FARMAKOTERAPI

HIPERLIPIDEMIA
Dr. Yudi Purnomo, M.Kes, Apt.

DISLIPIDEMIA

OVERVIEW

Anti Hiperlipidemik : obat yang

digunakan untuk mengatasi dislipidemia

Penurunan kadar lipid plasma merupakan

salah satu tindakan untuk menurunkan
risiko penyulit dari aterosklerosis

LIPID
(METABOLISME)

Absorpsi

kolesterol dari usus hanya terjadi

bila ada cukup asam empedu untuk
mengemulsinya.

Setiap

hari dapat diserap kira-kira 200-600

mg kolesterol.

Tubuh,

terutama hati membentuk 700

-1000 mg kolesterol sehari.

LIPID
(METABOLISME)
Dalam

keadaan normal, hati melepas

kolesterol ke dalam darah sesuai kebutuhan,
tetapi bila diet mengandung terlalu banyak
kolesterol maka kadar kolesterol darah akan
meningkat.

Lazimnya

kurang lebih 2/3 kolesterol tubuh

disintesa secara endogen, hanya 1/3 berasal
dari pangan.

METABOLISME
LIPID
Sejumlah

orang secara bawaan

cenderung membentuk banyak kolesterol
endogen, terlebas dari kebiasaan dietnya
merupakan pasien hiperkolesterolemia
familial

FAKTOR RESIKO
Tidak

dapat dimodifikasi
- Usia
- Genetik
-Gender
Dapat dimodifikasi
* Overweight
* Hiperglikemia
* Kurang aktifitas
* Intake makanan berlebih
* Alkohol

ETIOLOGI
Dislipidemia

primer
*Kelainan genetik : reseptor LDL, LL
*Kombinasi genetik & lingkungan

Dislipidemia

sekunder
- Diet, alkohol berlebihan
- Obat : steroid, thiazid, beta blocker
- Penyakit : DM, GGK

SCREENING & DIAGNOSA

Laki-laki

> 40 thn
Wanita post menaupause / usia > 50 th
Individu dg hipertensi
Individu perokok
Individu dg obesitas
Riwayat keluarga PJK

KLASIFIKASI
HIPERLIPIDEMIA
Pola
Lipop
rotei
n

Sinonim

Peningkatan
utama dlm
Lipoprotein

Deskripsi
Plasma
Lipid

Problem

Tipe I

Familial
hiperkilo
mikron

kilomikron

trigliserid

LPL

Tipe IIA

Familial
hiperkoles
teroll

LDL

Kolesterol

reseptor LDL

Tipe IIB

Combine
hiperlipid
emia

LDL, VLDL

Kolesterol,
trigliserid

Tipe III

Familial
disbetalip
oproteine
mi

IDL

Kolesterol,
trigliserid

APO E

Tipe IV

Endogen
hiperlipid
emia

VLDL

trigiserid

VLDL

Tipe V

Familial

VLDL,kilomikr

Kolesterol,

VLDL, LPL

Reseptor
APO B

LDL,

TARGET LIPID
Kolesterol Total
< 200
200 239
> 240

Yang diinginkan
Batas tinggi
Tinggi

LDL
< 100
100 - 129
130 159
160 189
> 190

Optimal
Mendekati optimal
Batas Tinggi
Tinggi
Sangat tinggi

HDL
< 40
> 60

Rendah
Tinggi

Trigliserida
< 150
150 199
200 499
> 500

Normal
Batas Tinggi
Tinggi
Sangat tinggi

TERAPI DISLIPIDEMIA
Tujuan

: menurunkan morbiditas &

mortalitas akibat CHD

Tx

hiperlipidemia :
* Non Farmakologi
* Farmakologi : - Lipoprotein jaringan
- Katabolisme lipoprot
- Bersihan kolesterol

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Pengaturan

diet
- Diet rendah kolesterol (< 300 mg/ hari)
- Diet rendah lemak jenuh

Faktor

risiko

- DM
- Merokok
- Alkohol
- Atasi hipertensi

TERAPI FARMAKOLOGI
Fibrate
Sequesteran
Nicotinic

acid

Statin
Ezetemibe

Strategy for Controlling Hyperlipidemia

STATINS
Biosynthesis

Diet

HMG CoA reductase

Ezetimibe
Serum Cholesterol

LDL-R
Cellular Cholesterol

Conversion to
hormones within
cells or storage
as granules

Bile Acids
Re-absorption
Intestine

Feces

BILE ACID
SEQUESTRANTS

Lipoprotein
catabolism
FIBRATES

FIBRATES
Generasi pertama dikenalkan thn 1982
Generasi kedua sangat berguna u/ anti
hiperlipidemia khususnya kadar TG
katabolisme lipoprotein & penggunaan
TG oleh tubuh
Aktifasi lipoprotein lipase
Aktifasi PPAR alfa
Digunakan hiperlipidemia tipe III, IV, V

FIBRAT
Mekanisme

kerja :
- Berikatan dg PPAR : aktifitas & sintesa
lipoprotein lipase
- Meningkatkan katabolisme VLDL, IDL,
kilomikron

Efek :
- lipolisis
- asupan asam lemak hati & produksi TG hati
- up take LDL oleh reseptor LDL
- transport kolesterol balik sehingga HDL

FIBRATE

Fibrat menstimulasi -oxidation fatty acids di

mitochondria FFA & Triasilgliserol

Fibrat TGs levels > C levels melalui

produksi VLDL & eliminasi TG dari darah

Fibrat efektif HDL kolesterol tapi tidak

efektif LDL kolesterol

FIBRAT
Hasil

:
- LDL : 5-20 %
- HDL : 10-35 %
- TG : sd 50 %

Indikasi

: Hipertrigliserida tipe
- Hiperlipidemia tipe III
- Hiperlipidemia tipe IV
- Hiperlipidemia tipe V

FIBRAT (GEMFIBROZIL)
Mekanisme

kerja : sama dengan klofibrat

tetapi gemfibrozil dapat menghambat sintesa
VLDL
Penggunaan tx : ~ klofibrat
ESO : ggn GIT & rash
IO : ~ klofibrat
Dosis
-Fenofibrat : 3 dd 100 mg / 1 dd 300 mgd.c
-Bezafibrat : 2-3 dd 200 mg
-Simfibrat : 3 dd 250 500 mg d.c
-Gemfibrozil : 2 dd 300-600 mg

FIBRAT (GEMFIBROZIL)
ESO

:
- Gangguan GIT
- Myopathy
- Rabdomyolisis
- Keganasan
- Pembentukan batu empedu
IO :
- Antikoagulan Kumarin : konsentrasi
plasma
- Sulfonil urea : konsentrasi plasma

SEQUESTRAN
Anion

exchage resins
Tidak larut air & inert thd enzim GIT
Tidak diabsorpsi GIT
Membentuk komplex tak larut dg as /grm
empedu mcegah reabsorpsi instestinal
Menurunkan kadar LDL
Berguna untuk hiperlipidemia tipe IIA &
IIB

MEKANISME KERJA
SEQUESTRAN
Mencegah

Konversi

reabsorpsi asam empedu o/

hepar

kolesterol ke asam empedu di hati

Kadar

Up

kolesterol hati

regulasi reseptor LDL hati

Kadar

LDL plasma

MEKANISME KERJA
SEQUESTRAN ASAM EMPEDU

PENGGUNAAN
SEQUESTRAN ASAM EMPEDU
Tidak

efektif utk hiperkolesterolemia familial

homozigot (tipe II A) karena tidak ada reseptor
LDL
Indikasi :
- Hiperkolesterolemia heterozigot
- Mengurangi pruritus pada kolestasis
Efek (NCEP 2001) :
- LDL : 15-30 %
- HDL : 3-5 %
- TG : - /
Sediaan : - Kolestiramin (questran) : 4-16 g/ hari
- Kolestipol : 5 g/sachet

EFEK SAMPING
SEQUESTRAN ASAM EMPEDU
Gangguan

saluran cerna
Gangguan absorpsi obat & vitamin yang
larut lemak (vit ADEK, digitalis, thiazid,
fenobarbital, warfarin, Fe, tetrasiklin)

NICOTINIC ACID

Digunakan dalam dosis besar 0,5-6 g sehari

trigliserida & kolesterol total

sekresi empedu kolesterol tapi bukan

asam empedu

Berguna pada hiperlipidemia tipe IIA, IIB,

III, IV & V

MEKANISME AKSI
NIASIN (AS. NIKOTINAT)
Menghambat

Menurunkan

lipolisis pada jaringan adiposa

transport asam lemak ke hepar

Menurunkan

Menurunkan

sintesa VLDL

sintesa LDL

PENGGUNAAN NIASIN
Terapi

: hiperlipoproteinemia tipe IIB, III, IV, V

Efek (NCEP 2001) :
- LDL 5-25 %
- HDL 15-35 %
- TG 20-50 %
ESO : flushing, pruritus, ggn GIT,
hiperurisemia batasi penggunaan niasin !
Sediaan : po
- cristalin nicotinic acid
- sustained release nicotinic acid (ESO <,
d:1-2 g o.d)

EFEK SAMPING NIASIN

Gatal,

ruam kulit, flushing

Mual, muntah, diare, tukak lambung
Ggn fungsi hati
Hiperurisemia, hiperglikemia
Hipotensi
Aritmia
Fibrilasi atrium

EZETIMIBE
Diijinkan

beredar tahun 2002

Menurunkan LDL, TC, TG & meningkatkan
HDL
Mencegah absorpsi kolesterol dari diet
Berguna utk terapi hiperlipidemia tipe
IIA, IIB, III, IV dan V

STATIN
kolesterol total,LDL, VLDL & TG
sedangkan HDL dinaikkan sedikit
Di samping blokade sintesa kolesterol,
statin juga jumlah reseptor LDL
Mekanisme kerjanya menghamba enzim
HMG CoA reduktase menjadi asam
mevalonat kolesterol
Tx hiperlipidemia familial & primer

ANTI HIPERLIPIDEMIK/
DERIVAT STATIN
Mekanisme

kerja : menghambat sintesa

endogen kolesterol di hepar melalui
penghambatan enzim HmgCo A reduktase.
Clinical trial : paling efektif & ditoleransi dg baik
Memiliki efek antioksidan & stabilisasi plak
ateroma
Indikasi :
- Hiperkolesterolemia heterozigot
- Hiperlipidemia tipe III, IV, V
- Infark miokard (tanpa memandang kadar
lipid)

ANTI HIPERLIPIDEMIK/
4. DERIVAT STATIN

4. DERIVAT STATIN (MECH OF

ACTION)

Penghapusan kolesterol intraseluler

Sel meningkatkan RESEPTOR LDL

Penurunan kolesterol plasma dan

peningkatan katabolisme LDL

ANTI HIPERLIPIDEMIK/
4. DERIVAT STATIN
Tak

efektif pada hiperkolesterolemia

homozigot (tipe IIA) o.k tak memiliki
reseptor LDL.
Dosis
Bioavaibilitas
Dosage (mg)
Protein
Metabolites
Binding

Atorvastatin

~14%

10 80

>98%

Active

Cerivastatin

~60%

0.2 0.3

>99%

Active

Fluvastatin

~24%

10 80

98%

Active

Lovastatin

~5%

10 80

>95%

Pravastatin

~17%

10 40

~50%

Simvastatin

~5%

10 - 80

~95%

Cerivastatin (Lipobay) telah ditarik dr peredaran (2001) krn kombinasinya dgn gemfibrozil
meningkatkan resiko rhabdomyolysis

ANTI HIPERLIPIDEMIK/
Farmakokinetika :
4. DERIVAT STATIN

- Absorpsi p.o bervariasi 40-70 %

- T1/2 : 1-3 jam kecuali atrovastatin &
rovuvastatin
> 14 jam.
- Fluvastatin diabsorpsi sempurna di GIT
- Mengalami first pass effect metabolisme di hepar
- Ekskresi bersama empedu keluar via feses &
sebagian melalui ginjal.

