IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn D
Usia
: 31 Tahun
II.
Pekerjaan
: Pegawai Negeri
Status
: belum menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Alamat
: Jakarta Timur
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan pada tanggal 06 April 2016 pukul 13.15 WIB di poliklinik
Psikiatri RS Persahabatan
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena mengeluh susah
tidur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 06 April 2016 pukul 13.15 WIB di poliklinik psikiatri
RSUP Persahabatan. Pasien datang sendirian dengan mengendarai angkutan
umum. Pasien datang karena pasien merasa susah untuk tidur.
Pasien saat ini mengeluh susah untuk tidur. Pasien mengaku sulit untuk memulai
tidur. Pasien rata-rata memulai tidur pukul 23.00 dan pasien masih dapat
dibangunkan ketika dia dibangunkan seseorang. Riwayat terbangun saat malam
disangkal oleh pasien. pasien dapat bangun pagi dan saat pasien bangun pasien
merasa tidak segar. Pasien memiliki riwayat gangguan tidur ini kurang lebih 11
tahun yang lalu saat pasien masih kuliah.
Pasien mengatakan sering merasa sedih dan terkadang sampai menangis tanpa
adanya pencetus yang menyebabkan pasien sedih. Pasien mengatakan pasien
sempat mengurung diri apabila pasien merasa sangat sedih. Pasien mengatakan
kesedihannya dapat berlangsung hingga lebih dari 2 minggu. Selain itu ketika
pasien merasa sedih pasien bisa membolos kerja karena pasien mengaku malas
untuk beraktivitas dan merasa tidak bersemangat untuk pergi ke kantor.
Selain merasa sedih, pasien juga pernah merasa bahagia berlebihan. Pasien
mengatakan ketika pasien merasa sangat senang, pasien tidak tidur sampai pagi
karena pasien merasa tidak butuh tidur dan bersemangat. Pasien mengatakan
ketika senang, pasien suka pergi berbelanja. Pasien banyak membeli barangbarang dengan kartu debit/kredit dan pasien suka tidak bisa menahan dirinya agar
tidak berbelanja berlebihan. pasien sadar ternyata pasien tidak membutuhkan
barang tersebut sehingga uang pasien di bank cepat habis.
Pasien mengaku jarak antara kesedihan dan rasa gembiranya kini menjadi lebih
sering, pasien mengatakan ketika pasien merasa sedih dan bahagia pasien tidak
tahu pencetusnya. Pasien sempat mengaku merasa sedih karena pasien belum
menikah dan keluarga sangat menuntut agar pasien segera menikah dan
berkeluarga. Pasien terdapat keinginan ingin menikah.
Pasien memiliki hobi travelling ke berbagai daerah. Pasien mengaku ketika
senang berlebihan pasien suka mengambil cuti pekerjaan untuk pergi travelling.
Dan pasien suka ketika ada libur panjang pasien selalu pergi untuk travelling.
Pasien mengaku pernah berobat ke psikiatri pada bulan februari. Saat itu pasien
sudah diberi obat untuk mengobati gangguan mood dan keluhan susah tidurnya.
Namun pasien tidak meminum obatnya sama sekali karena pasien melihat di
internet tentang obat yang dibeli pasien dan pasien takut dengan efek samping
yang ditimbulkan apabila pasien mengkonsumsi obat tersebut.
Pasien memiliki riwayat penyakit tonsilitis. Pasien mengaku rutin untuk berobat
penyakit tonsilitisnya dan rajin minum obat yang diberikan oleh dokter. Namun
pasien suka mengkonsumsi minuman dingin sehingga penyakit amandel pasien
suka kambuh.
Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara. tinggal sendirian di tempat kost di
daerah rawamangun. orang tua pasien tinggal di Medan sementara kakak-kakanya
tinggal di Sumatra Barat dan di Tangerang Selatan. Pasien suka menceritakan
tentang penyakitnya kepada kakak-kakaknya. pasien seorang pegawai negeri sipil
di Kemenkes. Pasien bekerja dari pukul 07.30 pagi hingga pukul 15.30 sore.
