Anda di halaman 1dari 7

BAB II

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. NF

Umur

: 1 bulan

Alamat

: Pasie Jeut, Aceh Barat

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

No. Rekam Medik

: 1-04-05-19

Tanggal pemeriksaan

: 25 Februari 2015

II.ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Perut kembung, muntah hijau dan mekonium terlambat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien diantar ke IGD RSUDZA dengan keluhan perut kembung disertai
muntah hijau. Hal ini sudah dirasakan 4 hari yang lalu. Mekonium terlambat 2
hari setelah lahir. Pasien sempat dirawat di RSU Cut Nyak Dien Meulaboh selama
10 hari namun keluhan tidak berkurang. Lalu pasien dirujuk ke RSUDZA. Setelah
dilakukan dekompresi di IGD RSUDZA, keluar kotoran yang menyemprot.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal
Riwayat Penggunaan Obat-obatan :
Disangkal

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu disangkal oleh
pasien.
Riwayat sosial dan kebiasaan:
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Nadi

: 143 x/menit

Pernafasan

: 45 x/menit

Suhu

: 36,3oC

Kepala
Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Ada

Wajah

: Simetris

Mata
Palpebra superior

: Dbn/dbn

Palpebra inferior

: Dbn/dbn

Konjungtiva

: Pucat (-/-), hiperemis (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata

: ortoforia/ortoforia

Pupil

: bulat anisokor 3mm/3mm

Telinga
Selaput pendengaran : tidak dinilai

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: Sianosis (-)

Lidah

: Tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-)

Faring

: Hiperemis (-)

Leher
Trakhea

: Terletak ditengah, deviasi (-)

KGB

: Pembesaran (-)

Kelenjar Tiroid

: Pembesaran (-)

Kelenjar Limfe

: Pembesaran (-)

Thoraks
Inspeksi

: Simetris (+/+)

Palpasi : Perkusi :
Lapangan Paru
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru Kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Suara Nafas Utama


Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara Nafas Tambahan


Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan ParuBawah

Paru Kanan
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Auskultasi :

Thorak Belakang
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

:5

Paru Kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Perkusi :
Lapangan Paru
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru Kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Suara Nafas Pokok


Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara Nafas Tambahan


Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Paru Kiri
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)
Rh (-), Wh (-)

Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi

: Simetris (+), distensi (-)

Palpasi

: Soepel (+), massa (-), nyeri tekan (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballottement (-/-)

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. Udema tidak ditemukan.
Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler

: Pembesaran (-)

Postaurikuler

: Pembesaran (-)

Submandibula

: Pembesaran (-)
6

Supraclavicula

: Pembesaran (-)

Axilla

: Pembesaran (-)

Inguinal

: Pembesaran (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Februari 2015)
Pemeriksaan
Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Gula Darah Sewaktu
(GDS)
Ureum
Kreatinin
B. Pemeriksaan Radiologi

Hasil

Nilai Normal

14,1 gr/dl
43 %
10.700 /mm3
4,3 x 106 /L
478.000 / mm3

15-24,6 gr/dl
53-63 %
5.000-21.000/mm3
4,4-5,8 jt/ L
150.000-450.000/mm3

1
0
49
41
9

0-6
0-2
0-1
50-70
20-40
2-8

152
4,8
110

135-145 mmol/L
3,5-4,5 mmol/L
90-110 mmol/L

79

<200 mg/dl

32
0,5

13-43 mg/dl
0,51-0,95 mg/dl

Tanggal 18 Februari 2015

Expertise:
Babygram:
Tampak dilatasi usus
Pre peritoneal fat line baik
Distribusi udara usus minimal di pelvis minor
Thoraks dan tulang-tulang normal
Kesan: dilatasi usus suspect meteorismus

Ekspertise:
Dimasukkan kontras melalui kateter ke dalam anus. Kontras tampak
mengisi rektum, kolon sigmoid, kolon desendens. Terlihat dilatasi kaliber
kolon di bagian proksimal rektum (proyeksi kolon sigmoid) berbentuk
corong (cone shape), dengan zona transisi rektosigmoid.
Mukosa kolon reguler
Kesan: gambaran Hirschprung disease dengan zona transisi rektosigmoid.

C. Pemeriksaan Patologi

Mikroskopik

: 1. Sediaan jaringan usus bagian proksimal tampak pada

lapisan mukosa dijumpai kelenjar bentuk tubuler dilapisi sel-sel goblet,


submukosa dijumpai ganglion dan jaringan ikat kolagen.
Tidak dijumpai tanda keganasan pada sediaan ini.
2. sediaan jaringan usus bagian distal tampak lapisan mukosa dijumpai
kelenjar bentuk tubuler, submukosa dijumpai ganglion yang minimal.
Tidak dijumpai tanda keganasan pada sediaan ini.
Kesimpulan

: 1. Suatu ganglionesis pada proksimal

2. Suatu ganglionesis yang minimal pada distal

V.

DIAGNOSIS
Hirschprung disease
VI. PENATALAKSANAAN :
Pre Operatif
-

IVFD N5
Diet asi ad libitum
Wash out per hari
Operasi trans anal endorectal pullthrough

Post Operatif
-

IVFD 5:1 300cc/24 jam


Cefotaxim 150mg/12 jam
Antrain 50mg/8 jam

VII. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam