Formulir Pemberian Edukasi
Formulir Pemberian Edukasi
EDUKASI PASIEN
R Ruang Rawat/ Poliklinik TERINTREGRASI
No.Rekam Medis
Nama
:
Tgl Lahir/ Umur
L/P
Dok.09/RMUmum
: ................................................
Materi Edukasi
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab,
tanda & gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
f. ....................................................
.....
Nutrisi
a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan nutrisi
c. .......................................................
.
Manajemen Nyeri
a. Farmakologi
b. Non farmakologi
Tangg
al
Metode
Evaluasi
Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang
Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang
Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang
Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis
obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. ....................................................
.....
Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang:
- .............................................
..
- .............................................
..
b. Penangan & cara perawatan di
rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di
rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan
perawatan dirumah
h. Lain-lain
....................................................
Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang
Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang
Paraf/
Nama
Eduka
tor
:
:
Paraf/
Nama
Pasien/
Keluarg
a
....
Rehabilitasi Medik
a. Doketer Sp. KFR
b. FT (Fisioterapi)
c. OT (Okupasi terapi)
d. TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)
Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang
Dok.09/RM-Umum
Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O)
No.Rekam Medis
:
Praktek Langsung (PL)
Tgl/
Jam
Pasien/
Keluarga
Edukato
r
Evaluasi
Sudah
Mengerti
Eduka
si
ulang