Tuntutan pekerjaan belebihan disangkal oleh pasien. pasien merasa nyaman di
lingkungan kerja pasien dan mampu bersosialisasi dengan kerabat kerja pasien.
Pasien belum menikah dan memiliki keinginan untuk menikah. Pasien masih bisa
bersosialisasi dengan baik dengan tetangga di sekitar rumah dan teman-temannya.
Hubungan pasien dengan keluarga baik. pasien sering menghubungi keluarga dan
saudaranya. Perekonomian pasien ditanggung oleh pasien sendiri menggunakan
uang penghasilan pekerjaanya .
Pasien tidak merasa melihat bayangan-bayangan aneh atau mendengar suara-suara
aneh. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit pada
otak. Pasien tidak mempunyai riwayat minum alkohol. Pasien menyangkal
mengkonsumsi NAPZA, atau merokok.
Pasien datang dengan penampilan yang sesuai usianya. Sejak awal sampai akhir
dilakukan tanya jawab, pasien dapat menjawab dengan cepat dan lancar setiap
pertanyaan yang diberikan. Pasien kooperatif, tidak ada gerak-gerik seperti orang
cemas, tidak ada gerak-gerik involunter selama wawancara.
Menurut ibunya pasien dilahirkan normal di bidan , tidak ada kelainan saat
kehamilan maupun proses persalinan. Tumbuh kembang pasien baik, pendidikan
pasien baik, pasien sekolah di TK, SD, SMP, SMA, dan S1 tanpa catatan buruk
dan tidak pernah tidak naik kelas. Pasien mengatakan mempunyai banyak teman
di sekolah namun saat ini pasien jarang berkomunikasi dengan teman-teman
sekolah dan kuliahnya. Pasien beragama islam dan rajin sholat 5 waktu dan
mengaji setiap hari.
Saat dilakukan uji daya ingat pendek pasien mampu menjawab dengan baik,
pasien masih ingat bahwa pasien datang dengan angkutan umum, uji daya ingat
jangka panjang pasien mampu mengingat jenjang pendidikan dan nama sekolah
pasien, hal ini menandakan daya ingat jangka panjang pasien baik. uji daya ingat
segera pasien diwajibkan mengulang lima nama kota yang disebutkan oleh dokter
seperti jakarta, cirebon, semarang, jogja dan surabaya dan pasien berhasil
mengulang kata-kata tersebut sekali.
Pasien memahami tempat, waktu, orang dan situasi saat diberikan pertanyaan
mengenai hal tersebut, pasien juga mengetahui bahwa pasien sedang
diwawancarai oleh dokter muda di poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan di pagi
hari, hal ini menunjukkan tidak ada gangguan orientasi pada pasien baik orientasi
tempat, waktu, orang, maupun situasi.
Pasien dapat menjawab ketika diberi pertanyaan matematika sederhana yaitu 100
dikurangi 7 sebanyak 5 kali. Pasien menjawab dengan tepat yaitu 93 dan ketika
dilanjutkan dengan pertanyaan 93 dikurangi 7 pasien juga dapat menjawab dengan
tepat yaitu 86, dan seterusnya. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi kognitif pasien
baik.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal sendirian di rumah kost di daerah rawamangun
di daerah Jakarta Timur. pasien mampu menjalin hubungan yang baik
dengan saudara dan keluarga, keluarga pasien suportif terhadap
penyakit yang diderita pasien Pasien melakukan aktivitas di
Kemenkes. Perekonomian pasien ditanggung dari uang penghasilan
pasien.
G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya
Pasien menyebutkan 3 keinginan pasien yang diinginkan yaitu pasien
ingin masuk membahagiakan orang tua, pasien ingin melanjutkan
sekolah, dan pasien ingin hidupnya bermanfaat bagi orang lain. .
III.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 31 tahun, penampilan sesuai
dengan usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapi,
bersih, sopan, serta tidak memakai aksesoris yang aneh.
a. Kesadaran umum : compos mentis
b. Kontak psikis : pasien mampu berkomunikasi dengan
baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter, serta dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Pembicaraan
Pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh
dokter dan pasien dapat mengungkapkan isi hati pasien. isi
pembicaraan dapat dimengerti, bicara baik, spontan, artikulasi
dan volume jelas.
C. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga
S1
baik,
mengetahui
waktu
saat
Persahabatan
Orientasi orang
melakukan konsultasi .
4. Daya ingat
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mampu mengartikan peribahasa tong kosong
nyaring bunyinya dan istilah kiasan panjang tangan dan
tangan panjang.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri di kostnya
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori ; tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
E. Proses pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, mampu menceritakan dirinya
dengan spontan
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan
2. Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tidak ada gangguan pengendalian impuls dan mampu
mengendalikan perasaanya.
G. Daya Nilai
Nilai sosial : hubungan pasien dengan tetangga sekitar kost
baik.
Uji daya nilai pasien baik saat ditanya apa yang dilakukan
ketika melihat anak di sungai yang deras dan pasien menjawab
10
Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis
Keadaan umum
Tanda vital
Sistem kardiovaskular
Sistem pulmonal
Sistem endokrin
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Gangguan khusus
b. Status neurologis
Saraf Kranial
Saraf Motorik
Sensibilitas
Susunan Saraf Vegetatif
Fungsi Luhur
Gangguan Khusus
11
4. Pasien
mengingat
riwayat
sekolah
pasien
dengan
pendidikan
12
Diagnosis Aksis 1
Pada pasien ini tidak terdapat kelainan pada otak atau penyakit
sistemik lain yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat
dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi baik
gangguan psikosis.
Pada pasien ini terdapat perubahan suasana perasaan (mood)
atau afek. Perubahan suasana ini mengarah pada depresi dan
kadang kearah elasi maka pasien menderita gangguan Afektif
(mood). Pasien terdapat beberapa episodik hipomania dan satu
episodik afektif lain seperti manik dan depresi pada masa lalu.
Maka dari itu pasien menderita Gangguan Afektif Bipolar,
Episode Kini Hipomanik.
II.
Diagnosis Aksis 2
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasien mau berinteraksi dan bersosialisasi
dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya tidak
menderita gangguan kepribadian.
13
Diagnosis Aksis 3
Pada anamnesa didapatkan pasien memiliki penyakit tonsilitis,
pasien rutin berobat untuk penyakit tonsilitisnya. Maka diagnosis
pasien pada axis III adalah tonsilitis.
IV.
Diagnosis Aksis 4
Pasien mengatakan pasien masih bisa bersosialisasi dengan
keluarga dan lingkungan tetangga sekitar. Untuk masalah
perekonomian pasien menggunakan uang gaji pasien. pasien
belum menikah dan keluarga pasien menuntut agar pasien
segera menikah. Maka diagnosis pasien pada axis IV adalah
V.
VII.
VIII.
EVALUASI MULTIAXIAL
Aksis I
:Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Hipomanik
Aksis II
: Tidak Ada Diagnosis
Aksis III
: Tonsilitis
Aksis IV
: masalah dengan keluarga (belum menikah)
Aksis V
: GAF Scale 70-61
DAFTAR PROBLEM
o Organobiologik: tonsilitis
o Psikologis
hipomanik.
o Sosioekonomi: tidak ada masalah sosioekonomi pada pasien ini.
14
IX.
PROGNOSIS
Prognosis Ke Arah Baik
o Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
o Pasien mampu bersosialisasi dengan tetangga sekitar.
o Pasien suka menceritakan keluhannya kepada temantemannya dan keluarga.
o Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang
X.
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
TERAPI
Psikofarmaka
Seroquel XR 1 x 300 mg
Depakote ER 1 x 500 mg
Psikoterapi
Edukasi mengenai penyakit dan kondisi pasien
Edukasi pentingnya mengkonsumsi obat dan kontrol secara teratur
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa kepada Tuhan Yang
Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan menghadapi masalah.
DAFTAR PUSTAKA
15
16