerapkan

metodologi

dari

Amerika.

Sedangkan

Negara ini
Malaysia

mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli

dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar.

Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik

menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing

kelas

Rumah

Sakit.

Disamping

standar,

Departemen

Kesehatan

juga

mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan

pelayanan Rumah Sakit.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu

penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri

Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar.

Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik

menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing

kelas

Rumah

Sakit.

Disamping

standar,

Departemen

Kesehatan

juga

mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan

pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah
Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas
C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara.
Sejalan dengan hal di atas maka RSI AT-TIN HUSADA telah membentuk
Panitia Penjaminan Mutu Rumah Sakit dan mengikuti Pelatihan Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa kegiatan yang diadakan oleh PERSI
maupun KARS. Dalam upaya mendukung kegiatan Panitia PenjaminanMutu RSI ATTIN HUSADA, maka perlu disusun Program Penjaminan Mutu Rumah Sakit sebagai
pedoman kerja.

3. Tujuan
Umum
Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Islam AT-TIN HUSADA
Khusus
- Meningkatkan mutu pelayanan klinis
- Meningkatkan mutu manajemen
- Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

4.

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a) Clinical Pathway, kegiatannya meliputi :
1) Penyusunan Panduan Clinical Pathway
2) Pemilihan 5 area prioritas
3) Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau
protocol klinis
4) Audit clinical pathway
b) Indikator Mutu, kegiatannya meliputi :
1) Pemilihan Indikator Mutu
2) Penyusunan profil / kamus indikator
3) Penyusunan Prosedur Pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data
dan desiminasi / publikasi data.
4) Edukasi PIC pengumpul data
5) Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa, validasi data
c) Keselamatan Pasien
1) Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
2) Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC
3) Analisa Risk Grading dan FMEA
4) Penyusunan Panduan / Kerangka kerja Risk Manajemen
5) Pembuatan FMEA
d) Penilaian Kinerja
1) Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja RS
Penilaian Kinerja Direktur RS
Penilaian Kinerja Unit Kerja
Penilaian Kinerja para Pimpinan Rumah Sakit
Penilaian Kinerja (Praktek Profesional) Staf medis
Penilaian Kinerja Perawat & Tenaga Profesional lainnya
Penilaian Kinerja Staf
2) Monitoring Penilaian Kinerja Rumah Sakit
e) Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya
1) Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Lainnya
2) Monitoring kontrak dan Perjanjian lainnya
f) Diklat
1)
2)
3)

peningkatan mutu, internal dan eksternal meliputi :

Diklat Direksi & Manajerial
Diklat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Diklat PIC / PJ Pengumpul data di unit kerja

g) Program Penjaminan Mutu di Unit Kerja, meliputi :

1) Sasaran Mutu / Indikator Mutu
2) Pencatatan dan Pelaporan Sasaran Mutu
3) Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu, Pencatatan dan
Pelaporan Insiden dan Insiden Keselamatan Pasien
4) Penilaian Kinerja Individu / staf bagi tenaga profesi maupun non
profesi
5) Penilaian kinerja unit

h) Pencatatan, Pelaporan dan Monev Program PMKP

1) Pencatatan harian data indikator mutu
2) Rekapitulasi bulanan
3) Analisa
4) Rencana tindak lanjut
5) Monev kegiatan secara berkala
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Dengan menggunakan metode siklus PDSA
6. Sasaran
Sasaran dari Program Penjaminan Mutu adalah meliputi :
a) Area Klinis
b) Area manajerial
c) Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul ( Jadwal Pelaksanaan )
Terlampir
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
Evaluasi dilaksanakan tiap satu semester (6 bulan) sekali meliputi input, proses
dan output.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Sistem pencatatan dan pelaporan dilaksanakan oleh unit berdasarkan format
sensus harian yang sudah disiapkan dan dikumpulkan setiap bulan sekali kepada
Panitia Penjaminan Mutu sesuai bidang masing-masing, untuk selanjutnya
dianalisa dan dilaporkan kepada Direktur setiap tiga bulan sekali.