LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. NF
Umur
: 1 bulan
Alamat
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Aceh
: 1-04-05-19
Tanggal pemeriksaan
: 25 Februari 2015
II.ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Perut kembung, muntah hijau dan mekonium terlambat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien diantar ke IGD RSUDZA dengan keluhan perut kembung disertai
muntah hijau. Hal ini sudah dirasakan 4 hari yang lalu. Mekonium terlambat 2
hari setelah lahir. Pasien sempat dirawat di RSU Cut Nyak Dien Meulaboh selama
10 hari namun keluhan tidak berkurang. Lalu pasien dirujuk ke RSUDZA. Setelah
dilakukan dekompresi di IGD RSUDZA, keluar kotoran yang menyemprot.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal
Riwayat Penggunaan Obat-obatan :
Disangkal
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu disangkal oleh
pasien.
Riwayat sosial dan kebiasaan:
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Nadi
: 143 x/menit
Pernafasan
: 45 x/menit
Suhu
: 36,3oC
Kepala
Bentuk
: Normocephali
Rambut
: Ada
Wajah
: Simetris
Mata
Palpebra superior
: Dbn/dbn
Palpebra inferior
: Dbn/dbn
Konjungtiva
Sklera
: Ikterik (-/-)
: ortoforia/ortoforia
Pupil
Telinga
Selaput pendengaran : tidak dinilai
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: -/-
Serumen
: +/+
Perdarahan
: -/-
Cairan
: -/-
Mulut
Bibir
: Sianosis (-)
Lidah
Tonsil
Faring
: Hiperemis (-)
Leher
Trakhea
KGB
: Pembesaran (-)
Kelenjar Tiroid
: Pembesaran (-)
Kelenjar Limfe
: Pembesaran (-)
Thoraks
Inspeksi
: Simetris (+/+)
Palpasi : Perkusi :
Lapangan Paru
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah
Paru Kanan
Sonor
Sonor
Sonor
Paru Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Paru Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru Kanan
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Auskultasi :
Thorak Belakang
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
:5
Paru Kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Perkusi :
Lapangan Paru
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah
Paru Kanan
Sonor
Sonor
Sonor
Paru Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Paru Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Paru Kanan
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Paru Kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Hati
: Tidak teraba
Limpa
: Tidak teraba
Ginjal
: Ballottement (-/-)
Perkusi
: Timpani (+)
Auskultasi
Ekstremitas
Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. Udema tidak ditemukan.
Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler
: Pembesaran (-)
Postaurikuler
: Pembesaran (-)
Submandibula
: Pembesaran (-)
6
Supraclavicula
: Pembesaran (-)
Axilla
: Pembesaran (-)
Inguinal
: Pembesaran (-)
IV.
Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Februari 2015)
Pemeriksaan
Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Gula Darah Sewaktu
(GDS)
Ureum
Kreatinin
B. Pemeriksaan Radiologi
Hasil
Nilai Normal
14,1 gr/dl
43 %
10.700 /mm3
4,3 x 106 /L
478.000 / mm3
15-24,6 gr/dl
53-63 %
5.000-21.000/mm3
4,4-5,8 jt/ L
150.000-450.000/mm3
1
0
49
41
9
0-6
0-2
0-1
50-70
20-40
2-8
152
4,8
110
135-145 mmol/L
3,5-4,5 mmol/L
90-110 mmol/L
79
<200 mg/dl
32
0,5
13-43 mg/dl
0,51-0,95 mg/dl
Expertise:
Babygram:
Tampak dilatasi usus
Pre peritoneal fat line baik
Distribusi udara usus minimal di pelvis minor
Thoraks dan tulang-tulang normal
Kesan: dilatasi usus suspect meteorismus
Ekspertise:
Dimasukkan kontras melalui kateter ke dalam anus. Kontras tampak
mengisi rektum, kolon sigmoid, kolon desendens. Terlihat dilatasi kaliber
kolon di bagian proksimal rektum (proyeksi kolon sigmoid) berbentuk
corong (cone shape), dengan zona transisi rektosigmoid.
Mukosa kolon reguler
Kesan: gambaran Hirschprung disease dengan zona transisi rektosigmoid.
C. Pemeriksaan Patologi
Mikroskopik
V.
DIAGNOSIS
Hirschprung disease
VI. PENATALAKSANAAN :
Pre Operatif
-
IVFD N5
Diet asi ad libitum
Wash out per hari
Operasi trans anal endorectal pullthrough
Post Operatif
-
VII. Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam