Kewenangan Klinis Edit Siap

Nomor
Perihal
............................
: ...
..........
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran
: 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagaistaf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan.Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun,
fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN
LULUSAN
:
:
Rincian Kewenangan Klinis
No
Typhoid fever
Gastritis
3
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
InfeksiSaluran napas atas
Gastro enteritis
Asmaringan
Infeksisaluran kencingringan
10
Pharingitis
11
Rhinitis
12
Tonsilitis
13
Food Alergi
14
Acut Bronchitis
15
Malaria
16
Dysentry bacilli
17
Cholera
18
Pertussis
19
Influenza
20
Morbilli
21
Mumps
Disetujui
Kemampuan
Klinis
Permohonan
Kemampuan Klinis
1
TAHUN LULUS
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan
Disetujui
Rincian Kewenangan klinis
No
Keterampilan Klinis
Keterampilan Klinis
1
1
TindakanResusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan

sampaiberat (tanpa ventilator)
3
Penanganan
awal kegawat
daruratanpada jantung
PenangananPasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampaisedang
Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
Partus normal dengan posisi kepala

sudahdipintu vagina
Penangananawal luka bakar
Penanganankejang
Penanganan keracunan dan gigitan

10 binatang
11 Penangananawal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka
12 dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon
Ketua Sub Komite Kredensial
...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor
Perihal
..........
: ..................
/ 20...........
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran
: 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. , sebagai dokter yang melamar untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi, setelah kami mengevaluasi kompetensi,
perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini
kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /Proseduryang berlaku.
Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.
.
.......................................
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor
Perihal
Lampiran
: ./ 20.
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
: 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangna klinis ( terlampir ) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Ngawi.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor :
/DIRUT/SK/ /2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS Dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT TIN HUSADA NGAWI
MENIMBANG
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawisebagaimana surat Nomor :
.tanggalperihal
:
Permohonan
surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter..
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit
MENGINGAT
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang
Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Memberikan Penugasan Klinis pada Dr. .. sesuai dengan rincian

Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal
Rumah Sakit Islam

At-Tin Husada Ngawi
Direktur Utama
: .....................
: ......................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA NGAWI NO. .......................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
No
Disetujui
Kemampuan
Klinis
1
Typhoidfever
Gastritis
Essential hypertension
Secondaryhypertension
Pulmonary hypertension
Infeksi Saluran napas atas
Gastro enteritis
Asma ringan
Infeksi saluran kencing ringan
10
Pharingitis
11
Rhinitis
12
Tonsilitis
13
FoodAlergi
14
Acut Bronchitis
15
Malaria
16
Dysentry bacilli
17
Cholera
18
Pertussis
19
Influenza
20
Morbilli
21
Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA NGAWI NO.....................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
Rincian Kewewnangan Klinis
No
1
1
2
Tindakan Resusitasi Jantung

Paru
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar
Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
10
Penanganan awal trauma kepala
11
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
Keterangan Kemampuan Klinis Dokter

Tingkat Keterampilan 1
: Memiliki pengetahuan teoritis.

: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit Islam

At-Tin Husada Ngawi
........................................................
SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER
GIGI DAN MULUT

Nomor :
/DIRUT/SK/ /2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS drg.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr.
.. sebagai staf medis Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang
Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf
Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw)
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Kedua
Ketiga
Memberikan penugasan Klinis pada drg. ..sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada
drg.
sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka
Ditetapkan
di : .....................
Pada
tanggal : ......................
Rumah Sakit Islam At-Tin
Husada
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN
MULUT
Drg .........................
No
1
Disetujui Kemampuan Klinis

1
Pengobatan gingivitis / stomalitis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga
tuntas
No
Disetujui Keterampilan Klinis

1
Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)
Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin
Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
Pembuatan jacket / bridge akrilik/ porselin
Pembuatan gigi tiruan full / sebagian
Perbaikan gigi tiruan yang patah
Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10
Pembersihan karang gigi / scaling
11
Aplikasifluor pada gigi anak
12
Perawatan gigi sulung dengan karies email
13
Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14
Perawatan gigi sulung ganggren / non vital
15
Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
16
Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17
Perawatan resesi ginggira
18
Perawatan Periodontitis / ulkus
19
Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN

MULUT:
1 Memiliki pengetahuan teoritis.
2 Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3 Menerapkan dibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama
Rumah Sakit
............................
.........................

DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
Nomor
Perihal
Lampiran :
: / ...../ ./ 20.
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan.Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun,
fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :
TAHUN LULUS:
Disetujui
Permohonan
Kemampuan klinis
No
Rincian kewenangan klinis
Kemampuan Klinis
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat
Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Permohonan
Keterampilan Klinis
Disetujui
Keterampilan klinis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Pemohon
..................
.......................................
................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor
Perihal
Lampiran
:
.......... / 20...........
........../ .. / ..... /
: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kew
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
: 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr . Sebagai dokter Sp

. Yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan ri
kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku e
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, mak
dengan ini kami merekomendasikan untuk
memb
Memberikan
/ belum memberikan* rincian kewenangan kli
alasan:
1. ....................................................
.....................................................
2. ....................................................
.....................................................
3. ....................................................
.....................................................
Untuk itu dapat diproses surat
penugasan klinis sesuai dengan
ketentuan /
proseduryang berlaku.
Adapunrincian kewenangan klinis
yang dapat diberikanterlampir.
............................
............
Ketua Sub
Komite
Kredensial
..........................
..................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor
Perihal
: / ........ / ./ 20.
: Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur
Utama Di
tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf
medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

Nomor :
/ /SK/ / 2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
MENIMBANG
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ..
sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
MENGINGAT

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang
Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Kedua
Ketiga
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan

Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
sebagai dokter
Spesialis.....................
di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
ditetapkannya, dan
maka
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
Direktur
Utama
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.
Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinis dokter spesialis.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

2.
Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kedua

sebagai dokter Spesialis.....................
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.
...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr.
..............................

No
Mastoiditis Khronika
TumorHidung
Tonsilitis
TumorLaring
3
2
3
2
5
Ca Naso Pharing
2
No
Benda Asing dibagian THT
Perichondritis
Otitis Eksterna
Otitis Media
Cerumen
Keloid Telinga
Abses Septum Nasi
Sinusitis
Polyp Nasi
10
Epistaksis
11
12
Rhinitis
Pharingitis
4
4
4
13
Peritonsiler Abses
14
Laringitis
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

DAN
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM

Nomor :
/ /SK/ /2016
TENTANG
dr.
MENIMBANG
:
.tanggal
MENGINGAT

Pemberlakuan
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Kedua
Ketiga

Rincian
sebagai dokter
Spesialis.....................
Keputusan ini.
ditetapkannya, dan
maka
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No
1
2
Interpretasi EKG
Kardioversi
Pengobatandan perawatan penyakit endokrin
Pengobatanpenyakit ginjal
Pengelolaanpenyakit
hipertensi
4
4
infeksi
4
4
6
7
Pengelolaanpenyakit trofik
PengelolaanPenyakit
gastoenterohepatologi
pulmonologi
Pengelolaanpenyakit kardiovaskular
Pengelolaanpenyakit rematologi
10
Pengelolaanpenyakit hematology
11
PengelolaanPenyakit Geriatri
12
Pengelolaanintoksikasi
13
Pengelolaansyok sepsis
14
15
Pengelolaansyok kardiogenik
Pengelolaansyok hipervolemik
4
4
4
onkologi

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
Punksi Sumsum tulang
Punksi Pleura
PunksiAscites
PemasanganCVP
Pengelolaanrenal unit / hemodialisa

.....................................................

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.
MENIMBANG
:
.tanggal
MENGINGAT

Pemberlakuan
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
Kedua
Ketiga

Rincian
sebagai dokter
Spesialis.....................
Keputusan ini.
ditetapkannya, dan
maka
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No
1

Pengelolaanpenyakit trofik
infeksi
Pengobatan penyakit ginjal
hipertensi
pulmonologi
3 4
Pengelolaanpenyakit
PengelolaanPenyakit gastrohepatologi
Pengelolaanpenyakit kardiovaskuler
Pengelolaanpenyakit hemato onkologi
Pengelolaanpenyakit
PengelolaanPenyakit Geriatri
9
10
Pengelolaansyok septik
Pengelolaansyok kardiogenik
4
4
11
Pengelolaansyok hipovolemik
12
Pengelolaanintoksikasi
13
Pengobatan danperawatan penyakit endokrin
14
InterpretasiEKG
15
Pengelolaan/ konsultasi pasien pre operasi
4
4
4
16
Pengelolaanpasien di ICU
ematologi

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
PungsiAsites
Resusitasijantung paru
Pemasangan CVP
Pengelolaanrenal unit / hemodialisa
1
2