ESO, IO & KONTRA INDIKASI

DERIVAT STATIN
ESO

KI

:
Gangguan GIT
serum transaminase
Mialgia
libido
Rhabdomiolisis

: Kehamilan & ggn fungsi hepar berat

IO : Meningkatkan resiko rhabdomiolisis bila
berinteraksi dengan : niasin, fibrat, siklosporin

MANAGEMEN HIPERLIPIDEMIA
PROFIL LIPID

MONOTERAPI

TX KOMBINASI

LDL , HDL (N), TG

(N)

Resin or Statin or
Niacin or Ezetimibe

Resin + Niacin/Statin
Statin + Niacin
Statin + Ezetimibe

LDL , TG

Statin

Statin + Niacin

TG

Niacin
Fibrate

Niacin + Fibrate

LDL , HDL

Niacin
Statin

Statin + Niacin

POTENSI ANTILIPEMIKA
Generik

LDL

HDL

TG

ESO

Statin

20-65 %

5-15 %

7-30 % GIT disorder,

myalgia, AST-ALT

Fibrate

5-20 %

10-20 %

20-50 % GIT disorder, rash &

abdominal pain

Resin

15-30 %

3-5 %

Ezetimibe

17 %

1-3 %

6 %

Nicotinic
acid

5-25 %

15-35 %

20-50 %

Konstipasi, nausea &

bloathing

SUMMARY
Kelas Obat

Potensi

ESO

Niasin (as nikotinat)

LDL, TG, HDL

As urat, ulkus
peptik, rash, mual

Resin (kolestiramin)

LDL (mengikat as
empedu di usus)

Absorpsi as folat dan

vitamin ADEK

Statin

LDL (menghambat
sintesa kolesterol)

Monitor fgs hepar &

nyeri otot

Fibrat

TG, HDL dg
Ggn GIT, kombinasi dg
aktifasi lipase, VLDL statin rhabdomyolisis
& LDL

TG

IK

VLDL

LDL

HDL

Damar-damar
Kolestiramin
Kolestipol

--

--

Asam Nikotinat
Acipimox

--

--

Fibrat
Klofibrat
Bezafibrat
Simfibrat

--

--

Gemfibrozil

--

--

++

Statin
Lovastatin
Pravastatin
Simvastatin
Atorvastatin
Fluvastatin

+
+
+

------

+
+
+
+
+

TG = trigliserida,
+
= peningkatan,

= penurunan,

KT = kolesterol total
++ = peningkatan kuat
- - = penurunan,

Mek Kerja
Mengikat asam empedu :
pencegahan reabsorpsinya.
Sintesa VLDL / TG >
Menaikkan ekskresi KT via hati

Ekskresi TG >
Perombakan VLDL >
Sintesa KT >
Lipoproteinlipase n>
sintesa VLDL <
Menghambat sintesa kolesterol
Sintesa reseptor LDL >

0
= netral
- - - = p. Kuat sekali

Bagan Efek Antilipemika

DISLIPIDEMIA POPULASI
KHUSUS
Dislipidemia

pada DMT-2
Dislipidemia pada lansia
Dislipidemia pada wanita
Dislipidemia pada anak

DISLIPIDEMIA PADA DM
Dislipidemia

pada DMT-1 dapat dikoreksi

dg kontrol glikemik sedangkan DMT-2
dislipidemia tak dapat terkoreksi hanya
denhan kontrol glikemik
Resistensi insulin pada DMT-2 apo
B, VLDL, LPL
Terapi obat dg statin, fibrat

DISLIPIDEMIA PADA LANSIA

Terkait

resiko CHD pada lansia dengan

hiperlipidemia
Tx gizi medik adalah tx pilihan utk
mencegah CHD
Tx obat diberikan pada lansia dg resiko
tinggi

DISLIPIDEMIA PADA WANITA

Onset

CHD e.c dislipidemia pada wanita

lebih lambat dibanding pria
Wanita memiliki hormon estrogen >> pria
sbg CV protektor
Post menopause resiko antara pria &
wanita sama thd CHD

DISLIPIDEMIA PADA ANAK

Penyebab

utama dislipidemia pada anak

adalah kelainan genetik, obesitas & diet
Pemeriksaan kadar lipid dilakukan jika
ada riwayat hiperlipidemia di keluarga
Obat pilihan : resin