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

No
DisetujuiKemampuan Klinis
1
RONGEN
1
THORAX AP/LAT/OBLIQ
SCHEDEL AP/LAT
SCHULLER & STENVER
WATER S
TMJ
CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL
CLAVICULA
SHOULDER AP/LAT
HUMERUS AP/LAT
10
ELBOW JOINT AP/LAT
11
ANTHEBRAHII AP/LAT
12
WRISTJOINT AP/LAT
13
MANUS AP/LAT
14
THORACOLUMBAL AP/LAT
15
LUMBOSACRAL AP/LAT
16
BNO POLOS
17
ABDOMEN 3 POSISI (AP,
18
PELPIS AP/LAT
19
HIP JOINT AP/LAT
20
FEMUR AP/LAT
21
GENU AP/LAT
22
CRURIS AP/LAT
23
ANKLE JOINT AP/LAT
44
24
PEDIS AP/LAT
DUDUK, LLD)
USG
No
25
KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26
CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS
27
MAMMAE
28
HEPAR
29
GALL BLADDER
30
PANCREAS
31
LIEN
4
4
Kewenangan Klinis

1
USG
32
ILIACAL
33
REN
34
URETER
35
VESICA URINARIA
36
PROSTAT
37
APPENDIX
38
COLON / MASSA INTRA ABDOMEN
39
TESTIS / SCROTUM
40
HERNIA INGUINAL / FEMORAL
41
UTERUS
42
43
AGNEXA
KEHAMILAN
4
4
4

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
No
DisetujuiKeterampilan Klinis
1
PROSEDUR
1
BNO IVP
COLON IN LOOP
CYSTOGRAFI
URETROCYSTOGRAFI
FISTULOGRAFI
MAAG DUODENUM
ESOFAGOGRAFI

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
Memberikananestesia,analgesiadan sedasi
Menunjangfungsi vital tubuh
Reanimasidan resusitasi jantung, paru, otak
Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
Mengatasinyeri akut
Menanggulanginyeri kronik dan membandel
Memberikanbantuan terapipernafasan

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
No
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
Bidang Medis
1
Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,

prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
Menganalisis
dan
menginterpretasikan
pemeriksaanlab patologi klinik
Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter

tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
Memberikanpelayanan konsultasi
hasil

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
No
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
Bidang Teknik
1
Mampumelaksanakanpemeriksaanlaboratorium
Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada

kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar

laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
No
4
3
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
Bidang Pengelolaan
4
Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat

dilakukandalam segi metodologidan peralatan
Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan

tenagalaboratorium
Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium
Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga

laboratorium
Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap

petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaranlingkungan dan infeksi
Mengatur penggunaandan pemeliharaanalat serta reagen
10
Menganalisis
laboratorium
11
Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan

laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12
Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan

pengembangan laboratorium
dan
mengevaluasi
data
kegiatan

TingkatKeterampilan 1
: Memiliki pengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan 2
: Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
.....................................................
3
4
CONTOH
DAN
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Terapigigi berjejal klas I
Terapikelainan maloklusiklas 2 (Pro Tausif)
Terapikelainan maloklusiklas 3 ( Cakil )
Menggunakanimplan untuk penjangkaran
Dental whitening pasea perawatan orthodonsi
Pencabutangigi untuk perawatan orthodonsi
TMJ treatment

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
No
TumorPayudara
Mastitis
Mama Displasia
Galaktokel
Penyakit Fibrokistik
Karsinoma Intraduktal
Karsinoma Duktal Invasif
Karsinoma Lobular Invasif
Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain
10
KGB Aksilla
11
Tiroiditis
12
AdenomaTiroid / Paratiroid
13
AdenokarsinomaTiroid / Paratiroid
14
KGB Colli
15
Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang
16
MelanomaMaligna
17
Karsinoma Epidermoid
18
Karsinoma Sel Basal
19
TumorJinak Jaringan Lunak
20
Fibrosarkoma
21
Liposarkoma
22
Malignant Ribrons Histioastoma
23
RhabdoMyosarcoma
24
Leromyo Sarcoma
25
TumorKelenjar Lidah
26
AdenomaKelenjar Lidah
27
TumorGanas Parotis
28
TumorGanas Submandibularis
29
TumorGanas Sublingualis
30
TumorGanas Kelenjar Lidah Minor

No
31
Lesi / TumorRongga Mulut
32
TumorJinak Rongga Mulut
33
TumorGanas Bibir
34
TumorGanas Mukosa Pipi
35
TumorGanas Lidah
36
TumorGanas Rongga Mulut
37
TumorGanas Ginggiva
38
TumorGanas Mandibula
39
TumorGanas Palatum Durum
40
Khemoterapy
41
TumorTiroid
42
TumorKulit Melanoma
43
TumorKulit Non Melanoma
44
TumorJaringan Lunak
45
TumorSistem Limfe
46
Biopsi Insisi
47
Biopsi Ekstirpasi
48
Biopsi Eksisi
49
MastektomiRadikal
50
MastektomiRadikal Modifikasi
51
Breast Conserving Therapy
52
MastektomiRadikal + Rekonstruksi
53
RekonstruksiDefak Payudara
54
KhemoterapiKanker Payudara
55
TerapiHormonal Kanker Payudara
56
TerapiPaliatir Kanker Payudara
57
IsthmolobektomiTiroid
58
TiroidektomiSubtotal
59
TiroidektomiNear Total
60
TiroidektomiTotal (Komplit)
61
Diseksi Leher Radikal
62
Diseksi Leher Modifikasi Radikal
No
63
Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi
64
ParotidektomiSuper Ficial
65
ParotidektomiTotal
66
MandibulektomiParsial + Rekonstruksi
67
MandibulektomiTotal + Rekonstruksi
68
Operasi Commando
69
GlosektomiPartial
70
GlosektomiTotal
71
GlosektomiRadikal
72
Eksisi Luas TumorGanas Jaringan Lunak
73
Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen
74
Diseksi inguinal / Axilla Radikal
75
Eksisi Luas TumorRongga Mulut + Rekontruksi
76
KhemoterapyKanker Jaringan Lunak
KETERANGAN
KETERAMPILAN1MemilikiKLINISpengetahuanteoritisDOKTERSPESIALIS.
2
3
TingkatKeterampilan 4 :
Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini

enerapkan dibawah supervisi
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
Shoulder dislocation, closed & open reduction
Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)
Elbow : dislocation, closed & open reduction
: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )
Wrist: Dislocation, closed & open reduction
: Orif fraktur around wristjoint
: Fiksasieksterna
: Pemasangan eksternal support (gips, dll)
Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif
10
: Fiksasieksterna
11
: Closed / open reduction + eksternal support
12
: Close reduction + internal fiksasi
13
: Arthrodesis + orif
14
Humerus : Orif
15
: Fiksasi eksterna
16
: Closed reduction + internal fiksasi
17
: Closed reduction + eksternal support
18
Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif
19
: Fiksasi eksterna
20
: Close reduction + eksternal support
21
: Close reduction + internal fiksasi
22
Femur& Hip : Fraktur & dislokasi : Orif
23
: Closed reduction & internal fiksasi
24
: Fiksasieksternal
25
Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)
26
: closed reduction + eksternal support
27
: fiksasieksterna
28
Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif
29
: Closed reduction & eksternal support
30
: Closed reduction & Internal fiksasi
31
: Fiksasieksterna
32
: Arthodesis ankle dengan fiksasi
33
: Arthodesis knee dengan fiksasi
4
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
34
Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif
4
4
35
: Closed reduction & eksternal support
36
: Closed reduction & internal fiksasi
37
Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)
38
Stabilisasiposterior
39
Stabilisasianterior
40
Debridement pada spine
41
Repair tendon pada ekstremitas atas
42
Repair tendon pada ekstremitas bawah
43
Debridement
44
Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45
: Hemi hip Arthroplasty
46
: Total knee Arthroplasty
47
: Elbow Anthroplasty
48
: Shoulder Arthroplasty
49
Repair muscle
50
Skin graft ( STSG, FTSG)
51
Flap pada ekstremitas
52
Arteri repair pada ekstremitas
53
Vein repair
54
Nerve repair pada ekstremitas
55
Fasciotomypada compontment syndrome
56
Arthroscopy knee : Debridement
57
: Ligament repair
58
Orif pada fraktur pelvis
59
Fiksasieksterna pelvis
60
Soft tissue lengthening
61
Tenoplasty

TingkatKeterampilan 1 : Memiliki pengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
PemeriksaanANC
Keluarga Berencana
Abortus & Molahidatidosa
Patologi Kehamilan
Patologi Persalinan
KET
Kista Ovarium
Kelainan Endokrin
Prolaps Uteri
10
PenangananTumorGinekologi
11
Partus Spontan
12
Insersi / EkstraksiIUD
13
Kuretase
14
Forcep Ekstraksi
15
Vakum Ekstraksi
16
Sterilisasi Minilaparostomi
17
Salpingo Ovarektomi
18
Sectio Sesarea
19
HisterektomiTransvaginal
20
HisterektomiTotal

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral
TumorJinak Payudara
TumorGanas Payudara
Appendisitis Akut (App non perforasi)
Appendisitis Perforasi (app Perforasi)
Hemorroidektomyclassic
KolesistektomiOpen
Insisi Abces (Drainage + Debridement)
Eksisi Soft Tissue Tumor
10
EkstraksiKuku (LA)
11
EkstirpasiSoft Tissue Tumor
12
Circumsisi (GA)
13
WaterSeal Drainage (WDS)
14
Polip Recti
15
FistulektomySimple
16
LaparatomyExplorasi Traumaatau diagnostik
17
ReseksiAnastomosekarena trauma
18
Istmulobektomy
19
Repair Stump (Finger tip injury)
20
NekrotomyDebridement

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANAK

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
No
1
2
Rincian Kewenangan Klin s

Pengelolaanpenyakittropikdaninjeksi
Pengobatanpenyakitginjal - hipertensi
Penyakitpulmonologi
Penyakitgastrohepatologi
Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler
Pengelolaansyokseptik
Pengelolaansyokkardiogenik
Pengelolaansyokhipovolemik
0 Pengelolaanintoksikasi
Pengelolaan/konsultasipasienpreoperasi
11
Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin
12
PenyakitHematologidanOnkologi

No
1
2
4
4
PengelolaanpasiendiICU
ResusitasiJantungParu
: Memiliki pengetahuan teoritis

: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
: Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................
Permohonan
Kemampuan Klinik
1
2
3
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kewenangan Klinis
Pengelolaan Penyakit Stroke
Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
Pengelolaan Neuroonkologi
Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
Pengelolaan Ganggunan Gerak
Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
Pengelolaan Neurogeriatri
Pengelolaan Neurobehavior
Pengelolaan Neuroimmunology
Pengelolaan Neurotologi
Pengelolaan Gangguan Tidur
4
4
13
Pengelolaan Neuropediatri
14
15
Pengelolaan Neurooftalmologi
Pengelolaan Neurotoksikologi
16
Pengelolaan Neurorestorasi
17
18
Pengelolaan Neurointensive / Emergency

Pengelolaan Nyeri nyeri kepala
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinik
No
Kewenangan Klinis
Pungsi Lumbal
Myelografi
Injeksi Intra Artikuler
4
4
Injeksi Botox
Elektroensefalografi
Elektroneuromiografi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

.....
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................

RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMUPENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................
No
Disetujui Kemampuan Klinik

1
2
3
4

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
Pemantauan hemodiamik secara non invasive
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar
Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi

Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
penyakit jantung & pembuluh darah
13
Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi

Interpretasi klinik
pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas non invasif
14
Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)
10
11
12

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan
4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
Pemantauan hemodiamik secara invasive
Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah
menggunakan modalitas invasif
Pengelolaan alat pacu jantung
Pengelolaan IABP
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)
menangani problem itu secara
Disetujui Keterampilan Klinik

1
2
3
4
dengan

.................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
No
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
Asesmen Fungsi Sensori
Asesmen Fleksibilitas & LGS
4
4
Asesmen Kekuatan Otot
Asesmen Kontrol Postur
Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak
Asesmen Pola Jalan
Asesmen Fungsi Lokomotor
Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
Asesmen Gangguan Komunikasi
10
Asesmen Fungsi Luhur
11
Asesmen Fungsi Eksekusi
12
Asesmen Fungsi Menelan
13
Asesmen Aktivitas Sehari-hari
14
Asesmen Fungsi Bladder
15
Asesmen Neurogenic Bowel
16
Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
17
Peresepan & Check Out Prosthesis

Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
1
2
3
4
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

: Mampu membuat diagnosis klinis
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
..................................

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Lingkup Gerak Sendi

Manual Muscle Test
Low Back Pain
Cervical Syndrome
Osreo Arthitis
Rheumatoid Arthritis
Gouty Arthritis
Frozen Shoulder
Carpal Tunnel Syndrome
Tendinitis
Cedera Olah Raga
Kontraktur Sendi
Plantar Fasciitis
Bells Palsy
Post Stroke
Fibromyalgia
Tubair Ocelusion
Torticolis
Hyperreactif Bronchial
Cerebral Palsy
Pemeriksaan LGS
Manual Muscle Test
Infra Merah
Electrical Stimulation
Shrort Wave Diathermy
Ultrasonic Diathermy
Nebulizer
Postural Drainage
Compression Massage
Traksi Manual
Injeksi Intra Arthriculer

1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2

...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU/ ASMA Dr..................................
No
1
2

Pengelolaan masalah Paru & Respirasi
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
4
4
Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
secara mandiri hinggatuntas
No
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3

Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,
analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura,
Pleurodesis
Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen
Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi
Tindakan Biopsi Pleura
Tindakan Bronkoskopi
Terapi oksigen LPAP
Manajemen jalan nafas
Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen
4
4
4

.....................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama

RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALISKULIT DAN KELAMINDr. ..................................
No
1
2
3
4
5
6
7
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
Darmatitis
Infeksi bakteri pada kulit
Infeksi virus pada kulit
Kosmetik
Infeksi jamur pada kulit
Infeksi parasit pada kulit
Infeksi menular seksual
4
4
4
4
4
4
4
4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hinggatuntas
No
1
2

Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
Tumor jinak pada kulit
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
4
4

.......................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
MATA

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................

RINCIANKEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALISMATA
Dr. ......................................
No
Disetujui Kemampuan Klinik

1
2
3
4
Peradangan mata luar
Peradangan mata dalam
Peradangan retina, syaraf optic
Kelainan Refraksi
Strabismus
Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi

Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
vena sentralis retina
Uveitis anterior posterior
Choroid detach ment, Ablasio Retina,
10
Neuritis opticus, infeksi toxsis
11
Glaukoma
12
Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela
13
Rekontruksi Okuli
14
Tumor Okuli
15
Katarak dan komplikasinya

Tingkat Kemampuan
1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan
2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan
3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan
4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
No
1
2
3
4
5
6
7
Disetujui Keterampilan Klinik

1
2
3
4
Trauma Eksternal
Laksimal obstruksi
Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
Hordiulum interna dan eksterna
Operasi Katarak
Operasi Biposterior mata
Rekontruksi Berat

...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr.
MENIMBANG
:
1.
2.
Rumah Sakit
MENGINGAT
1.

2.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama

Kedua

Ketiga
Ditetapkan di
Pada tanggal
: .....................
: ......................
Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................

RINCIANKEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALISUROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
No
Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )
Pemeriksaan Ca Prostat
Pemeriksaan Batu Saluran Kemih
Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih
Pemeriksaan Tumor Testis
Pemeriksaan Tumor Ginjal
Pemeriksaan Infertilitas Pria
Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis
Pemeriksaan Ca Penis
10
Operasi Batu Ginjal Open
11
Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)
12
Operasi Prostat ( TURP / OPEN)
13
Operasi Varicocele
14
Operasi Hidrocele
15
Operasi Orchidectomy
16
Operasi Tumor Ginjal
17
Operasi Cystocele
18
Operasi Rekontruksi ureter
19
Operasi Nefrektomy
20
Operasi Sectio Alto / Litotripsi
21
Operasi Hypospadia
22
Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum
23
Operasi Nefrostomy
24
Operasi Cystostomy
25
Operasi Cystectomy
26
Operasi TUR Bladder Tumor

..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai

prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

Kewenangan Klinis Edit Siap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kewenangan Klinis Edit Siap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Rincian Kewenangan Klinis

InfeksiSaluran napas atas

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

TindakanResusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan

PenangananPasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampaisedang

Pemasangan tampon hidung bagian

Partus normal dengan posisi kepala

Penangananawal luka bakar

Penanganan keracunan dan gigitan

Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Memberikan Penugasan Klinis pada Dr. .. sesuai dengan rincian

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

Rumah Sakit Islam

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Rincian Kewenangan Klinis

Infeksi Saluran napas atas

Infeksi saluran kencing ringan

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Rincian Kewewnangan Klinis

Tindakan Resusitasi Jantung

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina

Penanganan awal luka bakar

Penanganan keracunan dan gigitan binatang

Penanganan awal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

Keterangan Kemampuan Klinis Dokter

: Memiliki pengetahuan teoritis.

Direktur Utama Rumah Sakit Islam

SURAT PENUGASAN KLINIS

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

Memberikan penugasan Klinis pada drg. ..sesuai

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis

Pengobatan gingivitis / stomalitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Disetujui Keterampilan Klinis

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

Pembuatan jacket / bridge akrilik/ porselin

Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

Perbaikan gigi tiruan yang patah

Perbaikan gigi tiruan yang longgar

Pembersihan karang gigi / scaling

Aplikasifluor pada gigi anak

Perawatan gigi sulung dengan karies email

Perawatan gigi sulung dengan karies dentin